prima întâlnire de consens privind menopauza în regiunea Asiei de Est
osteoporoza: context, patogeneză, măsurarea densității osoase,
prevenire și tratament
Kobchitt Limpaphayom
Departamentul de Obstetrică și Ginecologie, Universitatea Chulalongkorn, Bangkok, Thailanda
context
definiția adoptată la conferințele de dezvoltare a consensului din 1990 și 1993 afirmă că osteoporoza este o boală scheletică sistemică caracterizată prin masă osoasă scăzută și deteriorarea microarhitecturală a oaselor și țesut osos, cu o creștere consecventă a fragilității osoase și a susceptibilității la fractură . Această definiție include nu numai osteoporoza stabilită în care au apărut fracturi, ci și osteoporoza preclinică cu risc potențial de fractură.
există două categorii de osteoporoză: osteoporoza primară și osteoporoza secundară. Osteoporoza primară poate fi împărțită în trei tipuri. Tipul 1 sau osteoporoza postmenopauză, caracterizată prin pierderea disproporționată a osului trabecular, este asociată cu fracturi în locuri bogate în os spongios, cum ar fi corpul vertebral și raza distală. Tipul 2 sau osteoporoza asociată vârstei care afectează toate locurile scheletice cu OS cortical și spongios, cum ar fi femurul proximal, este rezultatul scăderii senile a masei osoase. Tipul 3 este osteoporoza idiopatică care afectează femeile aflate în premenopauză, precum și bărbații de vârstă mijlocie și tineri. Osteoporoza secundară poate fi cauzată de un agent identificabil, cum ar fi glucocorticoizii, sau de o boală precum hipertiroidismul sau mielomul. Deși există multe cauze ale osteoporozei, cea mai frecventă cauză este deficitul de estrogen la femeile aflate în postmenopauză .
fractura osteoporotică, care este consecința majoră a acestei afecțiuni, poate apărea în orice loc scheletic. Cu toate acestea, locurile primare sunt coloana vertebrală, șoldul (femurul proximal) și antebrațul distal .
osteoporoza și consecințele sale pot fi considerate o sursă majoră de mortalitate, morbiditate și cheltuieli medicale la nivel mondial . S-a estimat că 75 de milioane de oameni din Europa, Japonia și SUA combinate sunt afectate de osteoporoză. În plus, o creștere semnificativă a incidenței fracturilor osteoporotice ajustate în funcție de vârstă în ultimii 40-50 de ani a fost raportată în multe țări. La nivel mondial, osteoporoza va deveni o problemă de Sănătate Publică din ce în ce mai mare în viitor, deoarece populația mondială îmbătrânește . Riggs și Melton în 1986 au raportat că aproximativ 1,3 milioane de fracturi costă sistemul de sănătate din SUA mai mult de 10 miliarde de dolari anual și acestea apar ca urmare a osteoporozei.
patogeneză
doi factori care afectează probabilitatea apariției osteoporozei mai târziu în viață sunt masa osoasă maximă și rata pierderii osoase la bătrânețe . Osul se formează în primii ani de viață, iar cantitatea maximă de os din schelet va fi atinsă în primii ani adulți, până la vârsta de 18-20 de ani. Genetica este factorul major care determină masa osoasă maximă . Cu toate acestea, factorii dietetici, hormonali și mecanici contribuie, de asemenea, la creșterea masei osoase . Tulburările acestor factori pot duce la o masă osoasă maximă care este mai mică decât optimă. Riscurile inerente acestei situații sunt de mare importanță, deoarece substanța osoasă obținută în primii ani este consumată pe măsură ce individul avansează la bătrânețe. La aproximativ 50 de ani, pierderea osoasă apare la o rată de 0,5-1% anual la majoritatea locurilor osoase la ambele sexe . La femeile aflate în postmenopauză, pierderea osoasă are loc într-un ritm mai rapid. Rata poate fi de până la 3-5% anual în osul spongios (trabecular) și 1-3% în osul cortical în primii ani după menopauză . Deși modelele individuale de pierdere osoasă pot varia, modelul obișnuit este exponențial. Rata accelerează în 5-10 ani după menopauză și scade după aceea. O pierdere totală aproximativă de 15% din masa osoasă maximă apare în primii câțiva ani postmenopauză, iar pierderea pe viață poate ajunge la 30-40% .
o perturbare a remodelării osoase este mecanismul de bază al pierderii osoase . Remodelarea este un proces care cuplează resorbția osoasă cu formarea osoasă, iar pierderea osoasă apare atunci când există o îndepărtare celulară crescută a osului și o înlocuire relativ scăzută. În a treia sau a patra decadă a vieții unei femei, masa osoasă începe să scadă în șold din cauza unui dezechilibru între volumul de minerale și matrice îndepărtat și cel încorporat în timpul procesului de remodelare.
după menopauză, pierderea osoasă apare predominant în osul spongios, care se găsește în corpurile vertebrale și metafizele oaselor lungi, reprezentând astfel fractura de compresie a vertebrei și fractura lui Colles în primii ani de menopauză. Pierderea osului cortical are loc într-un ritm mai lent, deoarece există mai puține locuri de remodelare în osul cortical. Această scădere senilă a masei osoase apare la ambele sexe, deși pierderea osoasă începe la o vârstă mai târzie în rândul bărbaților. Fracturile care implică locul osului cortical în primul rând apar la o vârstă mai târzie. Fractura de șold este un exemplu al acestui tip de fractură osteoporotică.
există o relație puternică între pierderea osoasă și pierderea producției ovariene de hormoni steroizi . Pe măsură ce producția de estradiol scade la femeile aflate în postmenopauză, începe pierderea țesutului osos. Mecanismul care stă la baza acestei relații nu este complet înțeles. Mai multe studii au sugerat că există receptori estrogeni în celulele de origine osteoblastică și că estrogenul acționează direct asupra celulelor osoase . Cu toate acestea, din studiile recente reiese că efectele estrogenului trebuie obținute indirect . Deși factorul patogenetic dominant pentru osteoporoză la femei este deficitul de estrogen, mulți alți factori joacă un rol, cum ar fi nutriția, activitatea fizică și bolile cronice . Anumiți factori nutriționali și de stil de viață, cum ar fi aportul inadecvat de calciu, pot contribui la scăderea masei osoase independent de nivelul de estrogen, iar acest lucru poate crește și mai mult riscul unei femei de a dezvolta osteoporoză postmenopauză .
deși relația dintre masa osoasă și fractura osteoporotică este stabilită, nu este inevitabil ca fiecare pacient osteoporotic să susțină fracturi. Apariția fracturilor depinde nu numai de fragilitatea osoasă, ci și de gradul de traumă experimentat . De obicei, fracturile osteoporotice sunt asociate cu o cădere pe podea, la care persoanele în vârstă au o tendință crescută . Există o serie de cauze ale tendinței crescute de cădere la bătrânețe, cum ar fi acuitatea vizuală redusă, disfuncția vestibulară, demența, tulburările musculo-scheletice și utilizarea medicamentelor . Cu toate acestea, hipotensiunea posturală severă este adesea o caracteristică dominantă .
măsurarea densității masei osoase
măsurarea densității masei osoase (DMO) este indicată ori de câte ori o decizie clinică de intervenție cu un agent va fi direct influențată de rezultatul testelor. Când se suspectează osteoporoza, măsurarea DMO este cel mai bun instrument de diagnostic, deoarece ajută medicul să determine riscul de fractură și să identifice pacienții care sunt candidați la intervenție, Kanis și colab. raportat că pentru fiecare scădere a masei osoase de 1 deviație standard (SD), riscul relativ de fractură crește de 1,5 până la 3 ori.
fragilitatea osoasă este strâns corelată cu mineralul osos redus, care poate fi măsurat printr-o serie de tehnici diferite . Până de curând, singura modalitate de a estima cantitatea de masă osoasă a fost de a lua raze X regulate ale scheletului . Radiografia convențională este foarte insensibilă și pierderea osoasă nu este recunoscută până când nu s-a pierdut aproximativ 25-30% din densitatea osoasă , moment în care osteoporoza s-a dezvoltat și pacientul a suferit adesea o serie de fracturi, iar intervenția terapeutică poate fi prea târziu. Rolul principal al radiografiei convenționale astăzi este pentru diagnosticarea fracturilor secundare osteoporozei.
în ultimele două decenii a fost dezvoltată o tehnologie mai avansată pentru determinarea masei osoase și sunt disponibile mai multe tehnici. Cu aceste tehnici de densitometrie osoasă, clinicianul poate detecta masa osoasă scăzută înainte de fractură. Acest lucru va beneficia în tratamentul precoce al osteoporozei și prevenirea fracturilor osteoporotice.
măsurătorile DMO trebuie efectuate în următoarele situații:
— la femeile cu raze X care sugerează prezența osteoporozei;
— la femeile care încep sau primesc terapie cu glucocorticoizi pe termen lung, cu condiția ca intervenția să fie o opțiune;
-pentru femeile în perimenopauză sau postmenopauză cu hiperparatiroidism primar asimptomatic la care dovada pierderii scheletului ar duce la paratiroidectomie;
— la femeile care urmează tratament pentru osteoporoză, ca instrument de monitorizare a răspunsului terapeutic.
unele femei care au avut mai multe fracturi cu traumatism scăzut și un diagnostic radiografic de osteoporoză pot fi diagnosticate fără măsurarea DMO; cu toate acestea, singura modalitate eficientă de a monitoriza terapia în mod obiectiv este prin comparație cu o măsurare DMO de bază. Măsurarea DMO nu este indicată la femeile cărora li se administrează tratament cu estrogen pentru indicații non-scheletice și care nu prezintă fracturi de fragilitate.
tabelul I prezintă tehnicile disponibile pentru estimarea masei osoase. Toate se bazează pe modificarea unui semnal extern de către țesutul dur, care absoarbe mai multă energie decât țesutul moale.
tabelul I: tehnici de estimare a masei osoase.
absorbtiometria cu un singur foton
tehnica absorbtiometriei cu un singur foton (SPA) implică trecerea unui fascicul colimat de fotoni cu energie redusă dintr-o sursă de 125I printr-un membru și măsurarea radiației transmise folosind un detector de scintilație cu iodură de sodiu. Absorbția diferențială a fotonilor între os și un strat uniform de țesut moale în jurul acestuia permite calcularea mineralelor osoase în calea fasciculului, exprimată în grame per centime-tre pătrat atunci când este normalizată pentru diametrul osului. În practica clinică, se măsoară zonele scheletului apendicular, cum ar fi raza sau calcaneul. Această metodă nu poate face diferența între osul cortical și trabecular, iar interferența din țesutul înconjurător limitează utilizarea acestuia la măsurarea siturilor periferice, cum ar fi raza distală sau mijlocie.
SPA este precis și foarte precis. Eroarea de precizie (măsura în care măsurătorile repetate diferă; numită și fiabilitate sau reproductibilitate) este scăzută la raza medie, făcând această tehnică deosebit de utilă pentru măsurătorile seriale la același individ. Cu toate acestea, modificările pe termen scurt ale conținutului de minerale osoase la acest sit diafizic sunt de obicei de mică magnitudine. Schimbarea este mai rapidă în osul spongios al metafizei, dar precizia este oarecum mai mică din cauza repoziționării inexacte a membrelor la scanările ulterioare. Eroarea de precizie (măsura în care măsurarea diferă de starea reală; numită și validitate) este de aproximativ 5% și rezultă din factorii tehnici din sistem și din variațiile țesuturilor moi, în special a grăsimilor din interiorul și din jurul osului. Conținutul de minerale osoase în radius sau os calcis este corelat cu minerale osoase la nivelul coloanei vertebrale și șoldului, dar nu reflectă cu exactitate masa osoasă la celelalte locuri la pacienți individuali. Cu toate acestea, după cum sa menționat mai sus, măsurătorile SPA permit stratificarea pacienților pe baza riscului general de fractură.
SPA a fost folosit pentru mai mult de 20 de ani. Tehnica durează doar aproximativ 15 minute, iar costul este scăzut. Cu toate acestea, principalul său dezavantaj este incapacitatea de a evalua mineralul osos al șoldului sau coloanei vertebrale.
absorbție fotonică duală
absorbție fotonică duală (DPA) este o extensie directă a SPA, dar folosește 153gd ca sursă și măsoară densitatea osoasă prin determinarea absorbției a două fascicule de fotoni la două energii diferite. Prin urmare, este capabil să măsoare densitatea osoasă (ca masă pe zonă) în femurul proximal și coloana lombară, precum și în corpul total. Cu toate acestea, nu poate face diferența între osul cortical și trabecular la fiecare loc. În coloana lombară, zona de scanare acoperă în general L2-L4 și include os în corpurile vertebrale și elementele posterioare, dar nu procesele transversale. Rezultatele sunt de obicei exprimate în grame pe unitatea de suprafață scanată. Pentru femurul proximal, densitatea minerală osoasă este estimată la trei regiuni anatomice: gâtul femural, triunghiul Ward (o zonă din femurul proximal care conține o cantitate mare de os trabecular) și regiunea trohanterică. Precizia pentru această tehnică atât pentru măsurătorile coloanei vertebrale, cât și pentru șold este de ordinul a 2-4%.
timpul de scanare este semnificativ mai lung decât pentru SPA; pentru măsurătorile șoldului și coloanei vertebrale durează aproximativ 20 de minute pentru fiecare loc.
absorbtiometria cu raze X cu energie duală
absorbtiometria cu raze X cu energie duală (DEXA) este similară cu DPA, dar sursa radioizotopului este înlocuită cu o sursă de raze X. Acest lucru evită problema dezintegrării surselor izotopice, dar mai important, fluxul de fotoni mai mare permite accelerarea considerabilă a timpilor de scanare fără pierderea preciziei. Colimarea fasciculului este, de asemenea, mai strânsă, cu o rezoluție spațială mai mare ca rezultat. Echipamentele DEXA pot efectua aceleași măsurători care sunt posibile cu DPA, adică coloana vertebrală, șold, regiuni scheletice specifice sau corp total, cu o eroare de precizie de aproximativ 1-2%. Eroarea de precizie este comparabilă cu DPA, variind de la 4 la 10% în funcție de locul scheletului, iar unele îmbunătățiri față de DPA convenționale pot rezulta din capacitatea de a scana coloana lombară lateral.
timpul de scanare pentru DEXA este mai scurt decât pentru DPA (aproximativ 5 minute la fiecare loc) și doza de radiații este mai mică. În plus, mașinile DEXA par, de asemenea, mai ușor de utilizat, cu o interacțiune mai mică a operatorului. Expunerea la radiații la o distanță de un metru de echipament este mai mică de 1 mR. nu este necesară o protecție suplimentară pentru operatorul pacientului din cameră.
tomografia computerizată cantitativă
tomografia computerizată cantitativă (QCT) este o extensie a abordării imagistice tomografice computerizate care cuantifică absorbția radiațiilor ionizante de către țesutul calcificat. Măsurătorile, de obicei dintr-o singură sursă de raze X de energie, sunt comparate cu un material de referință standard (cum ar fi K2HPO4) pentru a calcula echivalenții minerali osoși. Această tehnică măsoară densitatea reală și rezultatele sunt exprimate ca miligrame de K2HPO4 pe centimetru cub de volum osos, reflectând astfel densitatea tridimensională mai degrabă decât densitatea areală bidimensională a DPA și DEXA.
avantajele QCT sunt că osul trabecular poate fi distins de osul cortical, iar calciul extraosos, care va ridica artificial densitatea osoasă măsurată de DEXA, poate fi identificat cu ușurință. Dezavantajele acestei tehnici sunt doza mare de radiații și precizia și reproductibilitatea mai slabe (6-8%) comparativ cu DPA și DEXA. Acceptabilitatea pacientului QCT este bună, dar cheltuiala este mai mare decât în cazul celorlalte tehnici. În consecință, QCT este mai puțin de dorit pentru măsurătorile seriale. Scanările durează aproximativ 15 minute și pot fi programate pe o varietate de dispozitive QCT. Cu toate acestea, mașinile dedicate măsurării mineralelor osoase produc în general cele mai bune rezultate.
corelațiile densității minerale osoase între diferitele măsurători efectuate la Spitalul Chulalongkorn au evidențiat o corelație semnificativă a părții distale și ultradistale a antebrațului cu coloana vertebrală (r = 0,619, p < 0,001) și cu șoldul (r = 0,602, p < 0.001), care pot fi aplicate în programele de screening în masă din orice țară .
Ultrasonografie
în timp ce densitatea osoasă este un predictor clinic util al riscului de fractură, alți factori sunt, de asemenea, importanți. Astfel de factori pot include calitatea intangibilă a osului, inclusiv arhitectura trabeculară a osului. Perforațiile în osul trabecular pot duce la o scădere a continuității sau conectivității osului și pot duce la un compromis în integritatea sa arhitecturală. Deși această arhitectură nu poate fi analizată prin tehnici densitometrice, există unele dovezi că transmiterea undelor sonore prin os poate reflecta nu numai conținutul mineral osos, ci și proprietățile arhitecturale și conectivitatea osului trabecular. Atenuarea cu ultrasunete în bandă largă (Bua) descrie creșterea atenuării cu ultrasunete într-un anumit interval de frecvență, de obicei 0,2-0,6 MHz și poate fi utilizată pentru a estima densitatea osoasă a calcaneului . Călcâiul este plasat într-o baie mică de apă între două traductoare ultrasonice la o separare fixă. Un traductor acționează ca un emițător, celălalt ca un receptor. Măsurarea durează între 1 și 10 minute, în funcție de utilajul utilizat, și nu implică radiații ionizante.
mai multe studii au arătat corelații semnificative între calcaneus Bua și densitatea coloanei vertebrale sau a șoldului măsurată prin DEXA și DPA. În acest domeniu sunt necesare în mod clar date prospective suplimentare. Scanerele cu ultrasunete osoase devin acum disponibile în comerț și pot deveni instrumente utile de screening, deoarece evită utilizarea radiațiilor ionizante și pot fi mai puțin costisitoare.
Poshyachinda și Chaiwatanarat au raportat că la femeile thailandeze, DMO crește de la vârsta de 20 de ani și atinge vârfurile în jurul vârstei de 35 de ani atât la coloana lombară anterioară, cât și la cea laterală și la gâtul femural, iar pierderea osoasă începe la vârsta de 40 de ani. Pierderea osoasă accelerată a fost observată între vârsta de 50 și 65 de ani.
amploarea problemei
prevalența osteoporozei atât a coloanei vertebrale lombare, cât și a gâtului femural este de 15,7 și, respectiv, 9,5%, conform datelor spitalicești . Nu există factori de risc detectați în premenopauză în ceea ce privește coloana vertebrală sau gâtul femural. În postmenopauză, vârsta peste 60 de ani și indicele de masă corporală scăzut sunt factori de risc semnificativi atât la nivelul coloanei vertebrale, cât și la nivelul gâtului femural. Ani de la menopauza sunt asociate cu osteoporoza numai la nivelul coloanei vertebrale.
prevenirea osteoporozei
prevenirea este cea mai eficientă abordare a osteoporozei. Acest lucru se poate realiza prin optimizarea masei osoase maxime la maturitatea scheletului, prin prevenirea pierderii osoase sau prin refacerea mineralelor și arhitecturii osoase în osul osteoporotic.
criterii de Diagnostic
Organizația Mondială a Sănătății a stabilit următoarele criterii de diagnostic bazate pe DMO pentru femeile care nu au prezentat fracturi de fragilitate . Aceste criterii oferă medicului un cadru de diagnostic de bază și nu ar trebui să servească drept precept pentru decizia terapeutică.
— normal: o valoare a DMO în limita a 1 DS față de media adultului tânăr;
— osteopenie: o valoare a DMO mai mare de 1 DS, dar mai mică de 2,5 DS sub media adultului tânăr;
— osteoporoză: o valoare a DMO de 2,5 DS sau mai mare sub media adultului tânăr.
pacientul cu una sau mai multe fracturi cu traumatism scăzut este considerat a avea osteopo-rosis, indiferent de valoarea DMO.
majoritatea rapoartelor de densitometrie osoasă desemnează SDs din media normală a adulților tineri sub forma scorurilor ‘T’. Criteriile de Diagnostic sunt menționate în mod obișnuit ca scoruri T, deoarece riscul de fractură este derivat din studii epidemiologice care utilizează această denumire ca referință. Rapoartele de densitometrie oferă, de asemenea, scoruri’ Z’, care reprezintă SDs de la subiecții de control potriviți vârstei și sexului. Scorul Z poate oferi informații utile de diagnostic, deoarece un scor Z de 2 sau mai mult sub controlul vârstei și sexului poate sugera o cauză secundară a osteoporozei. Pentru fiecare scădere cu 10% a DMO, riscul de fractură se dublează aproximativ.
locuri de măsurare
măsurarea DMO la orice loc axial (adică șold, vertebră) sau periferic (adică rază, calcaneu) este utilă pentru o evaluare unică a riscului de fractură. În prezent, însă, Asociația Americană a Endocrinologilor Clinici recomandă efectuarea primei măsurători atunci când este planificată intervenția terapeutică. Compresia vertebrală și prezența implanturilor spinale, a artritei degenerative sau a altor afecțiuni ale coloanei vertebrale pot falsifica măsurarea DMO. În mod ideal, în cazul în care resursele permit, măsurătorile ar trebui să fie luate la ambele site-uri de bază și de urmărire, deoarece osul trabecular al coloanei vertebrale produce cel mai rapid răspuns terapeutic .
optimizarea masei osoase maxime
masa osoasă maximă este în primul rând sub control genetic; cu toate acestea, în timpul creșterii, cantitatea de țesut osos care este depozitată în schelet poate fi modificată prin dietă, stil de viață sau prezența bolii cronice .
nu există nicio îndoială că masa osoasă la maturitatea scheletului poate fi îmbunătățită prin optimizarea dietei, adică prin asigurarea unui aport rezonabil în special de calciu, dar și de proteine, carbohidrați, grăsimi și alți nutrienți. Exercitarea, precum și abstinența de la tutun, alcool și droguri, sunt, de asemenea, benefice pentru schelet, așa cum este pentru întregul corp.
pubertatea este, de asemenea, un factor important în dezvoltarea scheletului. În această etapă a vieții, diferențele în dimensiunea scheletului și diversitatea dintre sexe devin maxime. Realizarea și menținerea funcției ovariene ciclice regulate sunt cruciale pentru sănătatea scheletului la femei. Orice disfuncție ovariană are ca rezultat pierderea osoasă și trebuie investigată și tratată pentru a evita posibilitatea fracturii osteoporotice.
acceptarea de către pacient a tratamentului propus
medicul trebuie să informeze pacientul cu privire la toate riscurile și beneficiile asociate intervenției, iar pacientul trebuie să ia o decizie pe baza acestor informații.
prevenirea pierderii osoase
calciu
calciul este semnificativ pentru crearea masei osoase optime . Este important atât pentru dezvoltarea scheletului în timpul copilăriei și adolescenței, cât și pentru menținerea unei calități osoase ridicate la adulți .
s-a demonstrat în mai multe studii clinice că suplimentarea cu calciu poate reduce pierderea osoasă postmenopauză și fracturile . Cu toate acestea, beneficiile sunt cele mai mari la femeile care sunt mai mult de 5 ani dincolo de menopauză. Nu este suficientă încetinirea pierderii osoase în primii 5 ani ai perioadei postmenopauzale doar prin suplimentarea cu calciu, deoarece pierderea osoasă în primii ani postmenopauzali se datorează în principal deficitului de estrogen.
se recomandă ca femeile aflate în postmenopauză să își mărească aportul de calciu la 1000-1500 mg pe zi . Calciul este un nutrient și trebuie obținut din surse alimentare; cu toate acestea, un supliment poate fi utilizat dacă calciul alimentar este inadecvat.
suplimentele de calciu trebuie luate împreună cu o masă, fie o dată la sfârșitul zilei, fie de două ori pe zi și fiecare doză nu trebuie să depășească 500-700 mg. Suplimentul trebuie luat împreună cu multă apă (una până la două pahare). Aportul zilnic de calciu (adică suplimente alimentare plus) nu trebuie să depășească 1000-1500 mg. La acest nivel este puțin probabil să producă efecte secundare. Cu toate acestea, dacă pacientul are antecedente de pietre la rinichi, nu se recomandă un aport ridicat de calciu fără o investigație adecvată .
vitamina D
metaboliții vitaminei D sunt importanți în reglarea metabolismului calciului. Deficitul de vitamina D cu niveluri serice scăzute ale metabolitului activ, 1,25-vitamina D, duce la rahitism la copii și osteomalacie la adulți. Pentru mulți oameni, cea mai importantă sursă de vitamina D este lumina soarelui. Treizeci de minute de expunere directă la lumina soarelui zilnic vor asigura o producție adecvată de vitamina D în piele. Persoanele care trăiesc în latitudini nordice sau care, din motive tradiționale sau din alte motive, sunt rareori expuse la soare sunt mai dependente de sursele alimentare de vitamina D. Vitamina D se găsește în cantități abundente numai în uleiurile de ficat de pește și în cantități mai mici în peștele uleios de apă sărată, ouă, unt, margarină și lapte. Pentru mulți oameni, un supliment zilnic de vitamina D va fi, prin urmare, necesar pentru a ajunge la aportul care va preveni deficiența de vitamina D. Aportul zilnic nu trebuie să depășească indemnizația recomandată. În SUA, se recomandă suplimentarea dietei persoanelor în vârstă cu 800 UI de vitamina D. Mai multe studii clinice din țările dezvoltate au arătat că suplimentarea cu vitamina D la vârstnici poate reduce pierderea osoasă și fracturile .
estrogen
multe studii au demonstrat că intervenția estrogenică reduce rata pierderii osoase la femeile aflate în postmenopauză . Studiul cu cea mai lungă durată a demonstrat că intervenția estrogenică a oprit pierderea osoasă periferică timp de cel puțin 10 ani. Efectul a persistat atât timp cât a fost administrat tratamentul și când tratamentul a fost oprit, pierderea osoasă a început din nou . Pierderea osoasă care a fost prevenită nu s-a pierdut rapid la întreruperea tratamentului. Aceasta a reapărut după oprirea tratamentului cu estrogeni în același ritm ca și înainte de instituirea tratamentului. Întârzierea pierderii osoase a fost observată chiar și atunci când intervenția a fost întârziată cu câțiva ani după menopauză. Cu toate acestea, beneficiul maxim este atins atunci când intervenția este începută cât mai curând posibil după încetarea funcției ovariene. Doza minimă eficace pentru estrogenul ecvin conjugat oral pare a fi de 0,625 mg/zi . Alți estrogeni sunt, de asemenea, eficienți în prevenție, indiferent dacă sunt administrați pe cale orală sau non-orală .
o serie de studii epidemiologice au arătat în continuare că terapia cu estrogen scade numărul de fracturi osteoporotice la femeile aflate în postmenopauză . Majoritatea studiilor au examinat efectele estrogenului asupra riscului de fractură de șold, iar concluzia generală pare să fie că intervenția estrogenică reduce riscul de fractură de șold cu aproximativ 50%. Date similare există pentru fracturile razei distale. Datele sunt mai rare pentru fractura vertebrală. Un studiu epidemiologic a arătat că estrogenii oferă o protecție considerabilă , iar un studiu controlat a demonstrat că estrogenul pe termen lung reduce apariția deformărilor radiologice vertebrale , presupuse a fi precursorul fracturilor vertebrale. Astfel, cea mai mare parte a dovezilor sugerează că intervenția estrogenică pe termen lung va reduce semnificativ riscul tuturor fracturilor osteoporotice în rândul populației feminine în vârstă.
tratamentul
obiectivele terapiei trebuie să fie specifice, cum ar fi: prevenirea fracturilor, stabilizarea sau creșterea masei osoase, ameliorarea simptomelor fracturilor și deformărilor scheletice și, în cele din urmă, maximizarea funcției fizice.
restaurarea scheletului osteoporotic este dificilă. Există puține posibilități medicale pentru osteoporoză severă cu fracturi. Cu toate acestea, dacă diagnosticul se face atunci când masa osoasă a scăzut doar într-o măsură limitată, există mai multe opțiuni terapeutice. Tratamentul medicamentos pentru osteoporoză poate întârzia pierderea osoasă sau poate stimula formarea osoasă. La toți pacienții, factorii de mediu care pot agrava pierderea osoasă sau pot crește riscul de fractură trebuie eliminați.
vitamina D
studiile longitudinale ale femeilor care trec de la starea premenopauză la cea postmenopauză nu au reușit să demonstreze nicio modificare a concentrațiilor serice ale metaboliților vitaminei D. Cu toate acestea, un studiu realizat în SUA a arătat că nivelurile serice de vitamina D scad odată cu vârsta și trăind în latitudini nordice, valorile la adulții tineri sunt în general peste 100 nmol/l, dar pentru persoanele cu vârsta peste 80 de ani, valorile sunt adesea sub 30 nmol/l . Există dovezi din multe studii clinice că vitamina D sau analogii săi au un efect redus sau deloc asupra pierderii osoase postmenopauză sau a masei osoase la pacienții cu osteoporoză. Cu toate acestea, mai multe studii din Danemarca și Japonia au demonstrat un efect al vitaminei 1a D asupra masei osoase și asupra frecvenței fracturilor . Răspunsul poate depinde de pacienții selectați și acei pacienți cu cel mai sever grad de osteoporoză au avut cel mai bun răspuns. Într-un studiu amplu din Noua Zeelandă, s-a demonstrat că calcitriolul reduce semnificativ fractura în comparație cu suplimentul de calciu .
estrogeni
estrogenii pot opri pierderea osoasă indiferent dacă femeile au 50, 60 sau 70 de ani . Timp de mulți ani s-a considerat inutil să se înceapă tratamentul cu estrogeni la o femeie aflată în postmenopauză târzie, deoarece studiile au arătat că estrogenii au oprit doar pierderea osoasă suplimentară, dar nu au crescut masa osoasă. Mai mult, a fost incomod pentru femeile care nu au avut perioade de mai mult de 10 ani să experimenteze din nou sângerări regulate.
cu toate acestea, studii clinice recente au constatat o creștere a densității osoase la nivelul coloanei lombare și femurului la femeile aflate în postmenopauză care iau estrogeni . S-a demonstrat că toate căile de administrare a estrogenului sunt eficiente . În plus, noul tratament combinat continuu cu estrogen / progestogen nu induce sângerări vaginale. Acest lucru este valabil mai ales pentru acele femei în vârstă care au avut un endometru atrofic de mulți ani. Acest lucru face ca terapia hormonală să fie un tratament practic pentru pacienții cu osteoporoză simptomatică.
adăugarea de progestogeni nu reduce eficacitatea estrogenilor; derivații de nandrolon pot spori efectiv răspunsul scheletului .
calcitonina
calcitonina suprimă direct activitatea osteoclastelor și, de asemenea, inhibă recrutarea acestora . A fost izolat de un număr mare de specii de animale. Calcitoninele de pește sunt cele mai rezistente la degradare la om și, prin urmare, au cea mai mare potență pe unitate de greutate. Nu se știe dacă alte specii de calcitonine se vor dovedi mai eficiente.
literatura conține numeroase studii privind efectele tratamentului cu calcitonină la pacienții cu osteoporoză. Rezultatul general este că tratamentul cu calcitonină (prin injecție și spray nazal) oprește pierderea osoasă suplimentară la pacienții cu osteoporoză simptomatică. Cu toate acestea, nu există dovezi concludente că terapia cu calcitonină are ca rezultat o creștere substanțială a masei osoase, cu excepția subgrupului de pacienți cu turnover osos ridicat și nu există date privind efectul pe termen lung asupra masei osoase sau a ratei fracturilor. Calcitonina a fost totuși aprobată în multe țări pentru tratamentul pacienților cu osteoporoză simptomatică .
în osteoporoza stabilită, durerea osoasă este una dintre plângerile majore. Calcitonina are efecte analgezice semnificative, reducând durata închiderii la pat și scăzând necesitatea analgezicelor concomitente .
bifosfonații
bifosfonații sunt analogi stabili ai pirofosfatului care se leagă de suprafața osoasă și inhibă activitatea osteoclastică. S-a demonstrat că etidronatul disodic crește densitatea osoasă la femeile cu osteoporoză spinală, comparativ cu un grup de controale tratate cu placebo, care au pierdut densitatea osoasă. Incidența fracturilor noi la femeile tratate într-un studiu a fost mai mică decât cea din grupul de control .
au fost dezvoltați bifosfonați mai noi și mai puternici, cum ar fi tiludronatul și difosfonatul de aminohidroxipropiliden. S-a demonstrat că difosfonatul de aminohidroxipropiliden administrat continuu determină o creștere medie a densității osoase lombare de aproximativ 3% pe an; la unii pacienți densitatea a crescut cu 50% după 4 ani de tratament .
bifosfonații au apărut ca o nouă clasă de compuși non-hormonali disponibili pentru tratarea osteoporozei. Cercetările ulterioare pot dovedi că bifosfonații sunt benefici atât pentru prevenirea, cât și pentru tratamentul activ al acestei afecțiuni.
fluorura
fluorul stimulează formarea osoasă prin creșterea populației osteoblastelor și, prin urmare, creșterea semnificativă a masei osoase . Multe studii au confirmat că fluorura de sodiu sau monofluorofosfații pot crește densitatea osoasă, în special la nivelul coloanei vertebrale lombare. Ratele fracturilor vertebrale pot fi reduse dacă sunt selectate dozele adecvate . Efectul asupra osului cortical este mult mai puțin marcat. Noua masă osoasă care se formează este diferită de osul normal, dar pare să aibă o anumită forță. Când fluorura este administrată singură în doze terapeutice mari, există o afectare pronunțată a mineralizării, ceea ce duce la osteomalacia histologică. Cu toate acestea, administrarea concomitentă de calciu și vitamina D compensează în mare măsură acest efect .
răspunsul la fluorură variază considerabil între pacienți. Cei cu OS mai tânăr prezintă cel mai mic răspuns, poate pentru că activitatea celulelor osoase la acești subiecți este deja ridicată și, prin urmare, mai puțin capabilă să fie crescută . La mai multe serii mari de pacienți tratați cu fluor, 30-50% au prezentat efecte adverse semnificative. Cele mai frecvente au fost iritarea gastrică și un sindrom de durere la nivelul extremităților inferioare. Simptomele gastrice au cuprins durere, greață, vărsături și, ocazional, pierderi de sânge care au determinat anemie .
efectele fluorurii asupra osului cortical sunt încă dezbătute. În unele studii s-a demonstrat că incidența fracturilor de șold crește la pacienții tratați cu fluor . Cu toate acestea, mai multe studii controlate nu au găsit nicio modificare a ratei fracturii de șold în grupurile tratate cu fluor .
având în vedere răspunsul său variabil la tratament și efectele secundare, tratamentul osteoporozei cu fluorură este recomandat numai în centrele specializate.
concluzii și recomandări
medicul trebuie să efectueze evaluări anuale de urmărire a tuturor pacienților cu risc crescut și a pacienților care fac parte din orice program de prevenire sau tratament al osteoporozei. Evaluarea ulterioară ar trebui să includă următoarele:
— un istoric complet;
— mamografie și frotiu Papanicolau, dacă este indicat;
— evaluarea conformității și a nivelului de activitate;
— evaluarea staturii;
— consolidarea programului terapeutic și evaluarea nivelului de înțelegere și îngrijorare al pacientului.
medicul trebuie să utilizeze măsurătorile DMO de urmărire pentru a monitoriza modificările masei osoase. Folosind tehnica DEXA, o modificare de 5% este considerată semnificativă clinic și de obicei nu este observată în mai puțin de 2 ani.
se recomandă următoarele măsurători osoase de urmărire:
— DMO normală( scor T < 1,5): la fiecare 2-3 ani;
— prevenirea osteoporozei: la fiecare 1-2 ani până la stabilizarea masei osoase, apoi la fiecare 2-3 ani;
— program terapeutic: în fiecare an timp de 3 ani consecutivi, apoi măsurare la fiecare 2 ani.
pentru evaluarea medicală, un control anual este esențial pentru toți pacienții. Evaluarea trebuie să includă o examinare pelviană, o examinare a sânului și, dacă este indicat, o mamografie și un frotiu Papanicolau. Pentru toți pacienții care continuă terapia cu estrogen, biopsia endometrială, ecografia transvaginală sau dilatarea și chiuretajul sunt indicate pentru a exclude tulburările neoplazice ori de câte ori apare o sângerare uterină prelungită (>10 zile) sau persistentă, neregulată.
1. Conferința De Dezvoltare A Consensului. Profilaxia și tratamentul osteoporozei. Am J Med 1991; 90: 107-10.
2. Conferința De Dezvoltare A Consensului. Diagnosticul, profilaxia și tratamentul osteoporozei. Am J Med 1993; 94: 646-50.
3. Riggs BL, Melton LJ III. osteoporoza involutivă. N Engl J Med 1986; 314: 1676-84.
4. Melton LJ III, Riggs BL. Spectrul clinic. În: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologie, diagnostic și management. New York: Raven Press; 1988: 155-79.
5. Aitken M. osteoporoza în practica clinică. Bristol, Marea Britanie: John Wright; 1984.
6. Melton LJ III. Epidemiologia fracturilor. În: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologie, diagnostic și management. New York: Raven Press; 1988: 133-54.
7. Garraway WM, Stauffer RN, Kurland LT, O ‘ Fallon WM. Fracturile membrelor într-o populație definită. II. Tratamentul ortopedic și utilizarea asistenței medicale. Mayo Clin Proc 1979; 54: 708-13.
8. Holbrook TL, Grazier K, Kelsey JL, Stauffer RN. Frecvența apariției, impactului și costului condițiilor musculo-scheletice selectate în Statele Unite. Chicago, IL: Academia Americană de chirurgi ortopedici; 1984.
9. Cooper C, Fogelman I, Melton LJ III. bifosfonați și fractură vertebrală: o perspectivă epidemiologică. Osteoporoza Int 1991; 2: 1-4.
10. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC și colab. Epidemiologia osteoporozei și a fracturilor osteoporotice. Epidemiol Rev 1985; 7: 178.
11. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. contribuția pierderii osoase la osteoporoza postmenopauză. N Engl J Med 1990; 1: 30-4.
12. Kelly PJ, Eisman JA, Sambrook PN. Interacțiunea influențelor genetice și de mediu asupra densității osoase de vârf. Osteoporoza Int 1990; 1: 56-60.
13. Smith DM, Nance WE, Kang KW și colab. Factori genetici în determinarea masei osoase. J Clin Invest 1973; 52: 2800-8.
14. Burckhardt P, Michel CH. Conceptul de masă osoasă de vârf. Clin Reumatol 1989; 8 (supliment 2): 16-21.
15. Stevenson JC, Banks LM, Spinks TJ și colab. Măsurători scheletice regionale și totale în postmenopauza timpurie. J Clin Invest 1987; 80: 258-62.
16. Wark JD. Osteoporoza: patogeneza, diagnosticul, prevenirea și gestionarea. Clin Endocrinol Metab al lui Bailliere 1993; 7: 151-81.
17. Dempster DW, Shane e, Horbert W, Lindsay R. o metodă simplă de lumină corelativă și microscopie electronică de scanare a biopsiilor osoase ale creastei iliace umane: observații calitative la subiecții normali și osteoporotici. J Bone Miner Res 1986; 1: 15-21.
18. Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Modificări ale menopauzei în remodelarea osoasă. J Laborator Clin Med 1978; 92: 964-70.
19. Melton LJ III, Chao EYS, Lane J. aspecte biomecanice ale fracturilor. În: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologie, diagnostic și management. New York: Raven Press; 1988: 111-31.
20. Parfitt AM. Remodelarea osoasă: relația cu cantitatea și structura osului și patogeneza și prevenirea fracturilor. În: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologie, diagnostic și management. New York: Raven Press; 1988: 45-93.
21. Lindsay R. Steroizi sexuali în patogeneza și prevenirea osteoporozei. În: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologie, diagnostic și management. New York: Raven Press, 1988; 333-58.
22. Eriksen EF, Colvard DS, Berg NJ și colab. Dovezi ale receptorilor de estrogen în celulele normale asemănătoare osteoblastelor umane. Știință 1988; 241/4861: 84-6.
23. Komm BS, Terpening CM, Benz DJ și colab. Legarea estrogenului, ARNm-ul receptorului și răspunsul biologic în celulele osteosarcomului asemănător osteoblastelor. Știință 1988; 241/4861: 81-4.
24. Cosman F, Shen V, Xie F și colab. Protecția estrogenului împotriva efectelor de resorbție osoasă ale perfuziei cu hormon paratiroidian. Evaluarea prin utilizarea markerilor biochimici. Ann Med Intern 1993; 118/5: 337-43.
25. McSheehy PM, Chambers TJ. Celulele osteoblastice mediază reacția osteoclastică la hormonul paratiroidian. Endocrinologie 1986; 118/2: 824-8.
26. Krolner B, Toft B. pierderea osoasă vertebrală: un efect secundar nesupravegheat al repausului terapeutic la pat. Clin Sci 1983; 64: 537-40.
27. Nordin BEC. Patogeneza osteoporozei. Lancet 1961; ii: 1011-5.
28. Pocock N, Eisman J, Gwinn T și colab. Forța musculară, capacitatea fizică și greutatea, dar nu vârsta, prezic masa osoasă a gâtului femural. J Bone Miner Res 1989; 4: 441-8.
29. Heaney RP. Factorii nutriționali în sănătatea oaselor la subiecții vârstnici: probleme metodologice și contextuale. Am J Clin Nutr 1989; 50 (suppl 5): 1182-9.
30. Heaney RP. Factori nutriționali în sănătatea oaselor. În: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologie, diagnostic și management. New York: Raven Press; 1988: 359-72.
31. Riggs BL, Melton LJ III. osteoporoza involutivă. În: Evans JG, Williams TF, eds. Oxford manual de medicină geriatrică. Oxford: Oxford University Press; 1992: 405-11.
32. Riggs BL. Managementul practic al pacientului cu osteoporoză. În: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologie, diagnostic și management. New York: Raven Press; 1988: 481-90.
33. Cummings SR, Nevitt MC. Epidemiologia fracturilor și căderilor de șold. În: Kleerekoper M, Krane SM, eds. Tulburări clinice ale metabolismului osos și mineral. New York: Liebert, 1989; 231-3.
34. Gryfe CI, Amies A, Ashley MJ. Un studiu longitudinal al căderilor la o populație în vârstă. I. Incidența și morbiditatea. Îmbătrânirea În Vârstă 1977; 6: 201-10.
35. Gibson MJ. Prevenirea căderilor în viața târzie. Dan med Taur 1987; 34 (suppl 4): 1-24.
36. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P și colab. Predicția fracturilor osteoporotice prin instabilitate posturală și densitate osoasă. Br Med J 1993; 307: 111-5.
37. Tinetti mine, Speechley M, Ginter SF. Factori de risc pentru căderi în rândul persoanelor în vârstă care trăiesc în comunitate. N Engl J Med 1988; 319: 1701-7.
38. Kanis J, Melton LJ III, Christiansen C și colab. Diagnosticul osteoporozei. J Bone Miner Res 1994; 3: 1137-41.
39. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. măsurarea inițială a masei osoase prezice fractura la femeile albe. Ann Med Intern 1989; 111: 355-61.
40. Genant HK, Bogler JB, Block JE. Radiologia osteoporozei. În: Riggs BL, Melton LJ III, eds. Osteoporoza: etiologie, diagnostic și management. New York: Raven Press; 1988: 181-220.
41. Stevenson JC, Marsh ms. un atlas al osteoporozei. Park Ridge, IL: Partenon, 1992; 27-9.
42. Melton LJ III, Wahner HW, Delmas PD. Măsurarea mineralelor osoase și markerii biochimici ai funcției celulelor osoase. În: Lorrain J, ed. Managementul cuprinzător al menopauzei. New York: Springer; 1994: 97-109.
43. Lindsay R, Kelly P. osteoporoza la femeile aflate în postmenopauză. În: Wren BG, Nachtigall LE, eds. Managementul clinic al menopauzei. Sydney: McGraw-Hill, 1996; 86-105.
44. Limpaphayom K, Bunyavejchevin B, Taechakraichana N. similitudinea măsurării masei osoase între șold, spini și antebraț distal. J Med Assoc Thai 1998; 81: 94-7.
45. Agren M, Karellas A, Leahey D și colab. Atenuarea cu ultrasunete a calcaneului: un discriminator sensibil și specific al osteopeniei la femeile aflate în postmenopauză. Calcif Țesut Int 1991; 48: 240-4.
46. Poshyachinda M, Chaiwatanarat T. evaluarea densității minerale osoase la thailandezii normali. Asiatic J Radiol 1996; 11/1: 1-12.
47. Limpaphayom K, Taechakraichana N, Poshyachinda M, Jaisamrarn U. modificări osoase la femeile thailandeze aflate în postmenopauză, cu sau fără terapie de substituție hormonală. J Med Assoc Thai 1995; 78/11: 573-7.
48. Bell NH, Skary J, Stevens J și colab. Demonstrarea faptului că masa osoasă este mai mare la negru decât la copiii albi. J Bone Miner Res 1991; 6: 719-23.
49. Wahner HW, Donn WL, Riggs BL. Evaluarea mineralelor osoase (partea 2). J Nucl Med 1984; 25: 1241-53.
50. Semănători MF, Wallace RB, Lemke JH. Corelează masa osoasă a antebrațului în rândul femeilor în timpul mineralizării osoase maxime. Med Prev 1985; 14: 585-96.
51. Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA și colab. Un studiu controlat al efectului suplimentării cu calciu asupra densității osoase la femeile aflate în postmenopauză. N Engl J Med 1990; 323: 878-83.
52. Chapuy MC ARLOT ME, Duboeuf F, și colab. Vitamina D3 și calciu pentru a preveni fracturile de șold la femeile în vârstă. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.
53. Reid IR Ames RW, Evans MC și colab. Efectul suplimentării cu calciu asupra pierderii osoase la femeile aflate în postmenopauză. N Engl J Med 1993; 328: 460-4.
54. Bătrânii PJ, Netelenbos JC, buzele P, și colab. Suplimentarea cu calciu reduce pierderea osoasă vertebrală la femeile în perimenopauză: un studiu controlat la 248 de femei cu vârsta cuprinsă între 46 și 55 de ani. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73: 533-40.
55. Heaney RP, Recker RR, Saville PD. Echilibrul calciului și cerințele de calciu la femeile de vârstă mijlocie. Am J Clin Nutr 1977; 30/10: 1603-11.
56. Heaney RP. Masa osoasă, nutriția și alți factori de stil de viață. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 29-33.
57. Christiansen C, Riis BJ. Osteoporoza postmenopauză. Alborg, Danemarca: Handelstrykkeriet; 1990: 53-65.
58. Parfitt AM, Gallagher JC, Heaney RP și colab. Vitamina D și sănătatea oaselor la vârstnici. Am J Clin Nutr 1982; 36 (suppl 5): 1014-31.
59. Heikinheimo RJ, Inkovaara A, Harju EJ și colab. Injecție anuală de vitamina D și fracturi ale oaselor îmbătrânite. Calcif Țesut Int 1992; 51: 105-10.
60. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. Terapia de substituție cu estrogen pe termen lung previne pierderea osoasă și fracturile. Ann Med Intern 1985; 102/3: 319-24.
61. Lindsay R, Hart DM, MacLean A și colab. Răspunsul osos la întreruperea tratamentului cu estrogeni. Lancet 1978; eu/8078: 1325-7.
62. Lindsay R, Hart DM, Clark DM. Doza minimă eficientă de estrogen pentru prevenirea pierderii osoase postmenopauză. Obstetret Gynecol 1984; 63/6: 759-63.
63. Riis BJ, Thomsen K, Strom V, Christiansen C. efectul estradiolului percutanat și al progesteronului natural asupra pierderii osoase postmenopauză. Am J Obstetret Gynecol 1987; 156: 61-5.
64. Stevenson JC, CUST MP, Gangar KF și colab. Efectele terapiei de substituție hormonală transdermică versus orală asupra densității osoase la nivelul coloanei vertebrale și femurului proximal la femeile aflate în postmenopauză. Lancet 1990; 336/8710: 265-9.
65. Hutchinson TA, Polansky SM, Feinstein AR. Estrogenii postmenopauzali protejează împotriva fracturilor de șold și a razei distale. Un studiu de caz-control. Lancet 1979; ii/8145: 705-9.
66. Kreiger N, Kelsey JL, Holford TR, O ‘ Connor T. Un studiu epidemiologic al fracturii de șold la femeile aflate în postmenopauză. Am J Epidemiol 1982; 116/1: 141-8.
67. Naessen T, Persson I, Adami HO și colab. Terapia de substituție hormonală și riscul pentru prima fractură de șold. Un studiu de cohortă prospectiv, bazat pe populație. Ann Med Intern 1990; 113: 95-103.
68. Weiss NS, Ure CL, Ballard JH și colab. Scăderea riscului de fracturi ale șoldului și antebrațului inferior cu utilizarea postmenopauză a estrogenului. N Engl J Med 1980; 303: 1195-8.
69. Lindsay R, Hart DM, Forrest C, Baird C. prevenirea osteoporozei spinale la femeile ovarectomizate. Lancet 1980; ii/8205: 1151-4.
70. Christiansen C, Riis BJ. Osteoporoza postmenopauză. Alborg, Danemarca: Handelstrykkeriet, 1990; 66-75.
71. Shiraki M, Orimo H, Ito H și colab. Tratamentul pe termen lung al osteoporozei postmenopauzale cu vitamina D3 activă, 1-alfa-hidroxicolecalciferol (1 alfa-OHD3) și 1,24-dihidroxicolecalciferol (1,24 (OH) 2D3). Endocrinol Jpn 1985; 32: 305-15.
72. Lindsay R, Tohme JF. Tratamentul cu Estrogen al pacienților cu osteoporoză postmenopauză stabilită. Obstetret Gynecol 1990; 76: 290-5.
73. Christiansen C, Riis BJ. 17 Beta-estradiol și noretisteron continuu: un tratament unic pentru osteoporoza stabilită la femeile în vârstă. J Clin Endocrinol Metab 1990; 71/4: 836-41.
74. Mazzuoli GF, Passeri M, Gennari C și colab. Efectele calcitoninei de somon în osteoporoza postmenopauză: un studiu clinic controlat dublu-orb. Calcif Țesut Int 1986; 38: 3-8.
75. Overgaard K, Riis BJ, Christiansen C, Hansen MA. Efectul salcatoninei administrat intranazal asupra pierderii osoase postmenopauzale precoce de către calcitonina intranazală. Lancet 1987; ii/8574: 1481-3.
76. Reginster JY. Calcitonina pentru prevenirea și tratamentul osteoporozei. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 44-7.
77. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T și colab. Efectul terapiei ciclice intermitente cu etidronat asupra masei osoase și a ratei fracturilor la femeile cu osteoporoză postmenopauză. N Engl J Med 1990; 322: 1265-71.
78. Watts NB, Harris ST, Genant HK și colab. Tratamentul etidronat ciclic intermitent al osteoporozei postmenopauzale. N Engl J Med 1990; 323: 73-9.
79. Reginster JY, Deroisy R, Denis D și colab. Prevenirea pierderii osoase postmenopauzale prin tiludronat. Lancet 1989; ii: 1469-71.
80. Valkema R, Papapoulis SE, Vismans FE și colab. Un câștig continuu de patru ani în masa osoasă în osteoporoza tratată cu APD. În: Christiansen C, Johnsen J, Riis B, eds. Osteoporoza 1987. Glostrup, Danemarca: Alborg Stiftsbogtrykkeri, 1987; 36-9.
81. Farley JR, Wergedal JE, DJ Baylink. Fluorul stimulează direct proliferarea și activitatea fosfatazei alcaline a celulelor care formează oase. Știință 1983; 22: 330-2.
82. Riggs BL, Hodgson SF, O ‘ Fallon WM și colab. Efectul tratamentului cu fluor asupra ratei fracturilor la femeile aflate în postmenopauză cu osteoporoză. N Engl J Med 1990; 322/12: 802-9.
83. Mamelle N, Meunier PJ, Dusan R și colab. Raportul risc-beneficiu al tratamentului cu fluorură de sodiu în osteoporoza vertebrală primară. Lancet 1988; ii: 361-4.
84. Baud CA, Very JM, Courvoisier B. studii biofizice ale mineralelor osoase în biopsiile pacienților osteoporotici înainte și după tratamentul pe termen lung cu fluor. Os 1988; 9: 361-5.
85. Gutteridge GH, Price RI, Nicholson GC și colab. Fluorura în fractura vertebrală osteoporotică: creștere trabeculară, protecție vertebrală, fractură femurală. În: Christiansen C, Arnaud CD, Nordin BEC și colab., eds. Osteoporoza 1984. Glostrup, Danemarca: Aalborg Stiftsbogtrykkeri, 1984; 705-7.
86. Hedlund EH, Gallagher JC. Incidența crescută a fracturii de șold la femeile osteoporotice tratate cu fluorură de sodiu. J Bone Miner Res 1989; 4: 223-5.
editat de Aldo Campana,