16. ledna 2002, Garuda Indonesia Boeing 737 letěl do silné bouřky nad ostrovem Jáva. Jak piloti bojovali s vytí větru, hnací déšť, a bušení krupobití, oba motory se valily zpět současně. Když se je posádka pokusila restartovat, letadlo ztratilo veškerou elektrickou energii. S téměř žádné nástroje, žádné rádio, žádná světla, a téměř žádné kontroly letu, letadlo se vynořil z mraků jen pár tisíc metrů nad zemí — a letiště nebylo nikde vidět. S jen pár sekund na to se rozhodnout, kde k pozemku, kapitán se podařilo přistát na úzký úsek Řeku Bengawan Solo, řezání závitů jehlu mezi dva mosty, který stál jen 1500 metrů od sebe. Ocas udeřil na kamenité dno řeky a bylo vyrváno, zabíjení letuška, ale zbytek letadla zastavil intaktní vůči bance, záchranu životů ostatních 59 cestujících a členů posádky. Proti přesile, piloti zachránili den-ale podle práv, která neměli potřebovat. Motory letadla byly dimenzovány tak, aby odolaly téměř jakékoli myslitelné bouři, a i kdyby se vypnuly, piloti by je měli být schopni restartovat později. Bylo by na vyšetřovatelích, aby poskládali, co se nepovedlo.
Garuda Indonesia let 421 byla pravidelná vnitrostátní let z města Mataram na ostrově Lombok na hlavní Jávský město Yogyakarta (vyslovuje se Jog-jakarty). Stejně jako mnoho jiných letů s indonéským vlajkovým dopravcem byl letounem pro tuto trasu Boeing 737, nejoblíbenější osobní letadlo na obloze.
Indonésie se silně spoléhá na leteckou dopravu, aby spojila své stovky rozptýlených ostrovů, ale tropické souostroví může představovat nejrůznější nebezpečí pro letadla, zvláště nepříznivé počasí. Leden padá během indonéského období dešťů, o kterém je známo, že produkuje některé z nejintenzivnějších bouřek na světě. Navigace kolem těchto bouří byla každodenní prací pro piloty, kteří měli provést let 421 16. ledna 2002. Kdyby se našel někdo, komu by se dalo věřit, mohl to být kapitán Abdul Rozaq. On zpracoval jeho cestu až z prodeje ovoce na ulicích Jakarty do létání pro indonéská národní letecká společnost, tím dokazuje, že díky tvrdé práci: z tisíce žadatelů, jen hrstka obdržel prestižní stipendium jít do Garuda let školy, a on byl mezi nimi. Nyní, o desítky let později, nashromáždil 14 000 letových hodin a byl jedním z nejvýznamnějších pilotů společnosti. Jeho první důstojník Harry Gunawan měl velmi úctyhodných 7000 hodin.
let 421 byl ten den lehce naložen, přičemž 54 cestujících a šest posádek plnilo 737 na necelou polovinu kapacity. V 8:20 UTC (4:20 místního času), let odešel Lombok Mezinárodní Letiště v Mataram předměstí Ampenan, zamířil na západ, aby Adisucipto Mezinárodní Letiště v Yogyakarta. Let 421 probíhal normálně až kolem 9: 10 UTC, krátce poté, co opustil svou cestovní výšku 28 000 stop. Právě v tomto okamžiku piloti pozorovali řadu silných bouřek mezi jejich pozicí a letištěm. Tyto obrovské mraky cumulonimbus, natažené až 62 000 metrů, vysoko do stratosféry, a jediný způsob, jak se jim vyhnout, bylo pokusit se najít slabé místo, aby šel mezi buňkami. Když už vstoupili do oblačnosti, museli by se spoléhat na svůj palubní meteorologický radar, aby určili cestu nejmenšího odporu.
radar ukázal několik oblastí intenzivních srážek označených červeně, se třemi mezerami zobrazenými zeleně: jeden po jejich pravici, jeden po jejich levici, a další ještě dále doleva. Kapitán Rozaq byl s touto oblastí obeznámen a věřil, že první mezera vlevo bude nejvhodnější. Mezera dále vlevo prošla omezeným vojenským vzdušným prostorem a ke vstupu do něj by potřeboval zvláštní povolení od řízení letového provozu. Mezera vpravo byla méně přímá, ale měla také mnohem podstatnější problém: za 9,500-úpatí sopky zvané Mount Merapi, která by ležet blízko k jejich přístupu cestu, pokud chtěli jít, že způsob, jak — hlavní odpovědnost vzhledem k tomu, že již byly vymazány sestoupit na 9000 metrů. Nejlepší volbou proto bylo zamířit do střední mezery. Po informování správce, které byly objížděk, aby se zabránilo počasí, piloti odhaduje, že dorazí přes waypoint nazývá PURWO v 9:22. Málo věděli, že to bude jejich poslední komunikace s ATC.
kapitán Rozaq a první důstojník Gunawan si mysleli, že letí do mezery mezi buňkami bouřky, ale ve skutečnosti se stali oběťmi triku starého jako radar sám. Radarový systém 737 detekuje intenzitu srážek vysíláním elektromagnetického pulsu a měřením, kolik energie se odrazí zpět. Intenzivnější zpětný signál znamená, že intenzivnější srážky vychýlí rádiové vlny. Pokud je však srážka v bouři dostatečně těžká, mohou být rádiové vlny zcela odkloněny, aniž by do bouře zcela pronikly. To zanechává radarový stín: zónu za bodem průhybu, která je zobrazena jako jasná, protože z této oblasti se nevrací žádný signál. Na rozdíl od skutečné jasné oblasti, kde se signál nevrátí, protože není z čeho odrazit, se tato oblast jeví jako jasná, protože do ní nemůže vstoupit žádný signál. „Mezera“, kterou kapitán Rozaq vybral, byla ve skutečnosti radarovým stínem, oblastí, kde byly srážky tak intenzivní,že jeho radar nemohl proniknout.
jakmile let 421 vstoupil do této fantomové mezery, mezera zmizela a byla nahrazena červeným mořem na meteorologickém radaru. Zdánlivě z ničeho nic, silné turbulence otřásly letadlem, a přívalový déšť narazil do čelního skla. Malé krupobití bušilo do trupu po tisících každou sekundu. Piloti se snažily udržet kontrolu nad letadlem jako prudký vítr hodil ji nahoru a dolů a ze strany na stranu, a sotva slyšet navzájem přes bezbožné din krupobití. Byla to zdaleka nejintenzivnější bouře, jakou kdy oni nebo jejich cestující viděli. Tak hustá byla koncentrace krupobití, že spustila výstražný systém přiblížení země, který začal řvát: „terén! Terén!“když letadlo sestoupilo přes 18 000 stop.
Sotva minutu po vstupu do bouře, motory byly již namáhání zůstat svítit uprostřed násilné atmosférický nápor. Když motor požije vodu a LED spolu se vzduchem, zvyšuje se účinná hustota vzduchu a motor musí tvrději pracovat, aby vytvořil stejné množství tahu. Jak se do motorů letu 421 vlévalo stále více deště a krupobití, objem vody uvnitř motorů se stal tak velkým, že nebyly schopny udržet spalování. Motory začaly ztrácet energii a během 90 sekund od vstupu do bouře oba vzplály současně.
ztráta výkonu motoru také způsobila ztrátu elektrické energie, protože generátory v motorech přestaly běžet. Světla blikala a zhasla, zatímco základní systémy, jako jsou nástroje kapitána Rozaqa, byly přesměrovány nouzovým autobusem na baterii letadla. Všechno, co nemohlo být napájeno baterií, přestalo fungovat, včetně hydraulických čerpadel, která pohání řízení letu. Všechny ovládací prvky šel do manuálního reverze, spojující ovládací plochy přímo do třmenu bez hydraulické pomoc. S kabiny koupala ve slabém světlem z přístrojové desky, Rozaq názvem pro motor zapálit postup, produkt, který oba piloti se naučil v tréninku. První důstojník Gunawan nastavil motor a otočil spínač zapalování, ale nic se nestalo. V motorech bylo stále příliš mnoho vody na zahájení spalování, a ačkoli to ani jeden pilot nevěděl, restartování motorů by bylo nemožné, pokud by zůstaly v srdci bouře.
po prvním pokusu Rozaq znovu vyzval k relight sekvenci. Ale po minutě a motor se nerozsvítil, zdálo se mu, že proces nefunguje. (I když měl podle manuálu čekat tři minuty, na skutečném výsledku by to nic nezměnilo.) Navíc, pokud by se stále neúspěšně snažili znovu zapnout motory z baterie, vybili by baterii a pak by měli skutečné potíže. Rozaq proto pokyn Gunawan začít Pomocné energetické Jednotky, nebo APU, generátor, který by poskytoval elektrické energie do všech systémů letadla a umožnit více pokusů o restart.
Rozaq a Gunawan nevěděli, že už mají skutečné potíže. Baterie na tomto 737 byla nějakou dobu ponižující. Dlouho před letem 421 způsobila koroze oddělení teplotního čidla baterie od baterie. Bez teplotního čidla nemohla fungovat ochrana baterie proti přehřátí a v následujících měsících nebo letech se baterie opakovaně přehřívala kvůli přebití. Baterie se skládá z více než tucet jednotlivých buněk, které spolu mohou produkovat elektrický potenciál 24 voltů, ale vzhledem k opakovanému přehřátí, mobilní #12 — se nachází v nejteplejší části baterie — split otevřít krátce před letem 421, což způsobuje jeho nabídka elektrolyt uniknout. Tím se snížil celkový potenciál baterie z 24 voltů na 22 voltů. Piloti si všimli, že baterie před letem vykazovala nižší napětí, než je obvyklé, ale 22 voltů nebylo dost nízké na to, aby byla baterie považována za vadnou, takže si o tom nic nemysleli. Nevěděli, že při 22 voltech nebude baterie schopna dodávat dostatečný výkon pro dva pokusy o opětovné zapnutí motoru a stále spustí APU. Když se nabití baterie sníží v důsledku odběru proudu, napětí, které může poskytnout, se také sníží. Dva pokusy o restart motoru zády k sobě snížily napětí pod 18 volty, ale zapalování APU vyžadovalo více proudu než 18 volty by mohly přinést.
Když První Důstojník Gunawan převrácený přepínač pro spuštění APU, napětí kleslo na 12 voltů příliš nízké k napájení nouzového autobusu; výsledkem je, že letadlo je celý elektrický systém selhal. Kapitán Rozaq je celá přístrojová deska byla tma, takže mu tři analogové pohotovostním nástrojů těsně nad středové konzole: malý ukazatel letové polohy, ukazatel rychlosti, a magnetický kompas. Obě vysílačky selhaly spolu s transpondérem letadla. Ve středisku řízení letového provozu v Yogyakartě let 421 vysadil sekundární radarové displeje; kontrolor začal volat let, aby se zeptal na jeho pozici,ale neodpověděla. Na palubě letadla, cestující slyšeli prvního důstojníka Gunawana křičet “ Mayday, mayday!“přes rádio, ale klidně mohl křičet přímo do vytí prázdnoty.
bez napájení z baterie neexistoval žádný způsob, jak nastartovat motory nebo APU — byli by nuceni přistávat mrtvou hůl někde ve střední Jávě. Ale bez rádia a bez navigačního vybavení za jednoduchým kompasem, piloti neměli způsob, jak určit svou polohu, zatímco nebyli schopni vidět na zem. Rozaq a Gunawan se ocitli bezmocní, schopni udělat něco víc, než držet úroveň letadla, když klesalo bouří rychlostí 4,000 stop za minutu. Při absenci dalších opatření, která by pomohla jejich situaci, se modlili k Bohu za spásu.
po tom, co vypadalo jako věčnost, se letadlo náhle vynořilo z bouře ve výšce 8 000 stop a déšť a krupobití zmizely tak rychle, jak přišly. Z této výšky by piloti měli méně než dvě minuty na to, aby vybrali místo přistání a postavili se na přiblížení. Na základě viditelných památek zjistili, že jsou někde na jih od města Surakarta, ale letiště Surakarta bylo za nimi a mimo dosah. Před nimi ležela rozlehlá pláň pokrytá tisíci rýžových polí, která nemohla poskytnout bezpečnou přistávací plochu. Ale protínající rovinu byla úzká řeka Bengawan Solo, která v této oblasti teprve začínala svou cestu k moři. Voda byla maximálně několik metrů hluboká a jen asi dvakrát tak široká jako rozpětí křídel 737 s převislými stromy, ale piloti neviděli lepší možnost. Zápas s těžký a pomalý ruční ovládání, Kapitáne Rozaq probojoval přes téměř 360-otočení míry, aby line up s jediný rovný úsek řeky by mohl najít.
jeho cílem byl úsek řeky u vesnice Bulakan, asi 1 500 metrů vody lemované stromy vložené mezi dva mosty a úsek skalních peřejí. Když se kapitán Rozaq dostal nízko nad první most, stáhl se a zpomalil, a letadlo narazilo do vody s těžkým úderem. Rychlostí 300 kilometrů za hodinu, 737 odrazil od kamenité dno řeky, vytrhává podlahu v zadní části. V záblesku, zadní kuchyňky, jeden z toalety, APU, letové zapisovače a letušky místa vyletěl pod ocas a rozpadla, okamžitě zabít jednu z letušek a vážně zranil její místo kámo, jak byly rozdrceny na řeku postel. Letoun pokračoval bez nich by se třásl a třásl, jak to šlo, trhat sedačky z podlahy a sprchování zavazadla z rozbité přihrádky. Pak, po několika trýznivých sekund, letadlo zastavil proti pravém břehu řeky, s několika otvory v podlaze a samostatně stojící motor, ale jinak neporušené. Ačkoli tam bylo několik vážných zranění a letuška byla mrtvá, Kapitán Abdul Rozaq a První Důstojník Harry Gunawan přinesl jejich zmrzačené letadlo dolů v jednom kuse, záchranu životů 59 z 60 cestujících a členů posádky.
záchrana cestujících se ukázala jako delikátní záležitost. Přestože se většině cestujících podařilo z letadla vystoupit pravou stranou a brodit se na břeh, řada lidí utrpěla vážná zranění, která jim bránila v útěku, a bylo třeba najít nějakou metodu, jak je z letadla vytáhnout. Pod vedením Kapitána Rozaqa se rybáři podařilo dopravit jednoho zraněného pasažéra pomocí překlápěcích výstupních dveří jako provizorní nosítka. Místní obyvatelé odvezli zraněné cestující a letušky do nemocnic v Surakartě pomocí svých osobních vozidel. Poté, ujistěte se, všichni byli evakuováni, Kapitán Rozaq názvem Garuda operační středisko na jeho mobilní telefon, aby věděli, co se stalo — v tu chvíli všichni věděli, že letadlo klesla z radaru a byl údajně přistál na řece v Centrální Jávě. Až nyní, dvě hodiny po nehodě, na místo konečně dorazila záchranná služba.
Vyšetřovatelé z Indonésie Národní Výbor pro Bezpečnost Dopravy (KNKT) chtěli pochopit, proč 737 ztratil oba motory za letu — a tak byl Americký NTSB. První otázkou bylo, proč motory vůbec hořely.
již bylo známo, že silné srážky mohou způsobit vzplanutí motoru, protože se to stalo dříve. Tři takové incidenty, k nimž došlo na 737 v pozdní 1980, včetně nechvalně 1988 nouze na palubě TACA flight 110. V tom případě se 737 s 45 cestujícími a posádkou na palubě dostalo do New Orleans při letu z Belize, když proletělo silnou bouřkou nad Mexickým zálivem. Oba motory požily krupobití a vzplály; krupobití poškodilo motory nad nadějí na restartování, a piloti skončili velkolepým mrtvým přistáním na Hrázi v deltě Mississippi. K podobné poruše dvoumotorového motoru došlo při letu Air Europe v roce 1987 a při letu Continental v roce 1989 také za podobných okolností přišel o jeden motor. Po těchto incidentech, CFM International přepracován několik aspektů CFM-56 motoru, aby bylo méně citlivé na silné srážky, včetně měnící se tvary spinner a ventilátor disku, aby se jim odvrátit krupobití od jádra. Federal Aviation Administration také nutné proudové motory, aby i nadále pracovat pod atmosférických srážek-vzduch poměru 10 g na metr krychlový, objem, který může být bezpečně považovat za přívalové. Proč tedy tyto úpravy nezabránily havárii letu Garuda Indonesia 421?
vyšetřovatelé použili několik údajů, aby se pokusili odhadnout objem srážek, s nimiž se let 421 setkal v okamžiku, kdy motory selhaly. Sladěním rychlost přebytečný průtok paliva do motorů s výkyvy ve zvuku krupobití na zapisovač hlasu v pilotním prostoru, v kombinaci s faktem, že hustota krupobití vyrazil ground proximity warning system, oni byli schopni odvodit postavu přibližně 18 gramů srážek na metr krychlový vzduchu (z nichž většina byla krupobití) — téměř dvakrát tolik, co motory byly certifikovány, aby vydržely. Ve skutečnosti, Britská zjišťování příčin Leteckých Nehod Větev, která analyzovala CVR, řekl, že srážek na letový 421 byla nejintenzivnější někdy zaznamenal od na palubě letounu, jak daleko jak oni byli vědomi. Konečně, testy prováděné výrobcem motorů CFM International ukázal, že v praxi, CFM-56 motor bude flame na srážky objemu 17,8 gramů na metr krychlový — přesně tam, kde motory skonal na letu 421. S motory nebo metodou, kterou byly certifikovány, nebylo nic špatného: namísto, nešťastný let letěl do vyloženě biblické krupobití, které přemohlo všechny ochranné systémy.
roztržení motorů ukázalo, že před nárazem nedošlo k žádnému poškození a že oba motory mohly být teoreticky restartovány. Teprve po prozkoumání baterie letadla vyšetřovatelé pochopili, proč to piloti nedokázali. Poškození #12 buněk způsobené baterie je pokles napětí v blízkosti spodní části přijatelný rozsah, kde byl schopen poskytnout dostatek energie k provádění dvě motoru restartovat pokusy a stále spustit APU. Piloti nemohli tušit, že jejich jednání by vybít baterii, protože nevěděli, jak jejich zapálit pokusy selžou, ani oni přesně vědí, kolik voltů každý pokus bude vyžadovat. Když První Důstojník Gunawan převrácený přepínač pro spuštění APU, určitě by to vypadalo na napětí baterie před tím — ani by to nevadilo, protože baterie již nemá dost síly, aby udělat nic užitečné, v každém případě. Poté, co baterie selhala, letadlo se stalo velmi drahým kusem kovu s dobrou aerodynamikou, ale nic jiného na to nešlo. Jen díky rychlému uvažování kapitána Rozaqa došlo ke katastrofickému nárazu do rýžového pole nebo do vesnice. Bylo však také třeba poznamenat, že správné postupy doporučovaly posádce, aby neváhala před spuštěním APU během scénáře selhání dvou motorů. Kdyby začal APU první, další restart pokusy by byly provedeny z baterie, a mohl relighted motory a bezpečně přistál po ukončení bouře.
poslední zbývající oblastí vyšetřování bylo rozhodnutí pilotů letět do bouře. Mezera, že si mysleli, že viděli, se ukázalo být radar stín, a dva skutečné mezery na obou stranách obsahoval různé překážky, které z nich se zdají méně atraktivní. Ale radarové stínování bylo dobře známým jevem, a piloti by to vlastně mohli zjistit, kdyby dostali lepší výcvik, jak používat svůj radarový systém. Systém měl funkci, která umožnila pilotovi naklonit jej nahoru a dolů, skenování mraků v různých výškách, aby získal lepší představu o umístění nejtěžších srážek. Skenování mraku přes celou škálu emisních úhlů radaru mohlo ukázat, že mezera byla pravděpodobně iluzí odhalením mírně lehčích (ale stále velmi těžkých) srážek nad nebo pod ním. Pokud však piloti nerozumí radarovému systému nebo podceňují hrozbu radarového stínování, může se tato funkce navíc ukázat jako zbytečná — což se stalo při letu 421. Pro všechny své dlouholeté zkušenosti, Rozaq a Gunawan mohl pracovat jen s tím, co jim bylo dáno tím, že Indonésie je spíše nevýrazný pilotní vzdělávací systém, a dokonce i neuvěřitelně zkušený pilot jako Rozaq nelze očekávat, že jednal na základě informace, že on nevěděl, že existuje. Navíc, podobné bouřky jsou velmi běžné po celé období dešťů, a ne SIGMETs poradenství nepříznivém počasí bylo vydáno, takže neměl žádný důvod očekávat něco neobvyklého, mnohem méně nejintenzivnější srážky vůbec známo, že se setkaly s osobní letadlo.
Ve své závěrečné zprávě, KNKT doporučil CFM International vytvořit speciální postup pro relighting motory, zatímco v těžkých srážek, aby se zabránilo opakované pokusy v podmínkách, kde se motor nemůže být relighted, a to CFM poskytnout vodítko, aby pomoci pilotům optimalizovat motor je vodou/krupobití požití schopnosti, by měly další posádky se ocitnou v podobné situaci. NTSB poznamenal, že všechny známé incidenty plamene motoru v důsledku srážek nastaly při sestupu bouří s vysokou dopřednou rychlostí a nízkým nastavením škrticí klapky; ve skutečnosti, nastavení nízkého výkonu umožňuje více krupobití do motoru, protože disk ventilátoru se neotáčí tak rychle a krupobití se může snadněji proklouznout mezerami. Zrychlení motorů před vstupem do oblasti srážek může zabránit plameni i při velmi intenzivním krupobití. Vyšetřovatelé také doporučuje, že Indonéské meteorologické služby, vydávání informací sigmet varování vždy, když drsné počasí je zjištěna, a že Indonéské letecké společnosti poskytují více komplexní výcvik pilotů na schopnosti jejich radaru. Zvlášť, NTSB vyzval FAA zveřejnit jasné pokyny pro piloty, na důsledky provedení motoru zapálit úkoly — zejména spuštění APU — mimo provoz.
havárie Garuda Indonesia let 421 je neúprosná připomínka, že je možné, že letadlo narazí povětrnostní podmínky, které přesahují ty, které bylo potvrzeno přežít. Nejlepší způsob, jak zabránit takovému výskytu, je vyhnout se létání do silných bouří. Riskovat mezeru bez řádného vyhodnocení je recept na katastrofu. Po zbytek své kariéry byl kapitán Rozaq bezpochyby opatrnější při navigaci v bouřlivém počasí — a dalo by se doufat, že totéž lze říci o tisících dalších pilotů po celé Indonésii. FAA publikace nutkání piloti udržovat minimální vzdálenost 20 námořních mil od jakékoli silná bouřka, pravidlo, které pilotům letu 421 nesledoval. Mezeru, která Rozaq rozhodl letět, i kdyby skutečně existoval, byl jednoduše příliš úzká, aby bezpečně držet letadlo jasné nepříznivém počasí. Jeho vynikající létání pod tlakem zachránil 59 životy — ale jít kupředu, nejlepším řešením je, aby se nespoléhali na každý pilot je schopnost úspěšně příkopu letadlo, ale vyhnout se nutnosti příkopu letadel vůbec.
Připojte se k diskusi o tomto článku na Redditu!
navštivte r / admiralcloudberg a přečtěte si více než 170 podobných článků.
můžete mě také podpořit na Patreonu.