16. tammikuuta 2002 Garuda Indonesia Boeing 737 lensi rajuun ukkosmyrskyyn Jaavan saaren yllä. Kun lentäjät taistelivat ulvovaa tuulta, rankkasadetta ja rakeita vastaan, molemmat moottorit kääntyivät samanaikaisesti takaisin. Kun miehistö yritti käynnistää ne uudelleen, kone menetti kaikki sähköt. Ilman mittareita, radioita, valoja ja tuskin lainkaan lennonohjaimia kone nousi pilvistä vain muutaman tuhannen metrin korkeuteen maanpinnasta — eikä lentokenttää näkynyt missään. Kun oli vain sekunteja aikaa päättää, mihin laskeutua, kapteeni onnistui laskemaan koneen kapealla Bengawan Solo-joella pujottamalla neulan kahden sillan väliin, jotka olivat vain 1 500 metrin päässä toisistaan. Pyrstö osui kiviseen joenpohjaan ja repeytyi irti tappaen lentoemännän, mutta muu kone laskeutui ehjänä rantapenkereeseen ja pelasti muiden 59 matkustajan ja miehistön hengen. Vastoin odotuksia, lentäjät olivat pelastaneet päivän — mutta oikeuksiensa mukaan heidän ei olisi tarvinnut. Koneen moottorit oli mitoitettu kestämään lähes minkä tahansa mahdollisen myrskyn, ja vaikka ne sammuisivat, lentäjien olisi pitänyt pystyä käynnistämään ne uudelleen myöhemmin. Tutkijoiden tehtävänä olisi selvittää, mikä meni pieleen.
Garuda Indonesian lento 421 oli säännöllinen reittilento Lombokin saarella sijaitsevasta Mataramin Kaupungista Jaavan suurimpaan Yogyakartan kaupunkiin (lausutaan Jog-Jakarta). Kuten monet muut lennot Indonesian lipunkantaja, Lentokone valinta tällä reitillä oli Boeing 737, suosituin matkustajakone taivaalla.
Indonesia nojaa voimakkaasti lentomatkailuun yhdistääkseen sadat hajanaiset saarensa, mutta trooppinen saaristo voi aiheuttaa lentokoneille kaikenlaisia vaaroja, erityisesti ankarat säät. Tammikuu osuu Indonesian sadekauteen, jonka on tiedetty tuottavan maailman voimakkaimpia ukkosmyrskyjä. Näiden myrskyjen kiertäminen oli päivittäinen tehtävä lentäjille, joiden oli määrä suorittaa lento 421 16.tammikuuta 2002. Jos joku olisi voinut luottaa siihen, se olisi voinut olla kapteeni Abdul Rozaq. Hän raivasi tiensä Jakartan kaduilla myytävistä hedelmistä Indonesian kansalliselle lentoyhtiölle lentämiseen todistamalla itsensä kovalla työllä: tuhansista hakijoista vain kourallinen sai arvostettuja stipendejä päästäkseen Garudan lentokouluun, ja hän oli heidän joukossaan. Nyt, vuosikymmeniä myöhemmin, hänelle oli kertynyt 14 000 lentotuntia ja hän oli yhtiön johtavia lentäjiä. Hänen perämiehellään Harry Gunawanilla oli kunnioitettavat 7 000 tuntia omaa aikaa.
lento 421 oli tuona päivänä kevyesti lastattu, sillä 54 matkustajaa ja kuusi miehistön jäsentä täyttivät 737: n hieman alle puoleen kapasiteetista. Kello 8.20 UTC (kello 4.20 paikallista aikaa) lento lähti Lombokin kansainväliseltä lentokentältä Mataramin esikaupunkialueella Ampenanissa ja suuntasi länteen Adisucipton kansainväliselle lentokentälle Yogyakartassa. Lento 421 eteni normaalisti noin kello 9.10 UTC: hen asti, pian sen jälkeen, kun se oli jättänyt matkalentokorkeutensa 28 000 jalkaan. Tässä vaiheessa lentäjät havaitsivat voimakkaiden ukkosmyrskyjen jonon sijaintinsa ja lentokentän välillä. Nämä valtavat cumulonimbus-pilvet ulottuivat jopa 62 000 jalkaa korkealle stratosfääriin, ja ainoa keino välttää ne oli yrittää löytää heikko kohta, josta mennä solujen väliin. Kun he ovat jo päässeet pilvipeitteeseen, heidän olisi luotettava aluksen säätutkaan, jotta he voisivat määrittää vähimmän vastuksen reitin.
tutkassa näkyi useita voimakkaiden sademäärien alueita punaisella merkittyinä, kolme aukkoa vihreällä merkittyinä: toinen oikealle, toinen vasemmalle ja toinen vielä kauemmas vasemmalle. Kapteeni Rozaq tunsi alueen ja uskoi, että ensimmäinen aukko vasemmalle olisi kätevin. Kauempana vasemmalla oleva aukko kulki rajoitetun sotilaallisen ilmatilan läpi ja hän tarvitsisi lennonjohdon erikoisluvan päästäkseen sinne. Kuilu oikealle oli vähemmän suora, mutta sillä oli myös paljon enemmän aineellisia ongelmia: Merapi-niminen 9500-metrinen tulivuori, joka olisi lähellä heidän lähestymisreittiään, jos he yrittäisivät mennä sitä tietä — mikä on suuri rasite, kun otetaan huomioon, että heillä oli jo lupa laskeutua 9000 jalkaan. Paras valinta oli siis suunnata keskimmäiselle raolle. Ilmoitettuaan lennonjohtajalle kiertävänsä sään välttämiseksi lentäjät arvioivat saapuvansa Purwo-nimisen reittipisteen yli kello 9.22. He eivät tienneet, että tämä olisi heidän viimeinen yhteydenpitonsa lennonjohtoon.
kapteeni Rozaq ja perämies Gunawan luulivat lentävänsä ukkossolujen väliseen rakoon, mutta todellisuudessa he olivat joutuneet niinkin vanhan tempun uhriksi kuin itse tutka. 737: n tutkajärjestelmä havaitsee Sademäärän voimakkuuden lähettämällä sähkömagneettisen pulssin ja mittaamalla, kuinka paljon energiaa kimpoaa takaisin. Voimakkaampi paluusignaali tarkoittaa voimakkaampaa sadetta, joka kääntää radioaallot pois. Mutta jos Sademäärä myrskyn sisällä on riittävän voimakas, radioaallot voivat taipua täysin läpäisemättä myrskyä täysin. Tällöin jäljelle jää tutkavarjo: taipumispisteen taakse jäävä alue, joka näkyy kirkkaana, koska alueelta ei palaa signaalia. Toisin kuin todellinen selkeä alue, jossa signaali ei palaa, koska ei ole mitään pomppia pois, Tämä alue näyttää selkeä, koska mikään signaali ei voi syöttää sitä ensinnäkin. Kapteeni Rozaqin valitsema ”aukko” oli todellisuudessa tutkavarjo, alue, jossa sademäärä oli niin voimakas, ettei hänen tutkansa pystynyt läpäisemään sitä.
heti lennon 421 saapuessa tähän haamuaukkoon aukko katosi ja sen korvasi säätutkassa punameri. Ilmeisen yllättäen voimakas turbulenssi keikutti konetta, ja rankkasade rysäytti tuulilasia vasten. Pienet raekivet hakkasivat runkoa tuhansittain joka sekunti. Lentäjät kamppailivat säilyttääkseen koneen hallinnan, kun rajut tuulet heittelivät sitä ylös ja alas ja puolelta toiselle, ja he pystyivät hädin tuskin kuulemaan toisiaan rakeiden epäpyhän metelin yli. Tämä oli ylivoimaisesti voimakkain myrsky, jonka he tai heidän matkustajansa olivat koskaan nähneet. Rakeiden pitoisuus oli niin tiheä, että se laukaisi maan läheisyydestä varoittavan järjestelmän, joka alkoi jylistä: ”maasto! Maasto!”kun kone laskeutui 18 000 jalkaa.
vajaa minuutti myrskyyn saapumisen jälkeen moottorit olivat jo ahtaalla pysyäkseen valaistuina ilmakehän rajun hyökkäyksen keskellä. Kun moottori imee vettä ja jäätä ilman mukana, ilman tehollinen tiheys kasvaa, ja Moottorin on työskenneltävä kovemmin tuottaakseen saman työntövoiman. Kun yhä enemmän sadetta ja rakeita satoi lennon 421 moottoreihin, vesimäärä moottoreiden sisällä kasvoi niin suureksi, etteivät ne kyenneet ylläpitämään palamista. Moottorit alkoivat menettää tehoaan, ja 90 sekunnin kuluttua myrskyyn saapumisesta molemmat syttyivät palamaan samanaikaisesti.
konetehon menetys aiheutti myös sähkötehon menetyksen, kun moottoreiden generaattorit lakkasivat toimimasta. Valot välkkyivät ja sammuivat, kun tärkeät järjestelmät, kuten Kapteeni Rozaqin soittimet, ohjattiin hätäbussin kautta lentokoneen akkuun. Kaikki, mitä akulla ei voinut käyttää, lakkasi toimimasta, mukaan lukien Hydraulipumput, jotka liikuttavat ohjaimia. Kaikki hallintalaitteet siirtyivät manuaaliseen palautukseen, jolloin ohjauspinnat yhdistettiin suoraan ikeeseen ilman hydraulista apua. Ohjaamon kylpiessä kojelaudan himmeässä hehkussa rozaq vaati Moottorin uudelleenvalaisutoimenpidettä, jonka molemmat lentäjät olivat opetelleet ulkoa koulutuksessa. Perämies Gunawan viritti Moottorin ja käänsi virtakytkintä, mutta mitään ei tapahtunut. Moottoreiden sisällä oli vielä liikaa vettä, jotta palaminen olisi voitu aloittaa, ja vaikka kumpikaan lentäjistä ei tiennyt sitä, moottoreiden uudelleenkäynnistäminen olisi mahdotonta niin kauan kuin ne pysyisivät myrskyn sydämessä.
ensimmäisen yrityksen jälkeen Rozaq kehotti uudelleenvalaisusekvenssiin. Mutta kun minuutti kului ja moottori ei syttynyt, hänestä tuntui, että prosessi ei toiminut. (Vaikka hänen olisi pitänyt odottaa kolme minuuttia ohjekirjaa kohden, tällä ei olisi ollut merkitystä varsinaiseen lopputulokseen.) Lisäksi, jos he yrittivät tuloksetta uudelleen sytyttää moottorit pois akun virrasta, he tyhjensivät akun, ja sitten he olisivat todellisissa vaikeuksissa. Rozaq neuvoikin gunawania käynnistämään Apuvoimayksikön eli APU-generaattorin, joka tuottaisi sähköä kaikkiin lentokoneiden järjestelmiin ja mahdollistaisi useampia uudelleenkäynnistysyrityksiä.
Rozaq ja Gunawan eivät tienneet olevansa jo todellisessa pulassa. Tämän 737: n akku oli halventunut jo jonkin aikaa. Kauan ennen lentoa 421 korroosio aiheutti akun lämpötila-anturin irtoamisen akusta. Ilman lämpötila-anturia akun suojaus ylikuumenemiselta ei voinut toimia, ja seuraavina kuukausina tai vuosina akku ylikuumeni toistuvasti ylilatauksen vuoksi. Akku koostuu yli tusinasta yksittäisestä kennosta, jotka yhdessä voivat tuottaa 24 voltin sähköisen potentiaalin, mutta toistuvan ylikuumenemisen vuoksi solu #12 — sijaitsee akun kuumimmassa osassa — halkesi auki vähän ennen lentoa 421, mikä aiheuttaa sen elektrolyytin karkaamisen. Tämä pudotti akun kokonaispotentiaalin 24 voltista 22 volttiin. Lentäjät olivat huomanneet ennen lentoa, että akussa oli normaalia pienempi jännite, mutta 22 volttia ei ollut aivan niin alhainen, että akkua olisi voinut pitää viallisena, joten he eivät ajatelleet siitä mitään. He eivät tienneet, että 22 voltin jännitteellä akku ei pystyisi antamaan riittävästi virtaa kahteen Moottorin uudelleenvalaisuyritykseen ja silti käynnistämään APU-ohjelman. Kun akun varaus laskee virranvedon vuoksi, myös sen tuottama jännite pienenee. Kaksi back-to-back – Moottorin uudelleenkäynnistysyritystä pudotti jännitteen alle 18 voltin, mutta APU-sytytys vaati enemmän virtaa kuin 18 volttia pystyi tuottamaan.
kun perämies Gunawan käänsi kytkintä käynnistääkseen APU: n, jännite laski 12 volttiin, mikä oli liian alhainen hätäväylän virransyöttöön; tämän seurauksena koneen koko sähköjärjestelmä petti. Kapteeni Rozaqin koko mittaristo pimeni, jolloin hänelle jäi kolme analogista valmiuslaitetta hieman keskikonsolin yläpuolelle: pieni asennonilmaisin, ilmanopeusmittari ja magneettikompassi. Molemmat radiot pettivät yhdessä koneen transponderin kanssa. Yogyakartan lennonjohtokeskuksessa lento 421 putosi toisiotutkanäytöistä; lennonjohtaja alkoi soittaa lennolle kysyäkseen sen sijaintia, mutta vastausta ei kuulunut. Koneessa matkustajat saattoivat kuulla perämies Gunawanin huutavan ” Mayday, mayday!”radiosta, mutta hän olisi yhtä hyvin voinut huutaa suoraan ulvovaan tyhjyyteen.
ilman akkuvirtaa moottoreita tai apuja ei voinut käynnistää — ne joutuisivat tekemään kuolleen kepin laskeutumisen jonnekin Keski-Jaavalle. Mutta koska ilman radioita ja navigointilaitteita ei ollut muuta kuin yksinkertainen kompassi, lentäjillä ei ollut mitään keinoa määrittää sijaintiaan, kun he eivät kyenneet näkemään maata. Rozaq ja Gunawan huomasivat olevansa avuttomia, eivätkä kyenneet tekemään juuri muuta kuin pitämään koneen pinnalla sen pudotessa myrskyn läpi 4000 jalan minuuttinopeudella. Koska heidän tilanteeseensa ei ollut enää mitään apua, he rukoilivat Jumalalta pelastusta.
ikuisuudelta tuntuneen tilanteen jälkeen kone nousi yhtäkkiä myrskystä 8 000 jalan korkeudessa, ja sade ja rakeet katosivat yhtä nopeasti kuin olivat tulleetkin. Tältä korkeudelta lentäjillä olisi alle kaksi minuuttia aikaa valita laskeutumispaikka ja jonottaa lähestymistä varten. Näkyvien maamerkkien perusteella he määrittivät olevansa jossain Surakartan kaupungin eteläpuolella, mutta Surakartan lentokenttä oli niiden takana ja kantaman ulkopuolella. Niiden edessä oli tuhansien riisipeltojen peittämä rönsyilevä tasanko, joka ei mitenkään voinut tarjota turvallista laskeutumispintaa. Tasankoa halkoo kuitenkin kapea Bengawan Solo-joki, joka tällä alueella oli vasta alkamassa matkaansa merelle. Vesi oli enimmillään pari metriä syvää ja vain noin kaksi kertaa leveämpää kuin 737: n siipiväli ylittävine puineen, mutta lentäjät eivät nähneet parempaa vaihtoehtoa. Painiskellen raskaiden ja hitaiden manuaaliohjausten kanssa kapteeni Rozaq taisteli tiensä lähes 360 asteen käännöksen läpi ja asettui ainoalle suoralle joelle, jonka hän löysi.
hänen kohteensa oli Bulakanin kylän lähellä oleva jokiosuus, noin 1 500 metriä puiden reunustamaa vettä, joka oli kahden sillan ja kallioisen kosken välissä. Laskeutuessaan matalalla ensimmäisen sillan yli kapteeni Rozaq perääntyi ja hidasti, jolloin kone paiskautui veteen voimakkaalla tömähdyksellä. Kulkiessaan 300 kilometrin tuntivauhtia 737 kimposi kivisestä joenpohjasta repien peräosan lattian irti. Takakeittiö, yksi vessoista, APU, lentotallentimet ja lentoemäntien istuimet kääntyivät silmänräpäyksessä pyrstön alle ja hajosivat, jolloin yksi lentoemännistä kuoli välittömästi ja hänen istuinkumppaninsa loukkaantui vakavasti murskautuessaan jokipenkkaa vasten. Kone jatkoi matkaansa ilman niitä, täristen ja täristen, repien istuimia lattiasta ja suihkuttaen matkatavaroita rikkoutuneista yläpuolisista säiliöistä. Sitten, vain muutaman tuskallisen sekunnin kuluttua, kone pysähtyi joen oikeaa rantaa vasten, jossa oli muutama reikä lattiassa ja irronnut moottori, mutta muuten ehjä. Vaikka koneessa oli useita vakavia vammoja ja yksi lentoemäntä oli kuollut, kapteeni Abdul Rozaq ja perämies Harry Gunawan olivat tuoneet rampautuneen koneensa ehjänä alas ja pelastaneet 59 hengen 60 matkustajasta ja miehistöstä.
matkustajien pelastaminen osoittautui herkäksi asiaksi. Vaikka suurin osa matkustajista onnistui poistumaan koneesta oikean kyljen kautta ja kahlaamaan rantaan, useat ihmiset olivat saaneet vakavia vammoja, jotka estivät heitä pakenemasta, ja heidän irrottamisekseen koneesta oli löydettävä jokin keino. Kapteeni Rozaqin johdolla kalastaja onnistui kantamaan yhden loukkaantuneen matkustajan ulos käyttämällä päällään olevaa uloskäyntiovia hätävara-paarina. Paikalliset asukkaat kuljettivat loukkaantuneita matkustajia ja lentoemäntiä sairaaloihin Surakartassa henkilökohtaisilla ajoneuvoillaan. Varmistettuaan, että kaikki oli evakuoitu, kapteeni Rozaq soitti Garudan operaatiokeskukseen matkapuhelimellaan kertoakseen, mitä oli tapahtunut — siinä vaiheessa he tiesivät vain, että kone oli pudonnut tutkasta ja tiettävästi laskeutunut jokeen jossain Keski-Jaavalla. Vasta nyt, kaksi tuntia törmäyksen jälkeen, pelastuslaitos saapui lopulta paikalle.
Indonesian kansallisen Liikenneturvallisuuskomitean (KNKT) tutkijat halusivat ymmärtää, miksi a 737: n molemmat moottorit olivat kadonneet lennon aikana — samoin kuin amerikkalaisen NTSB: n. Ensimmäinen kysymys oli, miksi moottorit ylipäätään paloivat.
oli jo tiedossa, että kova sade voi aiheuttaa moottorin sammumisen, koska niin oli tapahtunut aiemmin. Kolme tällaista tapausta tapahtui 737: llä 1980-luvun lopulla, mukaan lukien surullisen kuuluisa vuoden 1988 hätätapaus TACA: n lennolla 110. Siinä tapauksessa 737, jossa oli 45 matkustajaa ja miehistö, oli matkalla New Orleansiin Belizestä lähtevällä lennolla, kun se lensi kovan ukkosmyrskyn läpi Meksikonlahden yllä. Molemmat moottorit nielivät rakeita ja leimahtivat liekkeihin; raekivet vaurioittivat moottoreita niin, ettei niiden uudelleenkäynnistymisestä ollut toivoa, ja lentäjät päätyivät tekemään näyttävän kuolleen kepin laskeutuessaan vallille Mississippin suistossa. Samanlainen kaksoismoottorivika sattui Air Europen lennolla 1987, ja myös Continentalin lennolla 1989 menetettiin yksi moottori vastaavissa olosuhteissa. Näiden tapahtumien jälkeen CFM International uudisti useita CFM-56-Moottorin näkökohtia, jotta se olisi vähemmän altis rankkasateille, mukaan lukien kehrääjän ja Tuulettimen levyn muotojen muuttaminen siten, että ne torjuvat rakeita pois ytimestä. Yhdysvaltain ilmailuhallinto vaati myös suihkumoottoreita jatkamaan toimintaansa ilmakehän sademäärän ja ilman suhteen ollessa 10 grammaa kuutiometrissä, mitä voitaisiin turvallisesti pitää ryöppyävänä. Miksi nämä muutokset eivät estäneet Garuda Indonesian lennon 421 maahansyöksyä?
tutkijat käyttivät useita tietoja yrittäessään arvioida lennon 421 kohtaaman Sademäärän sillä hetkellä, kun moottorit pettivät. Suhteuttamalla moottoreihin virtaavan ylimääräisen polttoaineen määrän ohjaamoäänittimen rakeiden äänen vaihteluihin ja siihen, että rakeiden tiheys laukaisi maan läheisyydestä varoittavan järjestelmän, he pystyivät päättelemään luvun, joka oli noin 18 grammaa sadetta kuutiometrissä ilmaa (josta suurin osa oli rakeita) — lähes kaksi kertaa sen verran kuin moottoreiden oli sertifioitu kestämään. Itse asiassa, British Air Accidents Investigation Branch, joka analysoi CVR, sanoi, että Sademäärä lennolla 421 oli voimakkain koskaan mitattu lentokoneessa sikäli kuin he tiesivät. Lopulta moottorivalmistaja CFM Internationalin tekemät testit osoittivat, että käytännössä CFM — 56-moottori syttyy palamaan 17,8 gramman sadetilavuudella kuutiometrissä-juuri siinä kohdassa, missä moottorit luopuivat haamusta lennolla 421. Moottoreissa tai niiden sertifiointitavassa ei ollut mitään vikaa: sen sijaan huono-onninen lento oli lentänyt suorastaan raamatulliseen raemyrskyyn, joka valtasi alleen kaikki suojajärjestelmät.
moottoreiden irtoaminen paljasti, ettei vaurioita tullut ennen törmäystä ja että molemmat moottorit olisi teoriassa voitu käynnistää uudelleen. Vasta koneen akun tutkittuaan tutkijat ymmärsivät, miksi lentäjät eivät siihen kyenneet. #12-kennon vaurioituminen aiheutti akun jännitteen putoamisen lähelle hyväksyttävän alueen pohjaa, jossa se ei kyennyt antamaan tarpeeksi virtaa kahden moottorin uudelleenkäynnistysyrityksen suorittamiseen ja silti Apun käynnistämiseen. Lentäjät eivät voineet ennustaa, että heidän toimensa tyhjentäisivät akun, koska he eivät tienneet molempien uudelleenvalaisuyritysten epäonnistuvan, eivätkä he tienneet tarkalleen, kuinka monta volttia kukin yritys vaatisi. Kun perämies Gunawan käänsi kytkintä käynnistääkseen Apun, hän ei varmastikaan olisi katsonut akun jännitettä ennen sitä-eikä sillä olisi ollut merkitystä, koska siinä vaiheessa akulla ei enää ollut tarpeeksi virtaa tehdä mitään hyödyllistä muutenkaan. Akun pettämisen jälkeen koneesta tuli erittäin kallis metallimöykky, jolla oli hyvä aerodynamiikka, mutta siihen ei juuri muuta mennyt. Vain kapteeni Rozaqin nopean ajattelun ansiosta katastrofaalinen törmäys riisipeltoon tai kylään estyi. On kuitenkin myös huomattava, että asianmukaisissa menettelyissä ohjeistettiin miehistöä olemaan epäröimättä ennen APU: n käynnistämistä kaksimoottorisen vikatilanteen aikana. Jos he olisivat käynnistäneet APU: n ensin, uusia uudelleenkäynnistysyrityksiä ei olisi tehty pois akusta, ja he olisivat todennäköisesti voineet kytkeä moottorit uudelleen ja laskeutua turvallisesti ulos myrskystä.
viimeisenä tutkintakohteena oli lentäjien päätös lentää myrskyyn. Aukko, jonka he luulivat nähneensä, osoittautui tutkavarjoksi, ja sen kummallakin puolella olevat kaksi todellista aukkoa sisälsivät erilaisia esteitä, jotka saivat ne näyttämään vähemmän houkuttelevilta. Tutkien varjostus oli kuitenkin hyvin tunnettu ilmiö, ja lentäjät olisivat itse asiassa saattaneet havaita sen, jos he olisivat saaneet parempaa koulutusta tutkajärjestelmänsä käytöstä. Järjestelmässä oli toiminto, joka mahdollisti lentäjän kallistaa sitä ylös ja alas, skannaamalla pilviä eri korkeuksilla saadakseen paremman käsityksen raskaimman Sademäärän sijainnista. Pilven läpivalaisu tutkan koko emissiokulmien alueelta olisi voinut osoittaa, että aukko oli todennäköisesti illuusio paljastamalla hieman kevyempää (mutta silti hyvin voimakasta) sadetta joko sen ylä-tai alapuolella. Jos lentäjät eivät kuitenkaan ymmärrä tutkajärjestelmää tai aliarvioivat tutkan varjostuksen uhkaa, tämä lisätoiminto voi osoittautua hyödyttömäksi — mikä tapahtui lennolla 421. Rozaq ja Gunawan pystyivät vuosien kokemuksensa perusteella työskentelemään vain sen kanssa, mitä he olivat saaneet Indonesian melko lattealta lentäjien koulutusjärjestelmältä, eikä edes rozaqin kaltaisen uskomattoman taitavan lentäjän voida olettaa toimineen tietojen perusteella, joita hän ei tiennyt olevan olemassa. Lisäksi vastaavanlaiset ukkosmyrskyt ovat erittäin yleisiä koko sadekauden ajan, eikä ankarasta säästä varoittavia Sigmetejä ollut annettu, joten hänellä ei ollut mitään syytä odottaa mitään tavallisesta poikkeavaa, saati sitten voimakkainta sadetta, mitä matkustajalentokone on koskaan kohdannut.
loppuraportissaan KNKT suositteli, että CFM International laatii erityisen menettelyn moottoreiden uudelleenvalaisemiseksi rankkasateiden aikana, jotta estetään toistuvat yritykset olosuhteissa, joissa moottoria ei voida sytyttää uudelleen, ja että CFM antaa ohjeita, joiden avulla lentäjät voivat optimoida Moottorin veden/raesateen nielemiskyvyn, jos toinen miehistö joutuu vastaavaan tilanteeseen. NTSB on pannut merkille, että kaikki tunnetut saostumisesta johtuvat Moottorin sammumistapaukset tapahtuivat, kun kone laskeutui myrskyssä, jossa ilmanopeus oli suuri ja kaasuläppä pieni.; itse asiassa pienitehoinen asetus sallii enemmän rakeita moottoriin, koska Tuulettimen kiekko ei pyöri yhtä nopeasti ja rakeet pääsevät helpommin livahtamaan aukkojen läpi. Moottoreiden kiihdyttäminen ennen sadealueelle saapumista voi estää liekkien sammumisen jopa hyvin voimakkaissa rakeissa. Tutkijat suosittelivat myös, että Indonesian Ilmatieteen laitos antaisi SIGMET-varoituksia aina, kun havaitaan ankaraa säätä, ja että Indonesian airlines antaisi lentäjille kattavampaa koulutusta säätutkiensa ominaisuuksista. Erikseen NTSB kehotti FAA: ta julkaisemaan lentäjille selkeät ohjeet siitä, mitä seurauksia moottorien uudelleenvalaistustehtävien suorittamisesta — erityisesti APU: n käynnistämisestä — seuraa.
Garuda Indonesian lennon 421 maahansyöksy on karu muistutus siitä, että lentokoneen on mahdollista kohdata sääolosuhteet, jotka ylittävät sääolosuhteet, joista sen on annettu selvitä. Paras tapa estää tällainen esiintyminen on välttää lentämistä koviin myrskyihin ylipäätään. Se, että ottaa riskin aukon suhteen arvioimatta sitä kunnolla, on katastrofin resepti. Koko uransa ajan kapteeni Rozaq oli epäilemättä huolellisempi myrskyisessä säässä navigoimisesta-ja voisi toivoa, että samaa voisi sanoa tuhansista muista lentäjistä eri puolilla Indonesiaa. FAA: n julkaisut kehottavat lentäjiä pitämään vähintään 20 merimailin etäisyyden rajusta ukkosmyrskystä, mitä nyrkkisääntöä lennon 421 lentäjät eivät noudattaneet. Aukko, jonka läpi Rozaq päätti lentää, vaikka se olisi todella ollut olemassa, oli yksinkertaisesti liian kapea pitääkseen koneen turvallisesti poissa ankarasta säästä. Hänen erinomainen lentonsa paineen alla pelasti 59 ihmishenkeä-mutta jatkossa paras ratkaisu ei ole luottaa jokaisen lentäjän kykyyn hylätä matkustajakone, vaan välttää sitä, että lentokoneita joudutaan hylkäämään lainkaan.
osallistu tämän artikkelin keskusteluun Redditissä!
käy r / admiralcloudbergissa lukemassa yli 170 vastaavaa artikkelia.
voit myös tukea minua Patreonilla.