PMC

redakci:

předchozí studie nedokázaly dosáhnout konsensu ohledně nejlepší léčby trombu ovariálních žil (OVT). Účelem této studie je vyhodnotit, zda se výsledky pacientů mění na základě léčby, konkrétně antikoagulace. Pacienti, kteří nesli jakoukoli diagnózu obsahující slova „sraženina“ nebo „trombus“ od ledna 2010 do května 2015 v systému Penn Medicine, byli analyzováni. Pokud byl pacient identifikován jako pacient s OVT na základě radiologických nálezů, extrakce dat byla provedena pomocí retrospektivního přehledu grafů. Ze 1436 pacientů identifikovaných během období zařazení bylo identifikováno 50 pacientů s OVT. Dvanáct předmětů neobdržela žádnou léčbu, jeden byl léčen s aspirinem, 3 byli léčeni antikoagulační a antibiotika, a 30 byly podávány antikoagulační sám. Průměrná délka sledování byla 23,7 měsíce. Průměrná délka antikoagulace byla 13,2 týdnů. Deset pacientů mělo zobrazování ukazující rozlišení OVT po antikoagulaci, zatímco 2, kteří nedostali žádnou antikoagulaci, měli radiograficky potvrzené rozlišení OVT. Pět pacientů léčených terapeutické antikoagulace vystaveny trvalé OVT po léčbě, vzhledem k tomu, že 4, kteří neobdrželi antikoagulační měl trvalé OVT na následné zobrazování. U žádných subjektů nebyla pozorována symptomatická recidiva nebo krvácení. Nebyla zjištěna statisticky významná korelace mezi léčbou a žádnou léčbou, pokud jde o celkové výsledky u pacientů s diagnózou OVT. Na základě našich zjištění, pokud OVT není symptomatická, septická nebo spojená s jinou hlubokou žilní trombózou (DVT) vyžadující léčbu, náhodně detekovaná OVT nemusí nutně vyžadovat antikoagulační terapii.

OVT je vzácný stav, který byl spojen s poporodním obdobím, malignitou, operací břicha a pánve, zánětlivým onemocněním pánve a zánětlivým onemocněním střev.1-3 To bylo hlásil, že se vyskytují ve výši 0,05% 0,16% těhotenství, především v poporodním období, a nejvýše 2% Císařských řezů.4-6 Několik teorií byly navrženy vysvětlit zvýšeným rizikem OVT v peripartálním a poporodní období, včetně žilní městnání nebo poškození, endometritis, a zvýšení oběhu von Willebrandův faktor a koagulační faktory I, II, VII, VIII, IX a X. 4,7-9 Ovariální žíly průměr zvyšuje trojnásobně v těhotenství a po porodu průtok krve v žilách klesá, což vede ke stáze.5,6 OVT se vyskytuje v pravé gonadální žíle až v 90% případů, pravděpodobně kvůli jeho delší délce, více nekompetentním chlopním a dextrorotaci gravidní dělohy.2,4,5

klasické prezentace OVT je trojice pánevní bolest, horečka, a pravostrannou břišní hmoty, ale tachykardie, hypotenze, tachypnoe, dolním kvadrantu nebo bolesti v boku, nevolnost, zvracení, ileus, a pyurie, byly také hlášeny.2,4,6,8,10 krevní kultury jsou ve vzácných případech pozitivní.6,11 příznaky se obvykle vyskytují v prvních 4 týdnech po porodu, ale nejčastěji se vyskytují v prvních 10 dnech.4-6, 12 bylo navrženo, že až 50% pacientů, u kterých bylo zjištěno, že mají OVT, má protrombotickou predispozici,jako je antifosfolipidový syndrom, mutace faktoru V Leiden nebo nedostatek proteinu S.1,6,13

v minulosti byla laparotomie použita jako diagnostický nástroj pro OVT a je stále považována za zlatý standard.8,11 předchozí studie hodnotily různé zobrazovací modality k diagnostice septického šestinedělí OVT a nebylo dosaženo konsensu o tom, který typ zobrazování je modalita volby. Jedna studie ukázala, angiografii pomocí magnetické rezonance měl 100% citlivost a specifičnost, počítačová tomografie (CT) s IV kontrast měl 78% citlivost a 62% specificitu a color Doppler ultrasound měl 56% citlivost a 42% specifičnost.14 naopak jiná studie ukázala, že CT mělo 100% citlivost a 99% specificitu a zobrazování magnetickou rezonancí mělo 92% citlivost a 100% specificitu.15 Rozdíly v uvádí citlivost a specificitu mohou být způsobeny široké intervaly spolehlivosti pro citlivost bez skutečné statistický rozdíl, vzhledem k tomu, obě studie používají podobné referenční standardy a zobrazovací zařízení; nicméně, to je obtížné potvrdit uvedeny intervaly spolehlivosti nebyly hlášeny u obou studií.

Vzhledem k nespecifické prezentace OVT, je důležité udržovat vysokou úroveň podezření, protože zpoždění diagnózy může vést k potenciálně život ohrožující komplikace, včetně vaječníků absces, cysty myokardu, septické tromboflebitidy, rozšíření do dolní duté žíly (IVC), plicní embolizace (PE), děložní nekrózy, a komprese ureteru.2,4,6,8,14,16 pokud byly zahrnuty symptomatické a náhodné PE, výskyt PE u pacientů s OVT byl hlášen až ve 13% až 25% případů a byl dokonce pozorován po laparotomii k léčbě OVT.4,11,16

v současné době neexistují žádné léčebné postupy definované pro OVT, ale předchozí léčba doporučení pro symptomatické a asymptomatické OVT byly zahrnuty antibiotika, hysterektomie, trombektomie, žíly podvaz vaječníků, ovariální žíly excize, IVC ligace, a IVC filtru umístění.3,6,17,18 vzhledem k tomu, že OVT může spontánně vymizet, byla také diskutována potřeba léčby, zejména antikoagulace.3 v mnoha případech léčba při podezření na tromboflebitidu v současné době sestává ze 7 až 10 dnů antikoagulace IV heparinem přemostěným na warfarin plus širokospektrální antibiotika.12,19 až 3 měsíce warfarinu bylo doporučeno, pokud se trombus rozšíří do renálních žil nebo IVC.9 Pokud septická tromboflebitida je podezření, antibiotika volby patří ampicilin-sulbaktam, piperacilin-tazobaktam, ticarcillin-clavulanate nebo ceftriaxon plus metronidazol.20 volba antibiotik byla v minulosti vedena cervikálními nebo endometriálními kulturami, pokud je k dispozici.12

vhodná délka antikoagulace u pacientů s diagnózou OVT je stále předmětem šetření. Analyzovali recidivu OVT ve srovnání s DVT dolní končetiny, aby se stanovila vhodná délka antikoagulace. Studie zahrnovala 35 pacientů s diagnózou OVT a 114 pacientů s diagnózou DVT po dobu 16 let. Průměrná délka antikoagulace warfarinem byla 5,3 měsíce ve skupině s OVT a 6,9 měsíce ve skupině s DVT. Rekurence byla srovnatelná mezi skupinami OVT a DVT při 3 na 100 pacientoroků sledování, když bylo prodloužení trombu zahrnuto do míry recidivy. Všechny příhody ve skupině OVT se vyskytly během prvních 2 měsíců po počátečním trombu. Vzhledem ke srovnatelné míře recidivy mezi skupinami OVT a DVT dospěli autoři k závěru, že obecné pokyny pro léčbu DVT mohou být použitelné pro OVT. Doporučili 3 měsíce antikoagulace, pokud byla zjištěna základní příčina, zatímco delší průběh by mohl být zvážen, pokud by OVT byla idiopatická.3

Jedna studie zkoumala CT skeny z 50 žen s gynekologických malignit, kteří byli 3 na 20 měsíců pooperačním z celkem abdominální hysterektomie a bilaterální adnexektomie. Zjistili, že u 80% těchto pacientů bylo zjištěno, že mají náhodné, okluzivní, jednostranné OVT. Dvacet pacientů mělo opakované CT vyšetření po 3 až 24 měsících, které vykazovaly nezměněnou OVT. Antikoagulancia nebyla těmto pacientům podána. Tito jedinci měli CT vyšetření každé 3 měsíce po dobu 2 let a nebyly pozorovány žádné zjevné komplikace z OVT. Autoři tvrdili, že pacienti, kteří neměli radiologický důkaz flebitidy a byli bez příznaků PE, nevyžadovali léčbu.7

Další studie se zaměřila na 6 pacientů se známou malignit, kteří byli mimochodem poznamenal mít OVT na CT skeny, které byly získány pro sledování po léčbě jejich malignity. Žádný ze subjektů nedostal antibiotika a pouze 1 pacient byl léčen týdnem heparinu, zatímco ostatní 5 subjektů nedostalo žádná antikoagulancia. Pouze 1 subjekt byl symptomatický a u žádného z těchto pacientů nebyly pozorovány žádné zjevné komplikace, včetně PE. Dva předměty byly zaznamenány mít rozlišení OVT na základě následné CT vyšetření bez léčby s antikoagulační; nicméně, doba mezi diagnózou a následná-up není jasně definována pro všechny subjekty.1

Brown et al provedli prospektivní randomizovanou studii analyzující léčbu OVT v nastavení pánevní infekce. Po 5 dnech IV antibiotik mělo 15 subjektů, které byly trvale febrilní, CT vyšetření ukazující OVT. Polovina pokračovala samotnými antibiotiky a druhá polovina pokračovala antibiotiky a IV heparinem. Mezi skupinami nebyl statistický rozdíl v době do vymizení horečky nebo délky pobytu v nemocnici; studie však měla dostatečnou sílu k vyhodnocení samotného vymizení horečky. Žádný ze subjektů po propuštění nepokračoval v antikoagulaci a po 3 měsících sledování nebyly žádné zjevné komplikace. Hyperkoagulabilita a rozšíření trombu nebyly diskutovány autory této studie.21

předchozí studie neprokázaly shodu ohledně nejlepší léčby OVT. Účelem této studie je vyhodnotit, zda se výsledky pacientů mění na základě léčby, konkrétně antikoagulace. Předpokládáme, že nebude žádný rozdíl ve výsledcích mezi pacienty antikoagulovanými a těmi, kteří nebyli léčeni pro OVT.

retrospektivní přehled grafů pacientů v systému Penn Medicine byl proveden se souhlasem institucionální revizní komise. Seznam předmětů určených buď ambulantní nebo ústavní prostředí s Mezinárodní Klasifikace Nemocí, 9. vydání (ICD-9), kód odpovídající typ sraženiny, nebo trombu byl sestaven prostřednictvím datové centrum od ledna 2010 do Května 2015. Tento časový rámec byl vybrán, aby bylo zajištěno, že z grafů pacientů lze získat odpovídající údaje, protože většina zdravotního systému byla do roku 2010 převedena na elektronický lékařský záznam. Tato metoda byla použita, protože OVT nenese specifický kód ICD-9 nebo ICD-10. Byli zahrnuti pouze pacienti starší 18 let. Radiolog čtení subjektů pánevní zobrazování včetně ultrazvuku, magnetické rezonance, magnetická rezonance, angiografie a CT byly přezkoumány a předměty byly zahrnuty, pokud zprávy zahrnuty vaječníků nebo gonadální žilní trombus. Dva jednotlivci provedli extrakci dat, aby zajistili, že duplicitní data nebudou analyzována. Celkem 50 subjektů, byly identifikovány jako s OVT 875 subjektů přezkoumána z lůžkových elektronický zdravotní záznam a 561 předměty přezkoumána z ambulantní elektronický zdravotní záznam. Jednou subjektů byly zjištěny následující údaje byly získány z jejich grafy: rasa, věk, diagnózu, datum, diagnóza, rodinná anamnéza trombu, hyper práce, pokud je to použitelné, laterality z OVT, pokud OVT byl okluzivní, pokud OVT prodloužena do sousední žíly, před trombu, kontextu diagnostiky, léčby používané, délka léčby, komplikace, a datum posledního kontaktu (Tabulka 1).

z 50 identifikovaných subjektů byl průměrný věk při diagnóze 43,4 let. Padesát šest procent subjektů bylo Afroameričanů, 38% bylo bělochů a 6% bylo jiného etnika. Osm procent pacientů mělo při prezentaci známky nebo příznaky OVT, zatímco 18% OVT bylo náhodně nalezeno. Šedesát procent OVT bylo v pravé gonadální žíle, 14% bylo bilaterální a 24% bylo v levé gonadální žíle. Třicet osm procent OVT bylo okluzivní. Osm procent se rozšířilo do sousedních žil a 7 subjektů (14%) bylo diagnostikováno s tromby do jiných míst v době diagnózy OVT. Jeden subjekt měl diagnózu srpkovité buňky, zatímco jiný měl antikardiolipinovou protilátku. Jedenáct subjektů aktivní malignity, 9 peri – nebo po porodu, 11 musel na operaci do 3 měsíců od diagnózy, 3 pacienti měli dálkové operace, a 4 měli aktivní infekce v době diagnózy.

Týkající se léčby, 12 subjektů byl žádná léčba, 2 IVC filtry umístěny, 3 byli léčeni antibiotiky a antikoagulační, 30 dostali antikoagulační sám, a 1 byl podáván aspirin sám. Průměrná délka sledování byla 23,7 měsíce. Průměrná délka antikoagulace byla 13,2 týdnů. Dvanáct pacientů (24%) mělo následné zobrazování. Deset pacientů mělo zobrazování ukazující rozlišení OVT po antikoagulaci, zatímco 2, kteří nedostali žádnou antikoagulaci, měli radiograficky potvrzené rozlišení OVT. Pět pacientů léčených terapeutické antikoagulace vystaveny trvalé OVT po léčbě, vzhledem k tomu, že 4, kteří neobdrželi antikoagulační měl trvalé OVT na následné zobrazování.

Podobné předchozí studie, zjistili jsme, že většina pacientů s pravostrannou OVT, a většina OVT bylo zjištěno v rámci malignity, těhotenství, poporodní období, nebo po operaci. Převládala identifikace této komplikace u afroamerických pacientů, kteří tvořili 56% identifikovaných subjektů. Z těch pacientů s bolestí břicha nebo pánve, 21 měl jiné potenciální zdroje bolesti břicha nebo pánve identifikovány, zatímco 15 nemělo jiné vysvětlení jejich bolesti než OVT. Čtyři procenta subjektů byla identifikována jako hyperkoagulační stav, i když to u většiny pacientů nebylo vyšetřeno. U žádného ze subjektů nebyla pozorována symptomatická recidiva nebo krvácení. PEs byly pozorovány u 4% subjektů v naší studii, což je mnohem nižší než 25% míra komplikací, která byla dříve hlášena. Sedm (14%) pacientů identifikovaných v naší studii bylo v době diagnózy OVT diagnostikováno s DVT nebo PEs na jiných místech. Tito pacienti by měli být léčeni podle pokynů pro léčbu příslušných sraženin.

nebyla zjištěna statisticky významná korelace mezi léčbou a žádnou léčbou, pokud jde o celkové výsledky u pacientů s diagnózou OVT. Omezení naší studie zahrnují, ale nejsou omezeny na, malá velikost vzorku, retrospektivní povaze studie, primární výsledek (usnesení trombózy) sporný význam, a že léčba volba byla náhodně přidělena. Tři ze 4 předchozí studie citované mají podobně prokázán žádný rozdíl ve výsledcích mezi těmi, kteří byli léčeni antikoagulační a ty, kteří nejsou léčeni antikoagulační, i když tyto studie byly observační nebo není dostatečně napájen. Čtvrtá studie je zjištění byly extrapolovány argumentovat pro léčbu, protože pacienti s OVT měl podobný výskytu recidivy u pacientů s DVT, když OVT rozšíření bylo zahrnuto v opakování sazby. Na základě našich zjištění, pokud OVT je symptomatická, septik v přírodě, nebo objevil s koexistující DVT nebo PE, náhodně zjištěna OVT nemusí nutně povolení antikoagulační terapie. Toto téma by pravděpodobně bylo lépe prozkoumáno pomocí studie registru nebo populační studie vzhledem k nízké zjevné míře výskytu.