Abstrakt
Lymphomatoid papulosis (LyP) je benigní papulonodular kožní erupce s histologické rysy maligní lymfom. Nová varianta LyP, která byla nazývána „Typ E“, byla nedávno popsána s podobnými klinickými a histologickými rysy jako angiocentrický a angiodestruktivní T-buněčný lymfom. LyP typu E je charakterizován opakujícími se papulonodulárními lézemi, které se rychle mění na hemoragické nekrotické vředy a spontánní regresi zanecháním jizvy. Žádný z dostupných způsobů léčby neovlivňuje přirozený průběh LyP. Pro terapii různých modalit byly použity jako lokální a systémové steroidy, PUVA, methotrexát, bexaroten, a IFN alfa-2b. Zde jsme se předložit závažné a zničující případě s velmi vzácná varianta LyP typ E, který je, pokud je nám známo, první případ úspěšně léčených IFN alfa-2a. Nyní onemocnění bylo zachování jeho stav remise po dobu šesti měsíců.
1. Úvod
Lymfomatoidní papulóza (LyP) je benigní papulonodulární kožní erupce s histologickými rysy maligního lymfomu. To byl uveden jako primární, kožní, CD30 (+) lymfoproliferativní porucha, v současné Světové Zdravotnické Organizace (WHO) a Evropské Organizace pro Výzkum a Léčbu Rakoviny (EORTC) klasifikace . Histopatologicky, tam jsou dobře známé 4 LyP typy (typ A-klínovitý infiltrát obsahující eozinofily a histiocyty, typ B-epidermotropism, připomínající mycosis fungoides, typ C-soudržné listů CD30 (+) buněk, připomínající anaplastický velkobuněčný lymfom, a typ D-CD8 (+), připomínající primární kožní agresivní epidermotropic CD8 (+) cytotoxický T-buněčný lymfom) . Nová varianta LyP, který byl nazván „Typ E“ Kempf et al. byl nedávno popsán s podobnými klinickými a histologickými rysy jako angiocentrický a angiodestruktivní T-buněčný lymfom .
Tady jsme se představit těžkou a zničující případě s velmi vzácná varianta LyP typ E, který je, pokud je nám známo, první případ úspěšně léčených IFN alfa-2a.
2. Zpráva o případu,
18-rok-stará žena prezentovány na ambulantní klinice dermatologie s 15-letou historii voskování a ubývající průběhu erytematózní papuly, plakety, hemoragické ulcerace, a atrofické jizvy (Obrázky 1(a) 1(b) 1(c) 1(d)). Léze většinou začaly jako bolestivé erytematózní papuly a uzliny na jakémkoli místě těla po některých ústavních příznacích, jako je horečka a slabost. Tyto léze pak rychle postupovaly k hemoragickým hlubokým vředům, které se vyřešily depresivní jizvou buď spontánně, nebo nespecifickými antibiotickými terapiemi mezi 3 až 4 týdny. Během posledních 6 měsíců se léze objevovaly častěji. Neměla v rodinné anamnéze podobné léze nebo jiná systémová onemocnění. Při fyzickém vyšetření bylo po celém těle rozptýleno několik bolestivých vředů s nekrotickou bází v různých velikostech a četné kulaté atrofické jizvy(více než sto). Nemá žádné ústavní příznaky a hmatatelnou lymfadenopatii. Kožní biopsie odhalila pravidelné acanthotic epidermis, hustý dermální infiltrát z pleomorfní atypických lymfoidních buněk a zničení cévních stěn tím, že abnormální lymfocyty (Obrázky 2(a) a 2(b)). Biopsie odhalila abnormální lymfocyty, které byly převážně pozitivní na CD30 (Obrázek 2(C)) a většinou CD8 + lymfoidní buňky, zejména angiocentrické infiltráty. Když se podrobně podíváme na celý infiltrát, který je angiocentrický i intersticiální, byla pozorována celková Převaha buněk CD8+ nad buňkami CD4+. CD20, CD56 a CD21 byly negativní. Perforin byl negativní a granzyme byl fokální pozitivní. In situ hybridizace RNA kódované virem Epstein-Barrové a latentního membránového proteinu 1 (LMP1)byla negativní. Přeskupení genu T-buněčného receptoru (TCR) nebylo možné provést. Na základě klinické anamnézy, fyzikálního vyšetření a histologických nálezů byla stanovena diagnóza LyP typu E.
()
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
()
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
hematologické laboratorní a rutinní biochemie workup nevykazovaly žádné známky systémové malignity ani jiných systémových onemocnění. Hrudníku/břicha/pánve, počítačová tomografie odhalila nepravidelné hyperdense oblastí na kůži a podkožní tkáně a několik malých (<1 cm) lymphadenopathies ale ani hepatosplenomegalie, ani jiné abnormality nebyly pozorovány. Při PET vyšetření byly detekovány břišní, axilární, inguinální a cervikální malé hypermetabolické lymfatické uzliny. Histopatologické vyšetření zadní cervikální lymfatické uzliny a biopsie kostní dřeně přineslo nevšední nálezy.
Jako pacient má závažný průběh s více zničující ulcerózní lézí a časté recidivy, jsme podáván metotrexát v dávce 15 mg za týden. Během 3měsíčního sledování jsme pozorovali relativní pokles výskytu nových lézí. Dávka methotrexátu byla zvýšena na 20 mg týdně. Po jednom měsíci měla během léčby závažnou recidivu onemocnění a dávka byla zvýšena na 35 mg týdně. Tímto přístupem však byly jaterní enzymy zvýšeny. Dávka methotrexátu musela být přerušena. Byla jí podávána IFN alfa-2a v dávce 6 mU třikrát týdně. Po dvouměsíční léčbě IFN alfa-2a se konečně cítila dobře a neobjevily se žádné nové léze a všechny předchozí přetrvávající léze byly zcela vyléčeny(obrázky 3 (A), 3 (b) a 3 (c)). Byla pozorována mírná leukopenie. Vzhledem k tomu, že bylo dosaženo klinické remise, byl léčebný režim převeden na 6 mu IFN alfa-2a 2krát týdně. V současné době si nemoc udržuje stav remise po dobu šesti měsíců.
()
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Diskuse
Klinické prezentace LyP se vyznačuje tím, chronické recidivující, self-léčení papulonodules které regresi s jizev. Doba trvání LyP je variabilní. Postihuje zejména dospělé a obvykle přetrvává v rozmezí od několika týdnů do Let s vynikající prognózou . Nicméně, přibližně 10% až 20% pacientů s LyP může představovat s lymfoproliferativní malignity, jako jsou CD30 anaplastický velkobuněčný lymfom (ALCL), mycosis fungoides (MF), nebo Hodgkinova nemoc . Proto je nutné pečlivé celoživotní sledování, které umožňuje včasnou detekci a léčbu potenciálně fatálních lymfomů, zejména u dětí s LyP .
LyP Typ E je charakterizován opakujícími se papulonodulárními lézemi, které se rychle mění na hemoragické nekrotické vředy a spontánní regresi zanecháním jizvy . V literatuře bylo dosud hlášeno 18 případů. Všichni měli závažné klinické rysy s typickým progresivním průběhem. Během sledování všichni zažili několik relapsů, jako je současný pacient .
žádný z dostupných způsobů léčby neovlivňuje přirozený průběh LyP. Ve většině případů není agresivní léčba nutná kvůli její příznivé prognóze. Léčba může být zvažována u těžkých forem LyP, u kterých je velikost a počet lézí rozsáhlý, nebo když jsou prominentní ulcerace, zjizvení a pruritus . Pro terapii různých modalit byly použity jako lokální a systémové steroidy, PUVA, methotrexát, bexaroten, a IFN alfa-2b. Nízké dávky metotrexátu (5 až 25 mg týdně) je nejčastěji hlášené single agent chemoterapie používá k léčbě LyP. Podle výsledků retrospektivních analýz účinně potlačuje vývoj nových lézí. Rychlá míra relapsu 63% po ukončení léčby methotrexátem však často vyžaduje dlouhodobou udržovací léčbu . Methotrexát byl v našem případě terapií první linie. Ačkoli zpočátku potlačil onemocnění a poskytl částečné zlepšení klinického obrazu, musel být přerušen kvůli nepříznivým účinkům na játra.
LyP bylo pozorováno, že pokrok do anaplastický velkobuněčný (CD30+) lymfom, mycosis fungoides, Hodgkinovy nebo non-Hodgkinův lymfom . IFN alfa byl úspěšně použit u těchto poruch, u nichž se předpokládá, že jsou způsobeny účinky na maligní klony . Kromě toho Yagi et al. zkoumali terapeutickou účinnost rekombinantního IFN-y u dvou pacientů s LyP . Navrhli, že i když je spekulativní, mechanismus inhibice proliferace CD30 + buněk IFN-y může zahrnovat dvě akce. Za prvé, IFN-y přímo downreguluje transkripci cytokinové mRNA buňkami CD30+, což vede k inhibici proliferace těchto buněk. Při nepřímém působení IFN-y zvyšuje transkripci mRNA v zánětlivých ThL buňkách, které mohou po aktivaci působit protinádorově . V otevřené studii, vědci porovnali klinické, histologické, a immunohistochemically funkce ze skupiny pěti pacientů léčených IFN subkutánně třikrát týdně s stejné funkce ze skupiny šesti pacientů užívajících konvenční léčbu, včetně fotochemoterapie, antibiotika, lokální kortikoidy, nebo chirurgický zákrok . Ve skupině IFN vykazovali čtyři pacienti úplnou remisi, zatímco jeden pacient vykazoval částečnou remisi během 6 týdnů. Tyto výsledky ukazují, že léčba s IFN u pacientů s LyP mění klinický průběh onemocnění s méně vedlejších účinků než předchozí režimy; nicméně, krátkodobé léčby není udržitelný remise. Proto se zdá, že dlouhodobá léčba je pro dlouhodobé remise u těchto pacientů oprávněná . Protože z těchto zpráv o hodnotě interferon v léčbě kožních lymfomů, a v některých LyP případech, rozhodli jsme se využít IFN alfa-2a s dávkou 6 mU třikrát týdně subkutánně .
na závěr uvádíme velmi závažný případ s nedávno popsanou a vzácnou variantou LyP typu E. Pokud je nám známo, toto je první případ LyP typ E úspěšně léčených IFN alfa-2a. I když si myslíme, že aktuální případ může poskytnout nějaký příspěvek, další znalosti a zkušenosti jsou nezbytné pro morfologické znaky a léčba tato nová varianta LyP.
střet zájmů
autoři prohlašují, že nemají žádný střet zájmů.