Resumen
La papulosis linfomatoide (LiP) es una erupción cutánea papulonodular benigna con características histológicas de linfoma maligno. Recientemente se describió una nueva variante de LiP denominada «tipo E» con características clínicas e histológicas similares al linfoma angiocéntrico y angiodestructivo de células T. La LiP tipo E se caracteriza por lesiones papulonodulares recurrentes que se convierten rápidamente en úlceras necróticas hemorrágicas y regresión espontánea al dejar una cicatriz. Ninguna de las modalidades de tratamiento disponibles afecta el curso natural de la LiP. Para la terapia se han utilizado varias modalidades, como esteroides tópicos y sistémicos, PUVA, metotrexato, bexaroteno e IFN alfa-2b. Aquí presentamos un caso grave y devastador con una variante muy rara de LiP tipo E, que es, hasta donde sabemos, el primer caso tratado con éxito con IFN alfa-2a. Now la enfermedad ha mantenido su estado de remisión durante seis meses.
1. Introducción
La papulosis linfomatoide es una erupción cutánea papulonodular benigna con características histológicas de linfoma maligno. Se ha incluido como un trastorno linfoproliferativo primario cutáneo CD30 ( + ) en la clasificación actual de la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Organización Europea para la Investigación y el Tratamiento del Cáncer (EORTC). Desde el punto de vista histopatológico, existen 4 tipos de LiP bien conocidos (infiltrado tipo A en forma de cuña que contiene eosinófilos e histiocitos, epidermotropismo tipo B, parecido a micosis fungoide, láminas cohesivas de células CD30 (+) tipo C, parecido a linfoma anaplásico de células grandes, y linfoma citotóxico de células T CD8 ( + ) epidermotrópico agresivo cutáneo primario) tipo D-CD8 ( + ). Una nueva variante de LyP que fue denominada «tipo E» por Kempf et al. recientemente se describió con características clínicas e histológicas similares al linfoma angiocéntrico y angiodestructivo de células T.
Aquí presentamos un caso grave y devastador con una variante muy rara de LiP tipo E, que es, hasta donde sabemos, el primer caso tratado con éxito con IFN alfa-2a.
2. Reporte de caso
Una mujer de 18 años de edad se presentó en el ambulatorio de dermatología con un historial de 15 años de depilación y disminución de pápulas eritematosas, placas, ulceraciones hemorrágicas y cicatrices atróficas(Figuras 1(a), 1(b), 1(c) y 1 (d)). Las lesiones comenzaron principalmente como pápulas y nódulos eritematosos dolorosos en cualquier sitio del cuerpo después de algunos síntomas constitucionales como fiebre y debilidad. Estas lesiones luego progresaron rápidamente a úlceras profundas hemorrágicas que se resolvieron con tejido cicatricial deprimido, ya sea espontáneamente o con terapias antibióticas inespecíficas, entre 3 y 4 semanas. Durante los últimos 6 meses, las lesiones aparecieron con más frecuencia. No tenía antecedentes familiares de lesiones similares u otras enfermedades sistémicas. En el examen físico, había múltiples úlceras dolorosas con base necrótica de diferentes tamaños diseminadas por todo el cuerpo y numerosas cicatrices atróficas redondas (más de cien). No tiene síntomas constitucionales y linfadenopatía palpable. La biopsia de piel reveló epidermis acantótica regular, un infiltrado dérmico denso de células linfoides atípicas pleomórficas y destrucción de las paredes de los vasos sanguíneos por linfocitos anormales(Figuras 2(a) y 2 (b)). La biopsia reveló linfocitos anormales, predominantemente positivos para CD30 (Figura 2 (c)) y en su mayoría células linfoides CD8+, especialmente infiltrados angiocéntricos. Cuando observamos de cerca todo el infiltrado, que es angiocéntrico e intersticial, se observó un predominio general de células CD8+ sobre células CD4+. CD20, CD56 y CD21 fueron negativos. Perforina fue negativa y granzyme fue focal positiva. La hibridación in situ para el ARN codificado por el virus de Epstein-Barr y la Proteína de Membrana Latente 1 (LMP1) fue negativa. No se pudo realizar el reordenamiento del gen del receptor de células T (TCR). Con base en la historia clínica, el examen físico y los hallazgos histológicos, se estableció el diagnóstico de LiP tipo E.
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Los análisis de laboratorio hematológico y bioquímica de rutina no mostraron signos de malignidad sistémica ni otras enfermedades sistémicas. La tomografía computarizada de tórax / abdomen / pelvis reveló áreas hiperdensas irregulares en la piel y el tejido subcutáneo y múltiples adenopatías pequeñas (<1 cm), pero no se observaron hepatoesplenomegalia ni otras anomalías. En el examen por PET se han detectado pequeños ganglios linfáticos hipermetabólicos abdominales, axilares, inguinales y cervicales. El examen histopatológico de un ganglio linfático cervical posterior y una biopsia de médula ósea arrojaron hallazgos poco notables.
Como el paciente tiene un curso severo con múltiples lesiones ulcerosas devastadoras y recurrencias frecuentes, administramos metotrexato con una dosis de 15 mg por semana. Durante el seguimiento de 3 meses, observamos una disminución relativa en la aparición de nuevas lesiones. La dosis de metotrexato se aumentó a 20 mg por semana. Después de un mes, tuvo una recidiva grave de la enfermedad mientras estaba en tratamiento, y la dosis se aumentó a 35 mg por semana. Sin embargo, las enzimas hepáticas se elevaron con este enfoque. Se tuvo que suspender la dosis de metotrexato. Se le administró IFN alfa-2a con una dosis de 6 mU tres veces por semana. Después de dos meses de tratamiento con IFN alfa-2a, finalmente se sentía bien y no había nuevas lesiones y todas las lesiones persistentes previas se curaron completamente (Figuras 3(a), 3(b) y 3(c)). Se observó una ligera leucopenia. Como se logró la remisión clínica, el programa de tratamiento se cambió a 6 MU IFN alfa-2a 2 veces por semana. Por el momento, la enfermedad ha mantenido su estado de remisión durante seis meses.
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3. Discusión
La presentación clínica de la LiP se caracteriza por papulonódulos auto-curativos recurrentes crónicos que retroceden con la formación de cicatrices. La duración de la LiP es variable. Afecta especialmente a los adultos y por lo general persiste con un rango de varias semanas a años con un pronóstico excelente . Sin embargo, aproximadamente de 10 a 20% de los pacientes con LiP pueden presentar una neoplasia linfoproliferativa maligna, como linfoma anaplásico de células grandes (LCA) CD30, micosis fungoide (MF) o enfermedad de Hodgkin . Por lo tanto, se requiere un monitoreo cuidadoso de por vida que permita la detección y el tratamiento tempranos de linfomas potencialmente mortales, especialmente en niños con LiP .
La LiP tipo E se caracteriza por lesiones papulonodulares recurrentes que se convierten rápidamente en úlceras necróticas hemorrágicas y regresión espontánea al dejar una cicatriz . Hasta la fecha, se notificaron 18 casos en la literatura . Todos ellos tenían características clínicas severas, con un curso progresivo típico. Durante el seguimiento, todos experimentaron varias recaídas como el paciente actual .
Ninguna de las modalidades de tratamiento disponibles afecta el curso natural de la LiP. En la mayoría de los casos, no se requiere un tratamiento agresivo debido a su pronóstico favorable. El tratamiento se puede considerar en formas graves de LiP en las que el tamaño y el número de lesiones son extensos o cuando la ulceración, las cicatrices y el prurito son prominentes . Para el tratamiento se han utilizado varias modalidades, como esteroides tópicos y sistémicos, PUVA, metotrexato, bexaroteno e IFN alfa-2b. El metotrexato en dosis bajas (5 a 25 mg semanales) es la quimioterapia de un solo fármaco que se utiliza con mayor frecuencia para tratar la LiP. De acuerdo con los resultados de análisis retrospectivos, suprime eficazmente el desarrollo de nuevas lesiones. Sin embargo, la rápida tasa de recaída del 63% después de dejar de tomar metotrexato a menudo requiere terapia de mantenimiento a largo plazo . El metotrexato fue la terapia de primera línea en nuestro caso. Sin embargo, a pesar de que inicialmente suprimió la enfermedad y proporcionó una mejora parcial en el cuadro clínico, tuvo que interrumpirse debido a los efectos adversos para el hígado.
Se ha observado que el LiP progresa hacia linfoma anaplásico de células grandes (CD30+), micosis fungoide y linfoma de Hodgkin o no Hodgkin . IFN alfa se ha utilizado con éxito en estos trastornos, lo que se cree que se debe a efectos sobre clones malignos . Además, Yagi et al. han examinado la eficacia terapéutica del IFN-y recombinante en dos pacientes con LiP . Sugirieron que, a pesar de ser especulativo, el mecanismo de inhibición de la proliferación de células CD30+ por parte de IFN-y podría implicar dos acciones. En primer lugar, IFN-y regula directamente la transcripción de ARNm de citoquinas por células CD30+, lo que conduce a la inhibición de la proliferación de estas células. En acción indirecta, el IFN-y mejora la transcripción del ARNm en las células Thl inflamatorias, que podrían ejercer actividad de las células antitumorales después de la activación . En un ensayo abierto, los investigadores compararon las características clínicas, histológicas e inmunohistoquímicas de un grupo de cinco pacientes que recibieron IFN por vía subcutánea tres veces por semana con las mismas características de un grupo de seis pacientes que recibieron terapia convencional, incluso fotoquimioterapia, antibióticos, corticosteroides tópicos o cirugía . En el grupo de IFN, cuatro pacientes mostraron una remisión completa, mientras que un paciente mostró una remisión parcial en un plazo de 6 semanas. Estos resultados indican que el tratamiento con IFN de los pacientes con LiP altera el curso clínico de la enfermedad con menos efectos secundarios que los regímenes anteriores; sin embargo, el tratamiento a corto plazo no induce una remisión sostenible. Por lo tanto, el tratamiento prolongado parece estar justificado para las remisiones a largo plazo en estos pacientes . Debido a estos informes sobre el valor del interferón en el tratamiento de linfomas cutáneos, y en algunos casos de LiP, decidimos usar IFN alfa-2a con una dosis de 6 mU tres veces por semana por vía subcutánea .
En conclusión, reportamos un caso muy grave con variante tipo E recientemente descrita y rara de LiP. Hasta donde sabemos, este es el primer caso de LiP tipo E tratado con éxito con IFN alfa-2a. Aunque creemos que el caso actual puede aportar alguna contribución, se necesitan más conocimientos y experiencias para las características morfológicas y el tratamiento de esta nueva variante de LiP.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.