Zusammenfassung
Die lymphomatoide Papulose (LyP) ist ein gutartiger papulonodulärer Hautausschlag mit histologischen Merkmalen eines malignen Lymphoms. Eine neue Variante von LyP, die als „Typ E“ bezeichnet wurde, wurde kürzlich mit ähnlichen klinischen und histologischen Merkmalen beschrieben angiozentrisches und angiodestruktives T-Zell-Lymphom. LyP Typ E ist gekennzeichnet durch wiederkehrende papulonoduläre Läsionen, die sich schnell in hämorrhagische nekrotische Geschwüre und spontane Regression durch Hinterlassen einer Narbe verwandeln. Keine der verfügbaren Behandlungsmodalitäten beeinflusst den natürlichen Verlauf von LyP. Für die Therapie wurden verschiedene Modalitäten verwendet, wie topische und systemische Steroide, PUVA, Methotrexat, Bexaroten und IFN alfa-2b. Hier stellen wir einen schweren und verheerenden Fall mit einer sehr seltenen Variante von LyP Typ E vor, der unseres Wissens der erste Fall ist, der erfolgreich mit IFN alfa-2a behandelt wurde. Jetzt behält die Krankheit ihren Remissionsstatus für sechs Monate bei.
1. Einleitung
Lymphomatoide Papulose (LyP) ist ein gutartiger papulonodulärer Hautausschlag mit histologischen Merkmalen eines malignen Lymphoms. Es wurde als primäre, kutane, CD30 (+) lymphoproliferative Erkrankung in der aktuellen Klassifikation der Weltgesundheitsorganisation (WHO) und der Europäischen Organisation für Krebsforschung und -behandlung (EORTC) aufgeführt . Histopathologisch gibt es bekannte 4 LyP-Typen (Typ A-keilförmiges Infiltrat, das Eosinophile und Histiozyten enthält, Typ B-Epidermotropismus, ähnlich Mycosis fungoides, Typ C-kohäsive Blätter von CD30 (+) -Zellen, ähnlich anaplastischem großzelligem Lymphom, und Typ D-CD8 (+), ähnlich primärem kutanem aggressivem epidermotropem CD8 (+) zytotoxischem T-Zell-Lymphom) . Eine neue Variante von LyP, die von Kempf et al. als „Typ E“ bezeichnet wurde. wurde kürzlich mit ähnlichen klinischen und histologischen Merkmalen wie angiozentrischem und angiodestruktivem T-Zell-Lymphom beschrieben.
Hier präsentieren wir einen schweren und verheerenden Fall mit einer sehr seltenen Variante von LyP Typ E, der unseres Wissens der erste Fall ist, der erfolgreich mit IFN alfa-2a behandelt wurde.
2. Fallbericht
Eine 18-jährige Frau, die der Ambulanz für Dermatologie vorgestellt wurde, mit einer 15-jährigen Geschichte von wachsendem und abnehmendem Verlauf von erythematösen Papeln, Plaques, hämorrhagischen Ulzerationen und atrophischen Narben (Abbildungen 1 (a), 1 (b), 1 (c) und 1 (d)). Die Läsionen begannen meist als schmerzhafte erythematöse Papeln und Knötchen an jeder Stelle des Körpers nach einigen konstitutionellen Symptomen wie Fieber und Schwäche. Diese Läsionen entwickelten sich dann schnell zu hämorrhagischen tiefen Geschwüren, die sich entweder spontan oder mit unspezifischen Antibiotikatherapien zwischen 3 und 4 Wochen mit depressivem Narbengewebe auflösten. In den letzten 6 Monaten traten Läsionen häufiger auf. Sie hatte keine Familiengeschichte von ähnlichen Läsionen oder anderen systemischen Erkrankungen. Bei der körperlichen Untersuchung gab es mehrere schmerzhafte Geschwüre mit nekrotischer Basis in verschiedenen Größen, die über den ganzen Körper verstreut waren, und zahlreiche runde atrophische Narben (mehr als einhundert). Sie hat keine konstitutionellen Symptome und tastbare Lymphadenopathie. Die Hautbiopsie ergab eine regelmäßige akanthotische Epidermis, ein dichtes dermales Infiltrat pleomorpher atypischer lymphoider Zellen und eine Zerstörung der Wände der Blutgefäße durch abnormale Lymphozyten (Abbildungen 2 (a) und 2 (b)). Die Biopsie ergab abnormale Lymphozyten, die überwiegend positiv für CD30 waren (Abbildung 2 (c)) und meist CD8 + lymphoide Zellen, insbesondere angiozentrische Infiltrate. Wenn wir das gesamte Infiltrat, das sowohl angiozentrisch als auch interstitiell ist, genau betrachten, wurde eine allgemeine Vorherrschaft von CD8 + -Zellen gegenüber CD4 + -Zellen beobachtet. CD20, CD56 und CD21 waren negativ. Perforin war negativ und Granzyme war fokal positiv. Die In-situ-Hybridisierung für Epstein-Barr-Virus-kodierte RNA und latentes Membranprotein 1 (LMP1) war negativ. Eine T-Zell-Rezeptor (TCR) -Genumlagerung konnte nicht durchgeführt werden. Basierend auf der Anamnese, der körperlichen Untersuchung und den histologischen Befunden wurde die Diagnose LyP Typ E gestellt.
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Hämatologische Labor- und Routine-Biochemie-Aufarbeitung zeigte keine Anzeichen für systemische Malignität oder andere systemische Erkrankungen. Die Computertomographie von Brust / Bauch / Becken ergab unregelmäßige hyperdense Bereiche auf Haut und Unterhautgewebe und mehrere kleine (< 1 cm) Lymphadenopathien, aber weder Hepatosplenomegalie noch andere Anomalien wurden beobachtet. Bei der PET-Untersuchung wurden abdominale, axilläre, inguinale und zervikale kleine hypermetabolische Lymphknoten nachgewiesen. Die histopathologische Untersuchung eines hinteren zervikalen Lymphknotens und eine Knochenmarkbiopsie ergaben unauffällige Befunde.
Da der Patient einen schweren Verlauf mit mehreren verheerenden ulzerativen Läsionen und häufigen Rezidiven hat, verabreichten wir Methotrexat in einer Dosis von 15 mg pro Woche. Während der 3-monatigen Nachbeobachtung beobachteten wir eine relative Abnahme des Auftretens neuer Läsionen. Die Methotrexatdosis wurde auf 20 mg pro Woche erhöht. Nach einem Monat hatte sie während der Behandlung ein schweres Wiederauftreten der Krankheit, und die Dosis wurde auf 35 mg pro Woche erhöht. Die Leberenzyme waren bei diesem Ansatz jedoch erhöht. Die Methotrexat-Dosis musste abgesetzt werden. Sie erhielt IFN alfa-2a mit einer Dosis von 6 Mio. E. dreimal pro Woche. Nach zweimonatiger Behandlung mit IFN alfa-2a fühlte sie sich endlich wohl und es gab keine neuen Läsionen und alle vorherigen persistierenden Läsionen waren vollständig verheilt (Abbildungen 3(a), 3 (b) und 3 (c)). Eine leichte Leukopenie wurde beobachtet. Da eine klinische Remission erreicht wurde, wurde das Behandlungsschema 2-mal pro Woche auf 6 Mio. E. IFN alfa-2a umgestellt. Zur Zeit hat die Krankheit ihren Remissionsstatus für sechs Monate beibehalten.
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3. Diskussion
Das klinische Erscheinungsbild von LyP ist durch chronisch rezidivierende, selbstheilende Papulonodulen gekennzeichnet, die sich unter Narbenbildung zurückbilden. Die Dauer von LyP ist variabel. Es betrifft vor allem Erwachsene und dauert in der Regel mehrere Wochen bis Jahre mit einer hervorragenden Prognose . Ungefähr 10% bis 20% der Patienten mit LyP können jedoch eine lymphoproliferative Malignität aufweisen, wie z CD30 anaplastisches großzelliges Lymphom (ALCL), Mycosis fungoides (MF) oder Hodgkin-Krankheit . Daher ist eine sorgfältige lebenslange Überwachung erforderlich, die eine frühzeitige Erkennung und Behandlung potenziell tödlicher Lymphome ermöglicht, insbesondere bei Kindern mit LyP .
LyP Typ E ist gekennzeichnet durch rezidivierende papulonoduläre Läsionen, die sich schnell in hämorrhagische nekrotische Geschwüre und spontane Regression verwandeln, indem sie eine Narbe hinterlassen . Bisher wurden 18 Fälle in der Literatur berichtet . Alle von ihnen hatten schwere klinische Merkmale mit einem typischen progressiven Verlauf. Während der Nachsorge erlebten sie alle mehrere Rückfälle wie der aktuelle Patient .
Keine der verfügbaren Behandlungsmodalitäten beeinflusst den natürlichen Verlauf von LyP. In den meisten Fällen ist eine aggressive Behandlung aufgrund ihrer günstigen Prognose nicht erforderlich. Die Behandlung kann bei schweren Formen von LyP in Betracht gezogen werden, bei denen Größe und Anzahl der Läsionen ausgedehnt sind oder wenn Ulzerationen, Narben und Juckreiz im Vordergrund stehen . Für die Therapie wurden verschiedene Modalitäten verwendet, wie topische und systemische Steroide, PUVA, Methotrexat, Bexaroten und IFN alfa-2b. Niedrig dosiertes Methotrexat (5 bis 25 mg wöchentlich) ist die am häufigsten berichtete Einzelwirkstoff-Chemotherapie zur Behandlung von LyP. Nach den Ergebnissen retrospektiver Analysen unterdrückt es effektiv die Entwicklung neuer Läsionen. Die schnelle Rückfallrate von 63% nach Absetzen von Methotrexat erfordert jedoch häufig eine langfristige Erhaltungstherapie . Methotrexat war in unserem Fall die Erstlinientherapie. Obwohl es anfangs die Krankheit unterdrückte und eine teilweise Verbesserung des klinischen Bildes ermöglichte, musste es wegen der nachteiligen Auswirkungen auf die Leber abgesetzt werden.
Es wurde beobachtet, dass LyP zu einem anaplastischen großzelligen (CD30+) Lymphom, Mycosis fungoides und Hodgkin- oder Non-Hodgkin-Lymphom fortschreitet . IFN alfa wurde bei diesen Erkrankungen erfolgreich angewendet, was vermutlich auf Auswirkungen auf maligne Klone zurückzuführen ist . Darüber hinaus haben Yagi et al. haben die therapeutische Wirksamkeit von rekombinantem IFN-y bei zwei Patienten mit LyP untersucht . Sie schlugen vor, dass der Mechanismus der Hemmung der CD30 + -Zellproliferation durch IFN-y, obwohl er spekulativ ist, zwei Aktionen beinhalten könnte. Erstens reguliert IFN-y die Transkription von Zytokin-mRNA durch CD30 + -Zellen direkt herunter, was zu einer Hemmung der Proliferation dieser Zellen führt. In indirekter Wirkung verstärkt IFN-y die mRNA-Transkription in entzündlichen Thl-Zellen, die nach der Aktivierung eine Antitumorzellaktivität ausüben können . In einer offenen Studie verglichen die Forscher die klinischen, histologischen und immunhistochemischen Merkmale einer Gruppe von fünf Patienten, die IFN dreimal pro Woche subkutan erhielten, mit den gleichen Merkmalen einer Gruppe von sechs Patienten, die eine konventionelle Therapie erhielten, einschließlich Photochemotherapie, Antibiotika, topische Kortikosteroide oder Chirurgie . In der IFN-Gruppe zeigten vier Patienten eine vollständige Remission, während ein Patient innerhalb von 6 Wochen eine partielle Remission zeigte. Diese Ergebnisse zeigen, dass die Behandlung mit IFN von Patienten mit LyP den klinischen Verlauf der Krankheit mit weniger Nebenwirkungen als frühere Therapien verändert; Eine Kurzzeitbehandlung induziert jedoch keine nachhaltige Remission. Daher scheint eine längere Behandlung für die langfristigen Remissionen bei diesen Patienten gerechtfertigt zu sein . Aufgrund dieser Berichte über den Wert von Interferon bei der Behandlung von kutanen Lymphomen und in einigen LyP-Fällen haben wir uns entschieden, IFN alfa-2a mit einer Dosis von 6 mU dreimal pro Woche subkutan zu verwenden .
Abschließend berichten wir über einen sehr schweren Fall mit kürzlich beschriebener und seltener Typ-E-Variante von LyP. Nach unserem Kenntnisstand ist dies der erste Fall von LyP Typ E, der erfolgreich mit IFN alfa-2a behandelt wurde. Obwohl wir glauben, dass der aktuelle Fall einen gewissen Beitrag leisten kann, sind weitere Kenntnisse und Erfahrungen für die morphologischen Merkmale und die Behandlung dieser neuen Variante von LyP erforderlich.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.