rezumat
papuloza Limfomatoidă (LyP) este o erupție cutanată benignă papulonodulară cu caracteristici histologice ale limfomului malign. O nouă variantă a LyP care a fost denumită „tip E” a fost descrisă recent cu caracteristici clinice și histologice similare cu limfomul cu celule T angiocentrice și angiodestructive. LyP tip E se caracterizează prin leziuni papulonodulare recurente care se transformă rapid în ulcere necrotice hemoragice și regresie spontană prin lăsarea unei cicatrici. Niciuna dintre modalitățile de tratament disponibile nu afectează cursul natural al LyP. Pentru terapie au fost utilizate diferite modalități, cum ar fi steroizi topici și sistemici, PUVA, metotrexat, bexaroten și IFN alfa-2b. aici prezentăm un caz sever și devastator, cu o variantă foarte rară de tip LyP E, care este, după cunoștințele noastre, primul caz tratat cu succes cu IFN alfa-2a. acum boala își menține starea de remisiune timp de șase luni.
1. Introducere
papuloza Limfomatoidă (LyP) este o erupție cutanată benignă papulonodulară cu caracteristici histologice ale limfomului malign. A fost listată ca o tulburare limfoproliferativă primară, cutanată, CD30 ( + ) în clasificarea actuală a Organizației Mondiale a Sănătății (OMS) și a Organizației Europene pentru cercetarea și tratamentul cancerului (EORTC). Histopatologic, sunt cunoscute 4 tipuri LyP (tip a-infiltrat în formă de pană care conține eozinofile și histiocite, tip B-epidermotropism, asemănător fungoidelor de micoză, tip C-foi coezive de celule CD30 ( + ), asemănătoare limfomului cu celule mari anaplazice și tip D-CD8 ( + ), asemănător limfomului cu celule T epidermotropice agresive cutanate primare CD8 ( + )). O nouă variantă a LyP care a fost denumită” tip E ” de Kempf și colab. a fost recent descris cu caracteristici clinice și histologice similare cu limfomul cu celule T angiocentrice și angiodestructive .
aici prezentăm un caz sever și devastator cu o variantă foarte rară de LyP de tip E, care este, după cunoștințele noastre, primul caz tratat cu succes cu IFN alfa-2a.
2. Raport de caz
o femeie în vârstă de 18 ani a fost prezentată Clinicii de ambulatoriu de Dermatologie cu o istorie de 15 ani de epilare și scădere a papulelor eritematoase, plăcilor, ulcerațiilor hemoragice și cicatricilor atrofice (Figurile 1(a), 1(b), 1(c) și 1(d)). Leziunile au început mai ales ca papule eritematoase dureroase și noduli pe orice loc al corpului în urma unor simptome constituționale, cum ar fi febra și slăbiciunea. Aceste leziuni au progresat rapid la ulcere profunde hemoragice, rezolvându-se cu țesut cicatricial deprimat, fie spontan, fie cu terapii antibiotice nespecifice între 3 și 4 săptămâni. În ultimele 6 luni, leziunile au apărut mai frecvent. Nu avea antecedente familiale de leziuni similare sau alte boli sistemice. La examenul fizic, au existat mai multe ulcere dureroase cu bază necrotică în diferite dimensiuni împrăștiate pe tot corpul și numeroase cicatrici atrofice rotunde (mai mult de o sută). Nu are simptome constituționale și limfadenopatie palpabilă. Biopsia cutanată a evidențiat epidermă acantotică regulată, un infiltrat dermic dens al celulelor limfoide atipice pleomorfe și distrugerea pereților vaselor de sânge de către limfocite anormale (figurile 2(a) și 2(b)). Biopsia a evidențiat limfocite anormale care au fost predominant pozitive pentru CD30(Figura 2 (C)) și în cea mai mare parte celule limfoide CD8+, în special infiltrate angiocentrice. Când ne uităm atent la întregul infiltrat, care este atât angiocentric, cât și interstițial, a fost observată o predominanță generală a celulelor CD8+ față de celulele CD4+. CD20, CD56 și CD21 au fost negative. Perforina a fost negativă, iar granzyme a fost focal pozitiv. Hibridizarea in situ pentru ARN-ul codificat de virusul Epstein-Barr și proteina 1 cu membrană latentă (LMP1) a fost negativă. Rearanjarea genei receptorului celulelor T (TCR) nu a putut fi efectuată. Pe baza istoricului clinic, a examenului fizic și a constatărilor histologice, a fost stabilit diagnosticul de LyP tip E.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
Laboratorul Hematologic și biochimia de rutină nu au arătat semne de malignitate sistemică și nici alte boli sistemice. Tomografia computerizată toracică/abdominală/pelviană a evidențiat zone hiperdense neregulate pe piele și țesutul subcutanat și multiple limfadenopatii mici (<1 cm), dar nu au fost observate nici hepatosplenomegalie, nici alte anomalii. La examinarea PET au fost detectate ganglioni limfatici hipermetabolici mici abdominali, axilari, inghinali și cervicali. Examinarea histopatologică a unui ganglion limfatic cervical posterior și a biopsiei măduvei osoase a dat rezultate nesemnificative.
deoarece pacientul are un curs sever cu multiple leziuni ulcerative devastatoare și recurențe frecvente, am administrat metotrexat cu o doză de 15 mg pe săptămână. În timpul urmăririi de 3 luni, am observat o scădere relativă a apariției leziunilor noi. Doza de metotrexat a fost crescută la 20 mg pe săptămână. După o lună, ea a avut o recurență severă a bolii în timpul tratamentului, iar doza a fost crescută la 35 mg pe săptămână. Cu toate acestea, enzimele hepatice au fost crescute cu această abordare. Doza de metotrexat a trebuit întreruptă. I s-a administrat IFN alfa-2a cu o doză de 6 mU de trei ori pe săptămână. După două luni de tratament cu IFN alfa-2a, în cele din urmă s-a simțit bine și nu au existat leziuni noi și toate leziunile persistente anterioare s-au vindecat complet [figurile 3 (a), 3(b) și 3(c)]. S-a observat o ușoară leucopenie. Deoarece s-a obținut remisiunea clinică, schema de tratament a fost schimbată la 6 MU IFN alfa-2a de 2 ori pe săptămână. Pentru moment, boala își menține starea de remisiune timp de șase luni.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Discuție
prezentarea clinică a LyP se caracterizează prin papulonodule cronice recurente, auto-vindecătoare, care regresează odată cu formarea cicatricilor. Durata LyP este variabilă. Afectează în special adulții și, de obicei, persistă cu un interval de la câteva săptămâni la ani, cu un prognostic excelent . Cu toate acestea, aproximativ 10% până la 20% dintre pacienții cu LyP pot prezenta o malignitate limfoproliferativă, cum ar fi limfomul cu celule mari anaplazice CD30 (ALCL), micoza fungoides (MF) sau boala Hodgkin . Astfel, este necesară o monitorizare atentă pe tot parcursul vieții, care permite detectarea precoce și tratamentul limfoamelor potențial letale, în special la copiii cu LyP .
LyP tip E se caracterizează prin leziuni papulonodulare recurente care se transformă rapid în ulcere necrotice hemoragice și regresie spontană prin lăsarea unei cicatrici . Până la data de 18 cazuri au fost raportate în literatura de specialitate . Toți au avut caracteristici clinice severe, cu un curs progresiv tipic. În timpul urmăririi, toți au experimentat mai multe recidive, cum ar fi pacientul actual .
niciuna dintre modalitățile de tratament disponibile nu afectează cursul natural al LyP. În cele mai multe cazuri, tratamentul agresiv nu este necesar din cauza prognosticului său favorabil. Tratamentul poate fi luat în considerare în forme severe de LyP în care mărimea și numărul leziunilor sunt extinse sau când ulcerațiile, cicatricile și pruritul sunt proeminente . Pentru terapie au fost utilizate diferite modalități, cum ar fi steroizi topici și sistemici, PUVA, metotrexat, bexaroten și IFN alfa-2b. metotrexatul în doză mică (5 până la 25 mg săptămânal) este cea mai frecvent raportată chimioterapie în monoterapie utilizată pentru a trata LyP. Conform rezultatelor analizelor retrospective, aceasta suprimă în mod eficient dezvoltarea de noi leziuni. Cu toate acestea, rata de recidivă rapidă de 63% după întreruperea tratamentului cu metotrexat necesită adesea terapie de întreținere pe termen lung . Metotrexatul a fost terapia de primă linie în cazul nostru. Cu toate acestea, deși inițial a suprimat boala și a oferit o îmbunătățire parțială a imaginii clinice, a trebuit să fie întreruptă din cauza efectelor adverse asupra ficatului.
s-a observat că LyP progresează în limfom anaplazic cu celule mari (CD30+), fungoide de micoză și limfom Hodgkin sau non-Hodgkin . IFN alfa a fost utilizat cu succes în aceste afecțiuni, despre care se crede că se datorează efectelor asupra clonelor maligne . În plus, Yagi și colab. au examinat eficacitatea terapeutică a IFN-y recombinant la doi pacienți cu LyP . Ei au sugerat că, în ciuda faptului că este speculativ, mecanismul de inhibare a proliferării celulelor CD30+ de către IFN-y ar putea implica două acțiuni. În primul rând, IFN-y reglează direct transcrierea ARNm de citokine de către celulele CD30+, ceea ce duce la inhibarea proliferării acestor celule. În acțiunea indirectă, IFN-y îmbunătățește transcrierea ARNm în celulele Thl inflamatorii, care ar putea exercita activitate celulară antitumorală după activare . Într-un studiu deschis, cercetătorii au comparat caracteristicile clinice, histologice și imunohistochimice de la un grup de cinci pacienți care au primit IFN subcutanat de trei ori pe săptămână cu aceleași caracteristici de la un grup de șase pacienți care au primit terapie convențională, inclusiv fotochimoterapie, antibiotice, corticosteroizi topici sau intervenții chirurgicale . În grupul IFN, patru pacienți au prezentat o remisiune completă, în timp ce un pacient a prezentat o remisiune parțială în decurs de 6 săptămâni. Aceste rezultate indică faptul că tratamentul cu IFN al pacienților cu LyP modifică evoluția clinică a bolii cu mai puține efecte secundare decât regimurile anterioare; cu toate acestea, tratamentul pe termen scurt nu induce remisie durabilă. Prin urmare, tratamentul prelungit pare a fi justificat pentru remisiile pe termen lung la acești pacienți . Din cauza acestor rapoarte despre valoarea interferonului în tratamentul limfoamelor cutanate și, în unele cazuri LyP, am decis să folosim IFN alfa-2a cu o doză de 6 mU de trei ori pe săptămână subcutanat .
în concluzie, raportăm un caz foarte sever cu varianta e de tip LyP descrisă recent și rară. Din cunoștințele noastre, acesta este primul caz de LyP tip e tratat cu succes cu IFN alfa-2A. chiar dacă credem că cazul actual poate oferi o anumită contribuție, sunt necesare cunoștințe și experiențe suplimentare pentru caracteristicile morfologice și tratamentul acestei noi variante de LyP.
conflicte de interese
autorii declară că nu au conflicte de interese.