elektiv fjernelse af pektusstang efter Nuss-procedure for pectus gravatum: en enkeltinstitutionsoplevelse Kurt

abstrakt

formål: meget få data er tilgængelige om komplikationer efter valgfri fjernelse af bar efter Nuss-proceduren for pectus gravatum. Formålet med denne undersøgelse var at undersøge data fra 343 på hinanden følgende patienter. Metode: Fra 2003 til 2009 fik 343 patienter (85% mænd) fjernet deres pektusstang. Ni patienter blev ekskluderet på grund af fjernelse af bar inden for det første år efter implantation. Data blev registreret fra hospitalsoptegnelser vedrørende: driftstid, dannelse af callus omkring baren, ensidig eller bilateral snit, komplikationer, postoperativt hospitalsophold, og hvis en senior bosiddende eller en praktikant udførte operationen. Resultater: medianalderen på tidspunktet for fjernelse af bar var 19,1 år. Mediantiden for fjernelse efter indsættelse af stangen var 1139 dage (interval 641-2575 dage). Den mediane driftstid var 34 min (interval 5-183 min). Operationstiden var afhængig af dannelsen af callus omkring stangen (p < 0,0001), antallet af søjler, der skal fjernes (p < 0,0002), behovet for bilateralt snit (p < 0,0001) og ladningen af kirurgen, der udfører operationen (p < 0,0008). Otte patienter (2,4%) havde komplikationer efter operationen. Fem patienter havde pneumothoraks, hvoraf tre blev behandlet med brystrør og to kontrolleret med røntgenbillede af brystet. Tre patienter havde hemotoraks. To blev behandlet med et brystrør, og den tredje krævede åben operation. De fleste af patienterne blev udskrevet på operationsdagen (94%) eller dagen efter operationen (4%). Kun seks (2%) krævede mere end en enkelt dag med indlæggelse. Konklusioner: fjernelse af Bar efter Nuss-proceduren er en hurtig og sikker operation med meget få komplikationer. Forekomst af komplikationer er ikke afhængig af kirurgens erfaring.

1 Introduktion

Nuss-proceduren er blevet bredt accepteret og brugt til korrektion af pectus gravatum i flere år, og mange artikler er blevet offentliggjort om den teknik, der anvendes til implantering af pectus-baren . Oftest fjernes stangen 2-3 år senere. Data om fjernelse af stangen er få, og kun et lille antal Centre har offentliggjort data om, hvilken teknik de bruger, og hvilke komplikationer de har oplevet .

forskellige tilpassede teknikker er blevet beskrevet, der involverer enten at dreje patienten under operationen ved hjælp af to betjeningsborde eller specielt designede og tilpassede instrumenter . I Vores institution bruger vi en simpel metode, som ikke indebærer nogen bevægelse af patienten eller specielle instrumenter.

formålet med denne undersøgelse var at rapportere vores erfaring med at fjerne pectus bar på en enkel måde og med meget få komplikationer.

2 Materialer og metoder

fra 2003 til 2009 fik 343 patienter fjernet en eller to pektustænger på Aarhus Universitetshospital, Skejby. Ni patienter blev udelukket på grund af fjernelse af baren for tidligt inden for det første år efter implantation. To patienter havde infektion omkring baren, og ønskede ikke yderligere behandling for gravatum. En patient havde en fistel mellem stangen og huden, og seks fik stangen fjernet for tidligt på grund af smerter. I alt 334 blev inkluderet i denne undersøgelse. Hospitalsoptegnelser blev hentet og information om driftstid, callusdannelse omkring baren, uni – eller bilateralt snit, komplikationer, varighed af hospitalsophold og erfaring fra den registrerede kirurg.

alle data blev indtastet i en Microsoft-Database. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af STATA 11 (StataCorp LP, College Station, USA). Data blev analyseret ved tosidede t-tests. Værdier af p < 0.05 blev betragtet som statistisk signifikante.

2.1 kirurgisk teknik

alle patienter gennemgik operation under generel anæstesi i liggende stilling med begge arme bortført og anbragt på operationsbordet mod den side, hvor stabilisatoren var. Vores kirurgiske teknik er tidligere blevet beskrevet . Som en standardprocedure placerer vi normalt en stabilisator, og snittet blev udført i den side. Alle stænger og stabilisatorer blev placeret subkutant. Enden af stangen og stabilisatoren blev placeret og dissekeret fri ved hjælp af diatermi. Når stabilisatoren var frigjort, blev den enten fjernet fra stangen eller fjernet sammen med selve stangen (Fig. 1 ). En krog blev anbragt i øjet i enden af stangen, som blev trukket nedad for at sikre, at den modsatte ende af stangen fulgte formen på brystvæggen (Fig. 2 ). I tilfælde af callusdannelse omkring stangen blev en hammer og mejsel brugt til at fjerne det osteogene væv for at frigøre enden af stangen og stabilisatoren. Hvis stangen stadig var fast, blev der udført et nyt snit på den modsatte side af patienten, og denne ende af stangen blev også dissekeret fri. Hvis stangen var ekstremt bøjet, blev der brugt et bøjningsværktøj til at rette stangen noget til sidst, før den blev fjernet, men den blev ikke brugt som en rutine.

3 resultater

patienternes medianalder var 19,1 år, og mediantiden fra implantation til fjernelse var ca.3 år (1139 dage, interval 641-2575 dage). Otte patienter fik deres bar fjernet mellem 1 og 2 år efter implantation. Størstedelen (85%) var mænd. Den gennemsnitlige længde af baren var 11 i.

den samlede mediane operationstid var 34 min (interval 5-183 min). Som det ses i tabel 1 varierede operationstiderne alt efter dannelse af callus , antal stænger, der skulle fjernes, bilaterale snit og kirurgens oplevelse. Der var 21 forskellige kirurger, der udførte operationerne (fem ældre beboere og 16 praktikanter). Der kræves ingen assistent til operationerne.

otte patienter (2,4%) oplevede komplikationer efter proceduren. I fem tilfælde havde patienterne en pneumothoraks. Af disse blev fire mistænkt under operationen, og en blev opdaget bagefter på grund af åndedrætssymptomer. To af patienterne havde en røntgenbillede af brystet den følgende dag, hvilket afslørede bedring af pneumothoraks og blev udskrevet uden yderligere kontrol, og tre patienter blev behandlet med et brystrør i 1 dag. De tre resterende patienter havde en hæmotoraks. To af dem blev behandlet med et brystrør i henholdsvis 2 og 5 dage. En patient krævede åben operation på grund af blødning fra en intercostal arterie.

postoperativ røntgen blev ikke brugt som rutine og blev kun udført i tilfælde af komplikationer.

størstedelen af patienterne (94%) blev udskrevet samme dag som operationen. I nogle tilfælde blev operationen udført sent på eftermiddagen, eller patienterne havde en lang rejseafstand; derfor blev patienterne udskrevet den følgende dag (4%). De fleste af de følgende dages udledninger (ni) var blandt de første 40 operationer. Kun seks patienter blev mere end 1 dag (3-8 dage).

4 Diskussion

siden Nuss et al. , i 1998 introducerede den minimalt invasive teknik til korrigering af pectus gravatum, proceduren har fået bred accept over hele verden. Teknikken blev introduceret i Vores institution i 2001, og vi har korrigeret mere end 700 patienter. I Vores institution har vi ligesom andre grupper ændret Nuss-teknikken. Mange forfattere foreslår yderligere fiksering af baren . I stedet bruger vi rutinemæssigt en stang, der er 5-8 cm kortere end oprindeligt beskrevet af Nuss et al. . Ved at bruge en kortere stang kan stabilisatoren placeres meget tæt på stangens vendepunkt og derved reducere stangforskydningen, hvilket i Vores institution ses i mindre end 2% af tilfældene .

brug af teknikken til at stabilisere stangen i begge ender betyder, at bilaterale snit er nødvendige. Med vores strategi er stangen formet som en del af en cirkel, og på grund af dens kortere længde placeres den kun på den forreste brystvæg. Dette letter fjernelse af stangen, da et enkelt snit i siden med stabilisatoren er tilstrækkeligt i de fleste tilfælde. En lang pektusstang kræver ofte enten at rette stangen eller rotation af patienten for at undgå laceration af den laterale brystvæg med enden af stangen, når den trækkes ud. Rotation af patienten til 90 liter gør det muligt at trække i den rigtige retning, men dette nødvendiggør, at patienten drejes under operationen, hvilket er vanskeligt at gøre på en steril måde. St Peter et al. beskrevet en metode til at placere patienten, så trækket kan laves uden at dreje. Dette indebærer en større opsætning og brugen af to forskellige driftstabeller.

det træk, der bruges til at fjerne en kort stang, kan laves inden for det tilladte rum i en normal liggende stilling af patienten, som er placeret nær kanten af operationsbordet. Hvis enderne af stangen er bøjet i vid udstrækning, skal de rettes, før de trækkes; men dette var kun nødvendigt hos meget få patienter.

Laceration af en intercostal arterie blev set i et tilfælde og var forårsaget af barens dentering. De Campos et al. foreslået at tilføje et plastikdæksel, det vil sige et stykke af et brystrør på baren, før det fjernes . Test af denne ændring er kun blevet offentliggjort med hensyn til en patient indtil videre, og der er ikke tilstrækkelige data om effekten på minimering af blødningskomplikationer ved hjælp af plastikdækslet. Vi mener, at selv ved hjælp af denne teknik vil der ikke være en perfekt overflade på baren, og skade på en intercostal arterie vil stadig være en risiko.

driftstiderne i denne undersøgelse viser en sammenhæng mellem antallet af søjler, der skal fjernes, behovet for bilateralt snit, dannelse af callus omkring stangen og hvilken ladning kirurgen udførte operationen havde. 20 minutter til driftstiden; og dette skyldes sandsynligvis, at dannelse af callus er den mest almindelige årsag til behovet for bilateralt snit. Praktikanter, der udfører operationen, tilføjer 8 minutter til operationstiden, men selvom dette er statistisk signifikant, finder vi det ikke at være en klinisk relevant forskel.

ved at bruge en kort pectus bar har vi fundet ud af, at komplikationsraten var meget lav under dens fjernelse. Operationen var hurtig, nem at udføre for alle involverede kirurger uanset deres kirurgiske erfaring og kunne for det meste udføres i en ambulant opsætning.