problemet
firkantet rumsyndrom (KSS) eller firkantet rumsyndrom er en kompressiv neuropati af aksillærnerven (AN) og/eller den bageste omkreds humeralarterie (PCHA) i skulderen. Den hyppigste årsag er et fibrøst bånd(er) i det firkantede område og/eller omgivende muskelhypertrofi. Teres major og teres minor muskler, humeralakslen og triceps (langt hoved) muskel. Udvidede vener kan også placere kompression på AN.
klinisk præsentation
patienter vil typisk præsentere med vage posterior skuldersmerter, især i den overliggende atlet inklusive baseballkande, tennis og volleyballspillere. Patienter kan også klage over paræstesier i en ikke-dermatomal fordeling. Generelt ses CSS i den dominerende arm og er ikke forbundet med direkte traumer.
patienter kan have gennemgået tidligere skulderprocedurer med fortsat posterior skuldersmerter, ofte mere ringere end den posteriort placerede portal. Kaste atleter kan beskrive kedelig, brændende smerte, især når de er i den sene cocked position (bortført/eksternt roteret) af kaste. Fysisk undersøgelse kan fremkalde ømhed bagved 2-3 cm distalt til det typiske posterior artroskopi portalsted. Differentiel diagnose inkluderer thoracic outlet-syndrom, aksillær arterieokklusion eller aneurisme, indsatstrombose, suprascapular nerveindfangning, komplekst regionalt smertesyndrom, brachial pleksitis, intern impingement, glenohumeral intern rotationsunderskud (GIRD), cervikal skivesygdom og glenohumeral arthritis.
diagnostisk oparbejdning
fysiske undersøgelsesresultater inkluderer punkt posterior skulder ømhed og/eller svaghed til ekstern rotation/bortførelse. I sen præsentation kan der være en vis atrofi af deltoidmusklen.
MR kan demonstrere isoleret denervering af teres minor muskel og/eller deltoid muskel; angiografi og MR-angiografi kan vurdere okklusion af PCHA; subclavian arteriografi udføres med armen først ved patientens side efterfulgt af injektion med armen i bortførelse/ekstern rotation. PCHA ‘ en kan være patent på siden og okkluderet med armen bortført/eksternt roteret; for nylig kan Doppler-ultralyd (US) vise tegn på blokering eller signifikant stenose af PCHA med bortførelse/ekstern rotation af skulderen; røntgenbilleder af skulderen skal tages for at evaluere for enhver ringere knoglet osteofyt, der kan påvirke an og forårsage symptomer på KSS-type. En paralabral cyste, der kan ses på MR, er blevet rapporteret som en årsag til CSS. En osteochondroma af den proksimale humerus er blevet rapporteret som en årsag til KSS bekræftet af CT. CT angiografi bruges også til diagnostisk oparbejdning. En 1% lidokaininjektionstest kan være diagnostisk, hvis den eliminerer posterior skuldersmerter; sørg for, at PCHA ikke injiceres.
EMG anvendes til diagnostisk oparbejdning af en kompression i kroniske tilfælde af KSS, selvom AN muligvis ikke viser tegn på denervering i akutte/subakutte tilfælde.
diagnose kan være udfordrende hos mange patienter fejldiagnosticeret. Mens tilstanden er sjælden, bør den overvejes for patienter og atleter med posterior skuldersmerter.
ikke–operativ behandling
patienter skal få at vide, at de fleste tilfælde er “selvbegrænsende”, og fuldstændig opløsning med hvile kan forekomme. I overheadkasteren skal atleten “lukkes” i mindst 6-8 uger med en vurdering af kasterens pitching mekanik. Efterhånden som symptomerne forbedres, bør kerneforstærkning, rotatormanchetstrækning og stabilisering udvikle sig. Aktiv release terapi (ART) kan være nyttigt. Nogle fortaler “komplet hvile” i mindst 6 måneder.
indikationer for kirurgi
vedvarende symptomer større end 6 måneder med signifikante symptomer ville være en indikation for kirurgisk efterforskning med bekræftelse med MR angiogram eller arteriogram.
kirurgisk teknik
med patienten i en lateral decubitusposition foretages et 3,5-4,0 cm langsgående snit over den bageste skulder. Det bageste aspekt af deltoid er identificeret og forhøjet. Deltoiden er ikke løsrevet. Den humerale hals palperes lateralt, og fedtet, der ligger over teres major og minor muskler, identificeres, og det neurovaskulære bundt dissekeres omhyggeligt. Eventuelle fibrøse bånd eller adhæsioner, der overlejrer AN og PCHA, dissekeres frit, en karsløjfe placeres omkring AN, og det neurovaskulære (NV) bundt frigives.
Undersøg for enhver venøs udvidelse, der undertiden kan komprimere AN. Dette bør undersøges med skulderen bortført og eksternt roteret. Venen skal derefter ligeres og bindes af. Dissektion er opnået, når en finger let kan føres gennem spørgsmål. Nogle forfattere går ind for delvis frigivelse af teres major muskel (dog sjældent nødvendigt).
perler og faldgruber af teknik
-
det kan kræve tilføjelse af patientens skulder i bortførelse og ekstern rotation.
-
se efter udvidelse af venen i KSS.
-
løft posterior deltoid til identifikation af teres store og mindre muskler.
potentielle komplikationer
ved ikke-operativ behandling kan smerter og handicap vedvare; en baseballkaster kan muligvis ikke kaste; med operativ behandling kan der forekomme neurovaskulær skade; skuldersmerter kan vedvare, hvis diagnosen KSS er forkert.
postoperativ rehabilitering
en slynge opretholdes for komfort i 10 dage, idet man undgår hyperabduktion og ekstern rotation i de første 4 uger. Udfør penduløvelser straks for at forhindre dannelsen af ny vedhæftning. Efter fjernelse af slyngen begynder bevægelsesområde (ROM) øvelser sammen med styrkelse med fysioterapi (PT).
resultater / evidens i litteraturen
Cahill, B.. “Spørgsmål”. J. Hand Surg. vol. 8. 1983. s. 65-9. (En undersøgelse af 18 patienter med 8 patienter med KSS med fuldstændig lindring, 8 med forbedring og 2 uden forbedring. Seminal artikel, der beskriver KSS med fire “kardinal tegn”: smerter dårligt lokaliseret til skulderen, paræstesi i en ikke-dermatomal fordeling, diskret punkt ømhed i det firkantede rum og et positivt arteriogramfund i bortførelse og ekstern rotation.)
Francel, T.. “Spørgsmål”. Plast Recon Surg. vol. 87. 1991. s. 911-16. (En undersøgelse, der viser lindring af smerte, men uden funktionel tilbagevenden.)
Tubbs, R.. “Kirurgisk anatomi af den aksillære nerve i KS”. J Neurosurg. vol. 102. 2005. s. 912-914. (I en 20 år gammel kande).)
McAdams, T.. “Kirurgisk dekompression af KS i overhead atleter”. AJSM. vol. 36. 2007. s. 528-532. (Gennemgang af 4 overhead atleter, der gennemgik vellykket dekompression for KSS. Fiberbånd blev fundet hos 3 patienter og venøs dilatation hos en patient.)
Lester, B.. “Diagnose, patologi og behandling”. vol. 28. 1999. s. 718-725. Kun 30% af patienterne havde vedvarende symptomer, der krævede kirurgisk indgreb.)
McClelland, D.. “Et tilfælde af KSS med involvering af triceps lange hoved”. AJMSM. vol. 36. 2008. s. 1615-1617. I det lange hoved af triceps senen med aksillær nerve innervation af det lange hoved af triceps i 24/35 skulderdissektioner.)
Cotran, R.. “Forekomst af billeddannelsesresultater i en population, Der henvises til MR i skulderen”. AJR. vol. 184. 2005. s. 989-992. (Denne undersøgelse antyder, at MR-fund af teres mindre atrofi eller unormalt signal kan være til stede hos så mange som 0,8% af patienterne henvist til skulder-Mr. Undersøgelsen antyder, at de fleste af disse patienter har andre skulder abnormiteter på MR bortset fra atrofi eller unormalt signal til teres minor eller deltoid muskler eller begge dele.)
Amin, M.. “En usædvanlig årsag til impingementsyndromet ved en knoglespids”. Skel. Rad. vol. 35. 2006. s. 956-958. (Et rapporteret tilfælde af KSS vedrørende en knoglespids efter en malunited gammel scapular fraktur. Knoglespidsen blev godt demonstreret ved MULTIDETEKTOR CT-scanning. Teres mindre atrofi var forårsaget af den imponerende knoglespids i et langvarigt og intermitterende forløb som følge af en tidligere malunited brud på scapulaen.)
Apaydin, N.. “Gennemgang af den kirurgiske anatomi af den aksillære nerve og det anatomiske grundlag for dens iatrogen og traumatiske skade”. Surg. Radiol. Anat. vol. 32. 2010. s. 193-201. EMG er den valgte test for at evaluere for unormal funktion af teres minor og/eller deltoid.)
Robinson, D.. “Ultralyd af PCHA”. J. Med. Imaging Stråling Oncol. vol. 54. 2010. s. 219-23. (En ny teknik er beskrevet for at bruge os til at identificere PCHA. Scanningen blev udført fra en posterolateral tilgang lige over niveauet for den kirurgiske hals.)
Resume
KSS, selvom det er sjældent og normalt “selvbegrænsende”, bør være i forskellen for kilder til posterior skuldersmerter. Dette gælder især for den overliggende kaste atlet. En omhyggelig historie bør opnås, herunder varighed af symptomer og skulderposition, når smerten øges. Fysisk undersøgelse bør undersøge for lokaliseret atrofi, punkt ømhed og tilhørende svaghed. Billeddannelsesmetoder bør omfatte MR i skulderen og MR-angiografi for at undersøge for arteriel okklusion. EMG bør ligeledes opnås, men vil ofte være inden for normale grænser. Kirurgisk dekompression bør overvejes for fortsatte symptomer og mislykket ikke-operativ behandling med forventede kirurgiske fund til at omfatte fibrøse bånd og mulig venøs dilatation. Resultaterne af operationen er generelt gode til fremragende.