Hæmolytisk-uremisk syndrom (HUS)

et overblik

hæmolytisk uremisk syndrom (HUS) er et klinisk syndrom præget af triaden af trombocytopeni, mikroangiopatisk hæmolytisk anæmi (MAHA) og akut nyresvigt. Denne sjældne, livstruende sygdom rammer overvejende børn, for det meste yngre end fem år, og betragtes som den mest almindelige årsag til pludselig kortvarig akut nyresvigt hos børn.

selvom HUS-præsentationen er forskelligartet, er det typiske indledende symptom en episode af blodig diarre forårsaget af Shiga–toksinproducerende E. coli (serotype O157:H7) erhverves normalt som en fødevarebåren sygdom. Den klassiske præsentation af denne medicinske nødlidelse udvikler sig normalt inden for 1 uge (interval 1-10 dage) og kan efterligne en akut kirurgisk mave, såsom akut blindtarmsbetændelse eller ulcerøs colitis, før den almindelige triade udvikler sig et par dage senere.

Klinisk er der en stor lighed mellem HUS og trombotisk trombocytopenisk purpura (TTP). Renal involvering er et af de fremtrædende fund i HUS med symptomer, der spænder fra mild hæmaturi og proteinuri til svær nyresvigt. Neurologiske fund er omvendt mindre vigtige i dette syndrom, og symptomer, såsom irritabilitet, anfald eller ændret mental status, kan udvikle sig i mindre end en tredjedel af tilfældene.

hvilke Tests skal jeg anmode om at bekræfte min kliniske tilstand? Hvilke opfølgningstest kan desuden være nyttige?

HUS er primært en klinisk diagnoseforstyrrelse med karakteristiske laboratoriefund. Hæmoglobinniveauet er typisk mindre end 8 g/dL med en negativ Coombs test og forhøjet reticulocytantal. Trombocytopeni er ofte mild til moderat (gennemsnit 60 gange 103/mikrol). En moderat leukocytose kan være til stede, men er sjældent over 20 gange 103/mikrol.

tilstedeværelsen af schistocytter og hjelmceller på det perifere blodudstrygning betragtes som et af de signifikante fund i HUS. Kæmpe blodplader kan også ses på den perifere udstrygning.

en svag stigning i indirekte bilirubinniveauer med markant forhøjet lactatdehydrogenase (LDH) sammen med meget lave til ikke-detekterbare niveauer af haptoglobin afspejler intravaskulær hæmolyse, som kan gentage sig over en periode på flere uger.

Koagulationsscreeningstest, protrombintid (PT) og aktiveret partiel tromboplastintid (aPTT) ligger næsten altid inden for de normale grænser såvel som fibrinogen-og D-dimerniveauer.

de markant forhøjede niveauer af blodurinstofnitrogen (BUN) og kreatinin afslører graden af nyreinddragelse. Signifikant protein og blod kan påvises i urinen, hvis det kan opnås. Lejlighedsvis kan røde blodlegemer også ses i urinsediment.

i tilfælde af E. coli, blodkulturer er normalt negative, men afføringskulturer kan typisk detektere det Shiga-toksinproducerende E. coli.

Hvilke Laboratorieresultater Er Absolut Bekræftende?

• ud over trombocytopeni, MAHA og akut nyresvigt kan diagnosen bekræftes af en positiv E. coli eller Shiga-toksin afføring.

• lejlighedsvis kan tarmvægsfortykning fundet ved abdominal CT-scanning være nyttig.

• sjældent er en nyrebiopsi nødvendig i nogle usikre tilfælde.

hvilke Tests skal jeg anmode om for at bekræfte min kliniske tilstand? Hvilke opfølgningstest kan desuden være nyttige?

der er ingen sammenhæng mellem sværhedsgraden af anæmi eller graden af trombocytopeni og sværhedsgraden af nyresygdommen. Derudover er petechia, purpura og/eller aktiv blødning usædvanlige træk ved HUS på trods af det betydelige lave antal blodplader.

dette syndrom er mere fremherskende i landdistrikter med en topincidens i varmere årstider svarende til den øgede risiko for E coli O157:H7-infektion og præsenteres for det meste som udbrud (f.eks. 1992-udbrud på grund af underkogt hamburger forurenet med E. coli). Det præsenteres generelt hos børn som gastroenteritis-klager (f.eks. mavesmerter eller ømhed, kvalme eller opkastning, feber), mens berørte voksne kan være asymptomatiske.

E. coli O157: H7 er ansvarlig for de fleste af de typiske HUS hos børn i USA; flere tilfælde blev rapporteret efter enten gastrointestinale infektioner med forskellige bakterier (f.eks. E. coli serotype O157:H7 findes normalt som en tarmflora hos 1% af raske kvæg. Derfor er den mest almindelige form for transmission ved indtagelse af forurenet underkogt kød, upasteuriseret mælk eller mejeriprodukter, der påvirkes under forarbejdning.

tilfælde af HUS blev også rapporteret efter svømning i afføring forurenede pools og søer. Andre risikofaktorer inkluderer overførsel fra dyr til person eller person til person. Det er værd at nævne, at af ukendt årsag ikke alle mennesker inficeret med E. coli serotype O157:H7 Udvikler HUS.

efter tarmens slimhindeindtrængning kommer Shiga-toksinet ind i blodbanen og koncentreres i det glomerulære rum i nyrerne. Dette forårsager endotelcellenekrose, der til sidst vil starte en renal mikrovaskulær trombose. Den voksende trombi vil hindre karrets lumen, ødelægge de omgåede røde blodlegemer, når de klemmer gennem de indsnævrede kar, der danner schistocytter, aktivere blodplader, der resulterer i en konsumtiv trombocytopeni, og reducere den renale blodgennemstrømning, hvilket kan føre til skade på slutorganet.

klinisk klassificeres HUS i to typer afhængigt af tilstedeværelsen af diarre; diarre-positiv (eller Typisk) HUS (>85%) og diarre-negativ (eller atypisk) HUS (10%). Den førstnævnte er mere almindelig hos børn og kan være endemisk, knyttet til en fælles infektionskilde og resulterer i blodig diarre. Opkastning, lavgradig feber og/eller mindre neurologiske symptomer kan også være til stede hos op til en tredjedel af HUS-patienterne. Akut nyresvigt er overvejende i mere end halvdelen af tilfældene og manifesteres klinisk ved hypertension forbundet med oliguri og anuria. Næsten 50% af disse patienter kan kræve dialyse under sygdommens akutte forløb med en generelt gunstig prognose for genopretning af nyrefunktionen. Derfor bør der opretholdes et højt mistankeindeks ved den første præsentation.

atypisk HUS forekommer omvendt sporadisk og ses hovedsageligt hos voksne med eksisterende risikofaktorer, såsom familiær prædisponering (f.eks. faktor h-mangel; et komplementregulerende protein), infektioner (f. eks. E. coli, Streptococcus pneumoniae), graviditet eller medicin (f. eks. mitomycin ticlopidin). Selvom næsten 90% af de typiske HUS-tilfælde kommer sig uden permanent skade, oplever atypiske HUS-patienter ofte alvorlige komplikationer, hvor mere end 50% kræver kronisk dialyse og en dødelighed på omkring 25%.

er der nogen faktorer, der kan påvirke laboratorieresultaterne? Især tager din patient medicin-OTC-lægemidler eller urter – der kan påvirke laboratorieresultaterne?

Shiga-toksiner, men ikke E. coli, er vigtige virulensfaktorer i HUS; derfor er blodkultur typisk ikke nyttigt i HUS-tilfælde.

identifikation af enterohemoragisk E. coli (dvs. O157: H7) ved afføringskultur er vigtig i HUS-diagnosen; imidlertid kan falsk-negative resultater ses i nogle tilfælde, da den bakterielle tilstedeværelse i afføringen er begrænset til kun få dage.

diagnostisk er det vanskeligt at skelne mellem HUS og TTP på grund af den kliniske og laboratorie overlapning mellem disse identiske lidelser. Imidlertid, patientalder, lav grad til ingen feber, tilstedeværelse af diarre, mere fremtrædende nyreinddragelse, og mindre neurologiske fund er alle til fordel for HUS.

HUS-fund kan også efterlignes af flere andre lidelser, såsom viral eller bakteriel gastroenteritis, inflammatorisk tarmsygdom, iskæmisk colitis, blindtarmsbetændelse, sepsis, systemisk vaskulitis, Henoch-Sch Lutnlein Purpura eller det graviditetsassocierede HELLP-syndrom (hæmolyse, forhøjede levertal og lavt antal blodplader).

i modsætning til den typiske disseminerede intravaskulære koagulation (DIC) forbruges koagulationsfaktorer ikke i HUS. Laboratoriescreening af de traditionelle koagulationstest (PT og aPTT), fibrinogenniveau, fibrinnedbrydningsprodukter og D-dimerer er generelt normale i HUS på trods af trombocytopeni.