Diskussion
litteraturen dokumenterer et par tilfælde af både reversibel og irreversibel hjernestammeskade relateret til IPSS. I en stor serie fra National Institutes of Health var der 1 (0,2%) større neurologisk komplikation af 508 patienter, der gennemgik IPSS.5 en anden, nyere rapport fra National Institutes of Health beskriver 2 patienter, hvor potentiel hjernestammeskade blev undgået, og 2 andre patienter, der fik hjernestammeskade.4 begge patienter i den første gruppe rapporterede, at de følte sig “svimmel” eller “sjove” under proceduren, og kateteriseringen blev straks afsluttet. Disse patienter havde begge ændringer i deres neurologiske undersøgelse, såsom sløret tale, svimmelhed eller paræstesier, der forsvandt inden for 4 timer. MR-billeddannelsesresultaterne var normale hos begge patienter. I modsætning hertil opretholdt de 2 patienter i den anden gruppe begge hjernestamskader. De havde begge mere langvarige intraprocedurale klager over følelsesløshed i ansigtet, talevanskeligheder eller ekstremitetsparæstesier. En af patienterne havde også en længere periode med forhøjet blodtryk under sagen og udviklede til sidst parese af kontralateralt blik og hemiplegi. MR imaging undersøgelse viste en dorsal pontin hæmoragisk infarkt, der syntes at være bemærkelsesværdigt ligner MR billeddannelse i vores tilfælde. Ved opfølgning havde begge patienter betydelige neurologiske underskud. Denne rapport understreger vigtigheden af straks at afslutte proceduren, hvis patienten har klager eller ændringer i vitale tegn under IPSS. Nogle af ændringerne kan være subtile, hvilket kræver forhøjet årvågenhed under proceduren.
en anden nylig rapport fra Sturrock og Jeffcoate6 beskriver et tilfælde af en 45-årig kvinde, der gennemgik bilateral IPSS og udviklede otalgi, kvalme og hypotension under kontrastinjektion i højre IP ‘ er. To timer efter proceduren udviklede hun sværhedsbesvær, reduceret højre sidet palatal bevægelse, højre nedre motorneuron sjette og syvende kraniale nervepalsier, vandret nystagmus og venstre sidede sensoriske underskud. Derudover havde patienten højre øvre ekstremitet ataksi, selvom der ikke var nogen motorisk svaghed. MR-billeddannelse viste et infarkt ved pontocerebellar-krydset. Årsagen til skaden hos denne patient forblev uklar.
Seyer et al7 rapport om en 14-årig dreng, der havde vedvarende Cushing-sygdom på trods af resektion af et højre-sidet mikroadenom. Patienten havde ingen intraoperative symptomer, men klagede over diplopi umiddelbart efter IPSS. Han udviklede en komplet parese af den sjette kraniale nerve og kontralateral hemiparesis inden for 1 time og klagede også over hyperacusis i de næste 2 dage. Han kom sig til sidst bortset fra en vedvarende parese af den venstre sjette kraniale nerv.
Lefournier et al8 præsenterer en serie på 166 på hinanden følgende IPSS ‘ er med 1 forbigående neurologisk komplikation. Af særlig interesse var, at denne særlige patient udviklede højre sidet sjette nerveparese under en højre IPSS med en okkluderet venstre IJV. Forfatterne antyder, at måske okklusion af venstre IJV resulterede i øget venetryk inden for højre IJV og muligvis resulterede i trombose af højre IPS. Imidlertid havde 3 andre patienter i samme serie også 1 okkluderet IJV og havde ingen komplikationer som følge af IPSS.
den nøjagtige mekanisme til hjernestammeskade forbliver uklar, men der findes forskellige teorier. Kitaguchi et al9 beskriver 2 tilfælde af en hjernestammevariant af posterior reversibelt encefalopati-syndrom (PRES), der oftest ses i occipital lapper. PRES er en tilstand, der ofte er forbundet med hypertension, nyresvigt, cytotoksiske midler og eclampsia.10 disse underliggende lidelser kan forårsage forstyrrelse af autoregulering i cerebral vaskulatur. Fordi vertebrobasilar-systemet har dårlig sympatisk innervering, ses 11 abnormiteter normalt i de bageste cerebrale halvkugler med resulterende, karakteristiske, T2-vægtede ændringer i signalintensitet på MR-billeddannelse. Hjernestammeinddragelse er sjælden, og kun 1 af de 2 patienter i rapporten fra Kitaguchi et al9 havde hypertension. I begge tilfælde kom patienterne sig fuldstændigt, men bevarede resterende pontin lacunar abnormiteter ved opfølgende billeddannelse. MR-billeddannelsesabnormiteterne i begge disse tilfælde ligner meget det, der ses i vores tilfælde. Derudover er forbigående occipital blindhed med radiografiske fund, der ligner PRES, rapporteret som en sjælden komplikation af radiologisk kontrastfarveinjektion med en årsag, der forbliver uklar.12 på grund af de radiografiske ligheder, vores patients historie med hypertension og den sjældne rapport om kontrastfarvestof neurotoksicitet, havde vi oprindeligt troet, at hjernestamme PRES var den sandsynlige forklaring i vores tilfælde. I de fleste af de rapporterede tilfælde er symptomerne på PRES reversible. Imidlertid er irreversibel hjerneskade også blevet beskrevet som et meget sjældent resultat.13 På trods af disse sjældne rapporter mener vi nu, at selvom PRES stadig kan være en mulig forklaring på skaden i vores tilfælde, er det usandsynligt. Kontrastneurotoksicitet er kun beskrevet i occipital lapper, men er ikke beskrevet i hjernestammen. De eneste andre midler, der blev modtaget under proceduren, var kendte, fentanyl og CRH, og ingen af disse har været forbundet med PRES. Derudover er tidlig blødning, som det ses ved den første opfølgning MR-billeddannelse, ikke blevet beskrevet med PRES, hvilket igen gør denne årsag mindre sandsynlig.
en anden foreslået forklaring er, at venøs hypertension eller trombose resulterer i hjernestammeskade. Doppman14 beskriver, hvordan en midlertidig okklusion af et hvilket som helst antal af de små vener, der dræner den bageste cerebellopontomedullære vinkel, kan føre til venøs hypertension, der forårsager hjernestammeskade. De typer kateter, der anvendes til selektiv kateterisering, kan også have indflydelse.4 brugen af mindre katetre, der er i stand til at kanalisere mere distalt, kan potentielt okkludere en mindre broven og kan også forårsage mere distal, fokal, venøs hypertension under kontrastinjektion. En af disse mekanismer kan resultere i hjernestammen skade. Da kateterrelateret okklusion er midlertidig, kan hurtig afslutning af proceduren hjælpe med at spare irreversibel skade, hvis patienten manifesterer symptomer under proceduren. I vores serie er den anvendte type kateter større end den,der er beskrevet af Miller et al., 4 reducerer risikoen for distal kateterisering. En anden mulig årsag, der også kan være relateret til kateterisering, er venøs emboli, men der findes i øjeblikket ingen litteratur, der beskriver denne enhed. Vores patient modtog heparin før kateterisering, hvilket minimerer muligheden for emboli.
venøs SAH efter IPSS er også rapporteret at forekomme og føre til hjernestammeskade. Bonelli et al3 rapporterede et tilfælde af en patient med venøs subarachnoid blødning og efterfølgende hydrocephalus som en alvorlig komplikation af IPSS. I et af de tilfælde,der er beskrevet af Miller et al, 4 ekstravaseret kontrast sammen med blod blev set i pons og fjerde ventrikel på en POSTPROCEDURE CT, efter et underskud blev noteret. Hos begge disse patienter resulterede venøs perforering, der forårsagede SAH, i hjernestammeskade. Begge forfattere antyder, at øget luminaltryk i de berørte årer var et resultat af kontrastinjektion. Der var ingen tegn på SAH hos vores patient, og signalintensiteten abnormitet set på den anden MR-billeddannelse på gradientekko var sandsynligvis fra hæmoragisk omdannelse af det oprindelige iskæmiske infarkt.
den venøse anatomi omkring hjernestammen har vist sig at være meget variabel, især i regionen af petrosalvenerne.15 små venøse kanaler med oprindelse i cerebellopontomedullær vinkel kan sjældent dræne ind i IPS. Yderligere, små brovener kan også findes, der forbinder IPS med den tværgående pontinven, venen af den pontomedullære sulcus eller den laterale medullære vene nær den jugulære pære.16 som foreslået af Miller et al,4 nogle af de venøse variationer kan muliggøre fokal venøs hypertension i de små brovener nær hjernestammen og få visse patienter til at have en højere risiko for skade. Desværre er der ingen måde at identificere disse patienter før IPSS.
i vores 5-årige erfaring gennemgik 44 patienter IPSS efter enten en tvetydig oparbejdning eller efter tidligere mislykket operation. De første 35 på hinanden følgende patienter opretholdt ingen komplikationer som et resultat af proceduren, og de 8 seneste procedurer har også været fri for komplikationer. Imidlertid opretholdt 1 ud af 44 patienter en delvist reversibel hjernestammeskade. Efter at have gennemgået litteraturen mener vi, at de fremtrædende forreste pontomesencephalic vener set i vores patient under højre IPS venogram var et eksempel på et variantmønster af venøs dræning omkring hjernestammen og bidrog til hendes skade. Hvorvidt dette var fra kateteret, der okkluderede venøs udstrømning eller fra fokal venøs hypertension som et resultat af kontrastinjektion, forbliver uklart. Der er nogle tegn på kontrast tilbagesvaling overordnet i kranialaspektet af den forreste mesencephalic vene i stedet for kun ringere venøs dræning (Fig 1B). Dette rejser muligheden for en vis grad af udstrømningsobstruktion eller langsommere. Under proceduren rapporterede patienten ingen symptomer, og der var ingen ændringer i patientens undersøgelse eller vitale tegn, der ville have fået os til at afslutte testen. Den resulterende skade på den første MR viste diffust hjernestammeødem med en mindre region af faktisk infarkt. Skadeområdet set på T2-vægtede sekvenser er i overensstemmelse med vores patients neurologiske undersøgelse med involvering af fibrene i pontomedullære kraniale nerver (VI, VII, seksog h), paramedian pontin retikulær dannelse, medial langsgående fasciculus, dele af kortikospinalkanalen, medial lemniscus og spinothalamiske kanaler. Da ødemet i hjernestammen blev løst, bedst set på udviklingen af T2-vægtede sekvenser på seriel MR-billeddannelse, blev patientens sensoriske, motoriske og lavere kraniale nerveunderskud også løst. Det resulterende infarkt ved 3-måneders opfølgning MR-billeddannelse bekræftede en vedvarende abnormitet på T2-vægtede sekvenser inden for dorsale pons, der strækker sig ventralt (Fig 3). Patientens neurologiske undersøgelse efter 6 måneder antyder, at med opløsningen af hjernestammeødem forbliver kun fibrene i den sjette kraniale nerve, medial langsgående fasciculus og paramedian pontin retikulær dannelse beskadiget. På baggrund af MR-billeddannelsesresultaterne er dette ikke overraskende.
selvom de første rapporter om IPSS hævdede,at testens følsomhed og specificitet var nær 100%, har 17 senere rapporter vist, at følsomheden og specificiteten var cirka 94% til påvisning af en hypofysekilde til ACTH efter CRH-stimulering.18,19 I rapporten fra Bonelli et al, 18 Dette svarer til 6 falsk-negative resultater og 1 falsk-positivt resultat af 94 IPSS-procedurer. I den samme undersøgelse var der kun en 70% sammenhæng mellem lateraliseringsresultaterne fra IPSS og den kirurgiske placering. Dette antyder, at selvom IPSS kan være til betydelig fordel ved diagnosen af en hypofysekilde for den forhøjede ACTH-sekretion, er den ikke pålidelig til lateralisering i kirtlen. Til sammenligning har jugular venøs prøveudtagning (JVS), som nogle går ind for på grund af den nedsatte tekniske vanskelighed ved proceduren og potentialet for mindre komplikationer, en følsomhed på 83% og en specificitet på 100%.20 på baggrund af både vores erfaring og den aktuelle litteratur mener vi, at IPSS forbliver bedre end JVS i nøjagtighed, og den teoretiske forskel i sikkerhedsprofilen er ikke godt karakteriseret. JV ‘ er kan være et godt alternativ for mindre institutioner med begrænset teknisk ekspertise til at udføre IPSS. I det begrænsede antal JVS-tilfælde, Vi har udført, ACTH-responsen på CRH-stimulering er ofte stump, hvilket gør resultaterne langt mindre nyttige end en sammenlignelig IPSS-evaluering.
denne rapport er en af de største serier, der beskriver IPSS i litteraturen, og vores erfaring med 44 på hinanden følgende patienter fremhæver et par nøglepunkter. Det bekræfter endvidere, at IPSS ikke er godartet, selv på de mest erfarne institutioner. Kun ved langsomt at tilføje til den nuværende litteratur om IPSS-komplikationer vil vi i sidste ende være i stand til at formulere behandlingsbeslutninger baseret på nøjagtige risiko – /benefit-analyser. I øjeblikket er der meget begrænsede data. Derudover kan den anatomiske venøse variant beskrevet i denne rapport være særlig høj risiko for hjernestammeskade. På tidspunktet for proceduren blev den venøse variant ikke fastlagt som et højere risikomønster, så det var ikke muligt for os at have ændret sagen, da vi så det venøse mønster. Vi er overbevist om, at skaden blev opretholdt under den indledende kateterisering og injektioner af kontrast og ikke fra den efterfølgende IPS-prøveudtagning. Men uden yderligere beviser er det umuligt at være helt sikker. Hvis vi står over for den samme venøse variant hos en patient, der ikke manifesterer nogen symptomer på det tidspunkt, ville vi straks fjerne kateteret fra IPS og fortsætte med prøveudtagning fra IJV. Skade kan resultere selv med denne strategi, fordi der ikke er nogen klar måde at forudsige denne venøse variant hos en patient, indtil IPS i det mindste kort kateteriseres, men minimeres.
IPSS kan være af betydelig værdi i evalueringen af Cushings sygdom. Som illustreret af tidligere sjældne rapporter og vores nylige sag er proceduren imidlertid ikke godartet, og den vilkårlige anvendelse af undersøgelsen kan være meget farlig. Indikationerne for proceduren er ikke klart fastlagt og kan variere mellem praktiserende læger. Som vi beskrev tidligere, de 2 almindelige indikationer for IPSS på vores institution er enten hos patienter med den kliniske stigmata af Cushing-sygdom med tvetydig billeddannelse og endokrinologisk test i nærvær af hyperkortisolisme eller hos patienter med formodet Cushing-sygdom, der gennemgår reoperation. Med streng overholdelse af disse indikationer mener vi, at IPSS forbliver en sikker og værdifuld procedure, og vi fortsætter med at udføre det på trods af vores enkelt, alvorlige komplikation.