PMC

terapeutisk ledelse

Cesarean sektion prædisponerer for cesarean scar graviditet og til placenta percreta(20). Indtil for nylig blev disse to abnormiteter behandlet som to helt separate enheder. De seneste data indikerer imidlertid, at de ikke er to separate patologier, men konsekvenser af en enkelt abnormitet(21). Hvis der antages en forventningsfuld holdning, vil CSP sandsynligvis omdannes til en graviditet med placenta percreta i arret og i det nedre segment. Denne situation kan føre til hysterektomi på grund af blødning i næsten alle tilfælde. Tidlig diagnose og behandling giver meget bedre prognose (17,22). Når man træffer en beslutning om ledelsen i CSP, skal følgende overvejes: graviditetsstørrelse, tilstedeværelse eller fravær af livmoderkontinuitet, kurshgcg-niveau, ønsker at forblive frugtbar og patientens hæmodynamiske tilstand(18).

en af de klassiske og de første metoder, der anvendes i disse tilfælde, er livmoderkurettage med sekundær intrauterin indsættelse af et Foley-kateter(23). Fang et al., i deres publikation fra 2017, angiver 95% effektivitet af denne behandling i CSP mellem dag 31 og 67(24). Foley-kateteret, som en effektiv metode til hæmostase, anvendes også i kombination med MTKS, både systemisk og lokal, med en efterfølgende punktering og sugning af CSP under amerikansk vejledning(25). Kanat-Pektas et al.(26) gennemførte en tværsnitsanalyse af CSP-sager fra 1978-2014. CSP blev oftest behandlet med systemisk MTKS, livmoderarterieembolisering (UAE), dilatation og curettage (D&C), hysterotomi og hysteroskopi. Disse metoder blev anvendt i 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.6% og 6,7% af CSP-tilfældene. Kombinerede behandlingsmetoder blev anvendt mere sjældent: ta US (transabdominal ultralyd) eller TV US + lokal MTKSBEHANDLING i 6,6% af tilfældene, TV US + graviditetssæk aspiration i 3,7% af tilfældene, TV US eller ta US + lokal injektion af vasopressin eller kaliumchlorid i 1% af tilfældene og bilateral hypogastrisk arterieligering i 0,1% af tilfældene. Hysterektomi var nødvendig hos 1,5% af patienterne. I mange tilfælde er hysterektomi den sekundære nødvendige behandling som en “effekt” af mislykket førstelinjebehandling. Analysen af Kanat-Pektas et al. antyder, at hyppigheden af hysterektomi var 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% 1,7% af CSP tilfælde behandlet med systemisk MTKS, UAE, hysteroskopi, D&C og hysterotomi, hhv. Dilatation og curettage er forbundet med den højeste risiko for sekundær hysterektomi. Risikoen, hvis den er halvt så høj med systemisk MTK. Der var imidlertid ikke et tilfælde af hysterektomi efter hysteroskopi. Følgende procedurer blev udført under hysteroskopi (bestilt efter deres hyppighed):

1. hysteroskopisk fjernelse af svangerskabsvæv;

2. hysteroskopisk hysterotomi;

3. hysteroskopisk lokal injektion;

4. hysteroskopisk lokal ethanolinjektion;

5. hysteroskopisk aspiration af svangerskabssækken efter lokal injektion.

effekten af hver af disse metoder som førstelinjebehandling adskiller sig markant og når: 92,1% for hysterotomi, 61,6% for D&C, 39,1% for hysteroskopi, 18,3% for UAE og 8,7% for systemisk MTK-behandling.

den mest effektive hysterotomi (i laparoskopi eller laparotomi) anvendes hovedsageligt i mere avancerede CSP-tilfælde såvel som i livmoderbrud og massiv blødning. Kile resektion og kirurgisk styring af implantationsstedet muliggør fertilitetsbevarelse (26). Præcis placering af CSP i laparoskopi kan udgøre et problem på grund af urinblæren, der dækker den. I disse tilfælde blev proceduren udskudt med 1 eller 2 uger for CSP at vokse til over 3 cm, hvilket muliggør dens nøjagtige identifikation under operationen(19).

i de fleste tilfælde kan bedre terapeutiske virkninger opnås ved kombineret og flertrinsbehandling. D & C, UAE, hysteroskopi og yderligere intragenstational administration under TV US vejledning(26).

oprindeligt blev systemisk MTK betragtet som førstelinjebehandling i CSP. På trods af indledende optimistiske rapporter om dens effektivitet viste en tværsnitsanalyse fra 1978-2014 imidlertid sin relativt lave effektivitet på niveauet kun 8, 7%. Desuden angav visse rapporter komplikationsgraden på niveauet 62,1% (27). Komplikationer af denne behandling omfatter: kvalme, stomatitis, vaginal spotting og blødning, lungebetændelse og alopeci. Det er dog værd at understrege, at chancerne for en anden vellykket graviditet efter denne behandling hører til den højeste sammenlignet med andre metoder. Ikke desto mindre viser litteraturanalysen, at systemisk administration af CSP ikke bør anbefales som førstelinjebehandling af CSP. Bortset fra andre årsager, der er anført ovenfor, skyldes dette den lange tid, man skal vente på, at stoffet virker (gennemsnit 4-16 uger)(28). Den gennemsnitlige tid for fuldstændig svangerskabsvævregression efter systemisk monoterapi er ifølge Seov 2 måneder til endda 1 år på trods af tidligere tilbagevenden af urin-hCG-niveauer til normal(14). Nogle gange vurderes denne terapi som ineffektiv, hvilket kan være forbundet med en øget risiko for mere og mere alvorlige komplikationer for patienten. Rotos, i sin analyse fra 2006, hævder imidlertid, at samtidig systemisk og lokal administration af CSP med et niveau på over 10.000 mlU/mL kan være en meget effektiv metode, der ikke kræver yderligere indgreb (4). Systemisk administration synes at være den mest effektive for CSP med kurshgcg under 5.000 IE/mL, og bør begrænses til to doser, 1 mg/kg legemsvægt hver, for at undgå bivirkninger(14).

i tilfælde af anvendelse af livmoderarterieembolisering som førstelinjebehandling er der behov for yderligere intervention i over 80% af tilfældene og omfatter følgende (bestilt fra den mest til mindst effektive): D&C, TV US + lokal MTK-administration, hysteroskopi og systemisk MTK-administration. Det har vist sig, at evnen til at opretholde fremtidig graviditet efter UAE var minimal på grund af betydelig strømningsbegrænsning i livmoderarterierne. UAE anbefales derfor kun som førstelinjebehandling i tilfælde med kraftig blødning eller mistanke om høj grad af abnormitet i livmodervaskulariteten.

hysteroskopi muliggør direkte visualisering af svangerskabssækken og udførelse af vaskulær koagulation på implantationsstedet, hvilket kan forhindre kraftig blødning. Den første rapport om denne form for CSP-behandling blev offentliggjort af Vang et al. i 2005 (28). Denne procedure er minimalt invasiv, kendetegnet ved lavt blodtab, kort varighed og giver en chance for fertilitetsbevarelse. 61% af hysteroskopierne kræver imidlertid yderligere intervention i form af systemisk mifepriston (RU-486), systemisk metotreksat eller D&C. I en retrospektiv analyse af 2.037 CSP-tilfælde, Birch Petersen et al. distinguished så mange som 14 terapi modeller(29):

• forventningsfuld ledelse;

• systemisk behandling;

• graviditetssæknål aspiration + MTK;

• D&C;

• hysteroskopi;

• transvaginal resektion af CSP;

• UAE + D&C uden MT;

• UAE + D&C + hysteroskopi;

• UAE + D&;

• lokal og systemisk behandling;

• laparoskopi;

• lokal behandling;

• gentagen højintensitetsfokuseret ultralyd (HIFU) ablation;

• gentagen HIFU-ablation + hysteroskopisk svangerskabsug.

i betragtning af effektivitet og sikkerhed anbefales fem CSP-behandlingsmetoder afhængigt af deres tilgængelighed, intensitet af symptomer og kirurgisk færdighed: transvaginal resektion, laparoskopi, UAE + D&C + hysteroskopi, UAE + D&C og hysteroskopi(29). Det skal nævnes, at UAE ikke er bredt tilgængelig på hospitaler med primær og sekundær pleje og kræver tilstedeværelse af en uddannet interventionel radiolog, hvilket markant begrænser brugen i daglig praksis. En interessant ny generationsprocedure, der er nyttig i CSP-styring, er en kirurgisk metode, der bruger højintensitetsfokuseret ultralyd (HIFU). Til dato er det kun blevet brugt til behandling af prostata patologier, men viste sig 100% vellykket i de analyserede tilfælde af CSP.

under CSP-behandling er det signifikant og nødvendigt at overvåge niveauet af kurshgcg, da det er en indikator for behandlingseffektivitet. Dette vedrører primært tilfælde, hvor MTK, UAE eller HIFU anvendes.