diskussion
Uterine leiomyomer er godartede tumorer, der findes hos 20% til 30% af kvinderne, med kliniske manifestationer hos kvinder over 35 år.6,7 disse tumorer består hovedsageligt af glatte muskelceller og indeholder forskellige mængder fibrøst bindevæv.8 parasitiske leiomyomer er sjældne komplikationer ved endoskopisk kirurgi, når myomavæv fjernes gennem et minimalt snit efter fragmentering. De fleste leiomyomer regresserer efter overgangsalderen. Et forkalket parasitisk leiomyom hos en postmenopausal kvinde er ekstremt sjældent; i sådanne tilfælde er det vanskeligere at forudsige de kliniske symptomer og fysiske fund. I de fleste rapporterede parasitære leiomyomer var der en tidligere historie med en myomektomi, og der var flere læsioner; i vores tilfælde havde patienterne imidlertid ikke tidligere operation og havde et enkelt leiomyom. Derudover havde patienterne ingen tidligere rapporterede klager over myomarelaterede symptomer.
leiomyomer findes sjældent hos postmenopausale kvinder, fordi deres vækst menes at være østrogenafhængig. Der er dog et par rapporterede tilfælde af leiomyomvækst hos postmenopausale kvinder.3,9 foreslog, at andre østrogener eller vækstfaktorer, såsom estron, insulinlignende vækstfaktorer (IGF) eller epidermale vækstfaktorer (EGF), kan spille en rolle i væksten af leiomyomer hos postmenopausale kvinder. Lumsden et al10 og Vollenhoven et al11 foreslog, at en sammenslutning af polypeptidvækstfaktorer, såsom blodpladeafledte vækstfaktorer (PDGF), transformerende vækstfaktorer og vaskulære endotelvækstfaktorer (VEGF) stimulerede væksten af leiomyomer. Mange af disse vækstfaktorer er overudtrykt i leiomyomer og øger enten glat muskelproliferation (TGF – transformerende vækstfaktor, FGF – fibroblastvækstfaktorer) eller DNA-syntese (EGF, PDGF), stimulerer syntese af ekstracellulær matrice (TGF-Karr) og fremmer mitogenese (TGF-Karr, EGF, IGF, prolactin) eller angiogenese (FGF, VEGF).12 Hvis en postmenopausal kvinde er overvægtig, kan perifer omdannelse af adrenal afledt androstenedion til estron ved aromatisering af fedt stimulere væksten af leiomyomer. I det foreliggende tilfælde kan østron eller vækstfaktorer eller begge have spillet en rolle i væksten af leiomyomet.
lejlighedsvis kan pedunculerede subserosale leiomyomer vrides på livmoderpediklen og løsnes i bughulen. Sådanne leiomyomer betegnes som” parasitære leiomyomer”; denne tumor overlever ved revaskularisering fra tilstødende strukturer.8 imidlertid kan tumoren undertiden klæbe til de omgivende strukturer. Den indledende pedunculerede fibroid udvikler sig sandsynligvis præmenopausalt, hvorimod det parasitiske leiomyom kan blive klinisk tydeligt enten før eller efter overgangsalderen.13 i det foreliggende tilfælde blev leiomyomet ved laparoskopisk undersøgelse fundet i den forreste pose i bækkenhulen, lige over blæren, adskilt fra livmoderen. Derfor blev det klassificeret som et parasitisk leiomyom.
når leiomyomer forstørres, kan de vokse ud af deres blodforsyning, hvilket resulterer i forskellige typer degeneration: hyalin eller myksoid degeneration, forkalkning, cystisk degeneration eller rød degeneration.14 generelt er hyalindegeneration den mest almindelige (63%) form for degeneration, mens de andre forekommer sjældnere, såsom myksomatøse ændringer (13%), forkalkning (8%), mucoide ændringer (6%), cystisk degeneration (4%), Rød degeneration (3%) og fede ændringer (3%).15 fundet af et forkalket leiomyom er mere almindeligt hos postmenopausal kvinde.16 vores sag blev diagnosticeret som et almindeligt leiomyom, der præsenterede med hyalindegeneration og dystrofisk forkalkning. Den udsatte overflade af prøven består af mange uregelmæssige små fragmenter af blødt væv med skeletmuskulatur, fedtvæv og benede fragmenter. I tilfælde med hyalindegeneration er den skårne overflade af et hyaliniseret område glat og homogen og viser ikke det typiske hvirvelignende mønster. Over tid, med en faldende blodforsyning og iskæmisk vævsnekrose, deponeres calciumphosphater og carbonater i leiomyomet. Calcium deponeres i varierende mængder, når det deponeres i periferien, der ligner en forkalket cyste. Andre forkalkede leiomyomer viser en uregelmæssig eller diffus fordeling af calcium.
i vores tilfælde kan det pedunculerede leiomyom antages at være viklet på dets livmoderpedicle. Over tid kan blodforsyningen i myoma falde, og vævet bliver iskæmisk. Calcium deponeres i den perifere del af leiomyomet. Efterhånden som degenerative ændringer skrider frem, kan leiomyomet blive solidt forkalket. Leiomyomet kan adskille sig fuldstændigt fra livmoderen og udvikle en alternativ blodforsyning fra en anden kilde, såsom omentum og fedtvæv.
få rapporter er blevet offentliggjort om udviklingen af en parasitisk leiomyoma4,5,17,18 og formidlet peritoneal leiomyomatose19 efter laparoskopisk myomektomi ved hjælp af en morcellator. Paul og Koshy4 rapporterede laparoskopisk fjernelse af flere parasitære leiomyomer hos en kvinde, der havde en tidligere laparoskopisk myomektomi. Leiomyomerne blev fundet på det forrige havnested, fundus i livmoderen og højre parakoliske tagrender. En anden sag rapporteret af Moon et al5 beskriver et parasitisk leiomyom i mavevæggen efter laparoskopisk myomektomi; denne patient havde også en historie med en morcellator, der blev brugt i en tidligere myomektomi. En anden rapport diskuterede implantation af tilbageholdte fragmenter efter brug af morcellation under laparoskopisk kirurgi.17
laparoskopisk udskæring er den valgte behandling. Udskæring hentning af leiomyoma blev opnået ved hjælp af en endobag i stedet for en morcellator i vores tilfælde. Endobaggen blev skubbet mod navleportstedet, og massen blev fjernet i fragmenter ved at skære den med en kniv. Morcellationsteknikken blev introduceret til laparoskopisk myomektomi i midten af 1990 ‘ erne; det forbedrede resultater og reducerede blodtab og komplikationsraten med store leiomyomer.20 risikoen for ufuldstændig fjernelse og rester er imidlertid steget ved anvendelse af morcellatoren på grund af de mange små fragmenter, der følger af proceduren.