fodens laterale søjle inkluderer calcaneus, cuboid, den fjerde og femte metatarsal samt calcaneocuboid (CC), cuboido-metatarsal og intermetatarsal LED. Skader på midtarsalledene er relativt ualmindelige. Men når disse skader opstår, er der en debat om den bedste måde at nærme sig behandlingen på.1 traditionelt har patienter med CC-ledartrose i kombination med midtarsal eller subtalar ledsmerter gennemgået en tredobbelt arthrodese. Forestillingen om at udføre isolerede fusioner er tidligere blevet ignoreret, da den generelle tro er, at de omgivende led ville bryde sammen over tid. I løbet af de sidste 20 år er knogleblok distraktion arthrodesis af CC-leddet blevet populariseret til flatfoot rekonstruktion. Der har været lidt skrevet i litteraturen om adressering af isoleret lateral søjlesmerter. Efter min erfaring kan man have succes med fusion af calcaneocuboid joint, men det er normalt ikke gavnligt at smelte de fjerde og femte cuboido-metatarsale LED. Lad os derfor se nærmere på disse kliniske scenarier.
en Guide til laterale Søjlepatologier
de typiske patienter, der kan præsentere for dit kontor med lateral søjlesmerter, er dem, der har en neutral til supineret fodtype. Disse patienter anvender generelt mere vægt på den laterale søjle under gangcyklussen. Patienter med forfod eller Mellemfod adductus vil også stresse den laterale søjle med mekanisk tryk på den laterale del af foden. Dette påvirker ofte den fjerde og femte metatarsocuboid LED. Du kan også se en patient med en signifikant udtalt fodtype sekundær til ustabiliteten af hans eller hendes midtarsal LED. Overdreven ustabilitet vil også resultere i hypermobilitet af CC-leddet og efterfølgende ledpatologi. En unik præsentation af lateral søjlesmerter er blevet beskrevet som kuboidsyndrom. Cuboid syndrom er en forstyrrelse eller endog subluksation af den strukturelle kongruens af calcaneocuboid leddet.2 det talonavikulære led sammen med det calcaneocuboide LED virker for at låse midttarsalleddet for at muliggøre en stiv fod ved push-off og en fleksibel fod ved hælstrejke. Kuboiden er fastgjort i den laterale søjle af mange dorsale og plantar ledbånd, der er stærkere dorsomedialt end plantar lateralt. De biomekaniske overvejelser af foden, der bidrager til denne patologi, er veldokumenteret af Blackeslee og Morris.2 Dette gør det muligt for calcaneocuboid-leddet at rotere omkring en medialt placeret akse. Efter enten direkte eller indirekte traumer i den laterale søjle falder det proksimale aspekt af kuboiden på calcaneus medialt ud af sted og kan delvist sublimere. Det er også vigtigt at huske indflydelsen fra peroneus longus-senen, der bevæger sig inden i den peroneale rille plantar til kuboid. Da den peroneale muskel trækker sig sammen midt i mellemfasen og ind i den sene fremdrivningsperiode, afhængigt af dens forløb og grad af sammentrækning, kan dette også bidrage til syndromet. Omvendt kan kronisk tilbagevendende subluksation af kuboiden medføre irritation af peroneal senen, hvilket fører til en sekundær senebetændelse. Mange sammenfaldende faktorer kan føre til forekomsten af cuboid syndrom. Disse kan være eksterne kræfter såvel som interne kræfter i den peroneøse longus-sen og ledets anatomi. Når et inkongruent calcaneocuboid LED er koblet med for store jordreaktionskræfter, kan det føre til overbelastning af leddet, dets ledbånd og kapsel, hvilket fører til en subluksation. Cuboid syndrom er simpelthen en mindre forstyrrelse i leddets stilling, der fører til betændelse.2 der kan være akut eller kronisk plantar smerte i området af calcaneocuboid leddet. Patienter vil konsekvent have ubehag med langsgående midtarsal LED supination.2 ofte relaterer patienterne signifikant smerte med direkte plantar palpation af calcaneocuboid leddet. Palpation af den fjerde og femte metatarsal base-kuboidled er også vigtig i den kliniske undersøgelse. Til tider kan der være moderat smerte med eller uden crepitus under evalueringen. Almindelige røntgenbilleder er normalt ikke nyttige i diagnosen, da man ofte ikke kan sætte pris på dislokationen. Ren subluksation eller dislokation af leddet er meget sjælden. Mcharo og Ochsner beskrev kun et tilfælde af bilateral tilbagevendende dislokation.4 De fleste er faktisk brudforskydninger fra direkte påvirkning af calcaneocuboid-leddet. De, der er intraartikulære brud, er mest bekymrede. Specifik skade på calcaneocuboid ledbåndene, selvom det er sjældent, er blevet rapporteret.3 Disse forekommer normalt i supination type skader. Andermahr, et. al., beskriv et klassificeringssystem for calcaneocuboid ledbåndskader. De bruger et” fire-trins ” system, der evaluerer det specifikke ledbånd, der forstyrres, og tilstedeværelsen af en knogleflag eller brud. Leland, et. al., forsøgte at definere normal stabilitet af calcaneocuboid leddet og de ligamentøse bidrag ved hjælp af stress røntgenbilleder.1 Nogle patienter vil have kronisk lateral søjlesmerter, der ikke kan forbindes med en specifik etiologi. En patient kan subjektivt klage over en generaliseret smerte, ledsmerter eller senesmerter, når den peroneale sene passerer under den peroneale rille. I disse tilfælde er det vigtigt at evaluere muligheden for et biomekanisk bidrag. En anden delmængde af patienter har haft omfattende plantar fascial udgivelser med en komplet lateral band frigivelse. Disse patienter kan have smerter i lateral søjle. Dette er normalt sekundært til overdreven stress placeret på den laterale søjle fra den ekstra belastning på calcaneocuboidleddet i fravær af en understøttende plantar fascia. Selvom fascia ‘ s laterale bånd efterlades intakt under operationen, anbefales det at aflaste den involverede ekstremitet i to til tre uger, før du genoptager vægtbærende. Hvis ikke, øges muligheden for lateral søjlesmerter dramatisk på grund af overvældende stress på dette sted.
nøgleindsigt om konservative behandlingsmuligheder
ved behandling af laterale søjlepatologier foretrækkes en konservativ tilgang altid frem for kirurgisk indgreb. Understøttelsen af polstring i form af en kuboidpude ser ud til at lindre belastningen på leddet og understøtter også enhver mild forskydning, der måtte eksistere. En teknik er at anvende et cirkulært eller rektangulært stykke 1/4 – til 1/2-tommer filtpolstring direkte under kuboiden. Man kan bruge dette alene eller i forbindelse med en velkonstrueret brugerdefineret støbt ortotisk til at fjerne trykket fra sidesøjlen og fordele vægten mere medialt. Hvis der forekommer overdreven belastning langs den laterale søjle biomekanisk, kan man også plantarfleks den laterale søjle lidt, når man tager det ortotiske indtryksstøbning. Man kan opnå manipulation for at justere calcaneocuboid-leddet til en mere normal position til tider ved at bruge manøvren “black snake heel pisk”.2 Du kan gøre dette ved at placere dig selv bag patienten, der er i holdning med knæet bøjet til 90 grader på det berørte lem. Patienten stabiliserer sig selv med hænderne på en bordplade eller stol. Lægen derefter holder forfoden med fingrene, og placerer hans eller hendes tommelfingre, den ene over den anden, på plantar mediale aspekt af cuboid. Patienten skal være i en helt afslappet tilstand med den berørte nedre ekstremitet. I en enkelt hurtig nedadgående bevægelse skal du manipulere foden som en pisk. Lægen vil gerne flytte kuboiden i en mere dorsal og lateral retning i forhold til calcaneus. Ofte vil man høre en hørbar” pop ” eller lægen kan føle subtile bevægelse af cuboid. Blid massage af foden med forfod distraktion i et til to minutter før udførelse af denne manøvre kan vise sig at være nyttigt til at slappe af splinten af den indre og ydre muskulatur. Bagefter, klinikere kan bruge en god bånd med lavt farvestof for at hjælpe med at opretholde justeringen efter proceduren. Flere manipulationer kan være nyttige. I tilfælde af kroniske tilbagevendende subluksationer kan klinikere opnå styrkelse af ledbåndene og kapslen i leddet med proliferant terapi. Også kaldet proloterapi indeholder denne opløsning sædvanligvis bedøvelse, dekstrose og sjældent phenol. Dette er et lille volumen, ofte mindre end 1 cc. Efter en steril prep ville man injicere denne opløsning direkte i ledkapslen i calcaneocuboid-leddet i et forsøg på at forårsage indre sklerose i kapslen og stramme dem. Ideen er at sklerose og irritere området for at øge blodgennemstrømningen til området. Slutresultatet er en form for pseudoarthrose, der minimerer overdreven mobilitet og subluksation af leddet.
relevante perler om udførelse af isoleret Calcaneocuboid Fusion
når konservative foranstaltninger er mislykkedes, kan fusion af stedet være berettiget. Brug standard fusionsteknikker ved hjælp af skruer eller hæfteklammer. Jeg har udført isoleret fusion af calcaneocuboid joint i løbet af de sidste 10 år med forudsigelig succes. Standardmetoden involverer fælles distraktion og curettage i et forsøg på at undgå overdreven forkortelse af sidesøjlen. Da disse patienter ofte har en neutral til supineret fodtype, anvendes ingen podning til denne procedure. Kirurger kan overveje podning, hvis de bemærker bagfodskollaps i det præoperative scenario. Patienterne fortsætter aldrig med at sublimere deres kuboid efter denne procedure, og det ser heller ikke ud til at påvirke patientens funktion på en negativ måde. Nogle patienter vil udvise en vis bortførelse af den berørte fod efter en fusion på grund af “lukning” af et led på sidesøjlen. Denne bortførelse ser ikke ud til at påvirke det tilstødende talonavikulære led, og patienterne ser ud til at rumme bortførelsen let uden nogen bemærkede kliniske følger. Jeg har udført over 25 isolerede calcaneocuboid fusioner, over fem isolerede fjerde og femte metatarsal base cuboid fusioner, og et par komplette laterale søjlefusioner. Af de isolerede fjerde og femte metatarsale kuboide ledfusioner har nogle af patienterne resterende smerter i calcaneocuboid led efter operationen. Alligevel har de patienter med isolerede calcaneocuboid ledfusioner ikke haft problemer ved det mere distale led.
et nærmere kig på væsentlige biomekaniske overvejelser
der har været flere biomekaniske undersøgelser, der måler triplanar bevægelse ud af Lisfrancs LED. Shereff viste statistisk mere sagittal og frontal plan bevægelse langs den laterale søjle versus de mediale tre led.5 Nester, et. al., demonstrerede også signifikant triplanær bevægelse ud af det laterale Lisfrancs område, især i sagittalplanet.6 i betragtning af disse fund er det distale laterale led den vigtigste kilde til triplanar bevægelse langs den laterale søjle. Dette anerkendes nu som et “essentielt” led til opretholdelse af mobilitet. Derfor bør kirurger lade dette LED være åbent i stedet for at smelte det sammen, når artrose i slutstadiet er til stede. Med hensyn til den kirurgiske tilgang til dette kliniske scenario ville man normalt lave et lineært snit for dorsal lateral adgang til fjerde og femte metatarsocuboid LED. Kirurger bør bevare den sural nerve, når det er muligt. Lad fastgørelsen af peroneus brevis være alene på styloidprocessen sideværts. Efter at have lettet eksponeringen af de to led, resekteres cirka 1 cm af den metatarsale base. Jeg har fundet det nyttigt at bevare kuboidets subchondrale knogle. Dette vil give mere stabilitet i leddet og forhindre nedsættelse af implantaterne. Han har beskrevet både en” ekstensor senen ansjos ” interposition såvel som Orthosfæren. Sidstnævnte er en inert keramisk afstandsstykke, der er designet til at hjælpe med at opretholde ledafstand og bevægelse til leddet. Den eneste undtagelse herfra kan være for Charcot artropati. Det grundlæggende princip i Charcot-kirurgi er at give stabilitet, når det er muligt. Da størstedelen af disse patienter er neuropatiske, anbefaler jeg at lade disse to LED være alene, når det er muligt. Så længe den mediale søjle er stabil, bør den laterale søjle ikke udgøre et problem. I den sjældne situation, hvor en distal fusion foretrækkes eller kræves, bør man også overveje evaluering af posterior heste. Achilles kan blive en betydelig kraft langs sidesøjlen på disse patienter og bør forlænges, når det er nødvendigt.
Endelige tanker om Distal Lateral Søjlefusion
det er godt forstået, at ustabilitet i et proksimalt led kan påvirke de distale artikuleringer. Hos patienter med kronisk calcaneocuboid ledsmerter kan der også være smerter ved fjerde og femte metatarsal base-kuboid ledd. Ofte når patienten præsenterer med isoleret lateral søjlesmerter, er det nyttigt at udføre en diagnostisk injektion i en af disse to led i den laterale søjle til at isolere smerten. Et fokus på leddet, der er mere symptomatisk, er berettiget. Vi har gennem årene set, at patienter med Lisfrancs dislokationer ser ud til at have et bedre funktionelt resultat, når de tre mediale LED er smeltet sammen sammenlignet med en komplet arthrodese af metatarsaler en til fem. På grund af den anatomiske kontur af den laterale Lisfrancs LED, ville det være fornuftigt, at en isoleret fusion af dette led kan være problematisk. Dette skyldes, at det mere proksimale calcaneocuboid LED er et sadelformet led, der ikke tillader triplanar bevægelse. Det er vanskeligt at stole på dette led i sidesøjlen for at absorbere al bevægelse i søjlen.Størstedelen af lateral søjlebevægelse kommer ud af det fjerde og femte metatarsocuboid led i sagittalplanet, meget mere end det proksimale calcaneocuboid LED. Nogle ortopædiske litteratur diskuterer fjerde og femte metatarsal base resektion artroplastik til slutstadiet artrose i det metatarsale kuboidled. Siden 2001 har jeg kun udført resektionsartroplastik af dette led med gode tidlige resultater. Patienterne er klart meget mere funktionelle på et tidligt tidspunkt, da ingen osseøs heling skal forekomme. Efter længere opfølgning og bedre evaluering kan vi rapportere prospektive undersøgelser, der evaluerer resultaterne af resektionsartroplastik for isoleret fjerde og femte metatarsocuboid artrose. Der er en betydelig mængde litteratur om behandlingen af medialkolonnen. Den laterale søjle er undertiden lige så vanskelig og kan også udgøre biomekaniske udfordringer. Sondringen mellem medial eller lateral søjlesmerter afhænger af patientens fodtype. Vi har observeret, at smerter i sidesøjlen er meget mere udbredt i en neutral til supineret fod. Klinikere kan behandle kronisk smerte og slutstadium artrose i de laterale søjleforbindelser med succes med de førnævnte tilgange. Da akillessenen er vigtig i medial søjlekollaps, bør man også overveje dets bidrag til lateral søjlepatologi. Dr. Chang er chef for afdelingen for podiatrisk medicin og kirurgi ved Sutter Medical Center i Santa Rosa, Ca. Han er klinisk Professor ved California School of Podiatric Medicine ved Samuel Merritt College. Dr. Chang er medlem af American College of Foot and Ankel Surgeons, og er et fakultet medlem af Podiatry Institute.