abstrakt
en 79-årig mand blev indlagt på hospitalet for akut forværring af hjertesvigt. Patienten havde tidligere haft atrieflimren og var planlagt til kardioversion. Preprocedure transesophageal ekkokardiogram (TEE) afslørede en stor multilobuleret mobil thrombus i venstre atriale appendage. Patienten nægtede behandling med varfarin og valgte i stedet at tage rivaroksaban. Efter ambulant opfølgning, 3 måneder senere, ingen synlig trombe blev værdsat på Gentag TEE. Denne sag viser en vellykket opløsning af venstre atrial og venstre atrial appendagetrombi ved brug af rivaroksaban. På nuværende tidspunkt er der begrænsede data til rådighed for at understøtte brugen af rivaroksaban til behandling af intrakardiale trombier. Denne sag fremhæver behovet for yderligere undersøgelser for at undersøge resultaterne og den relative effektivitet ved anvendelse af direkte orale antikoagulantia (DOACs) ved lysis af intrakardial thrombus. Fordelene ved DOACs sammenlignet med behandlingsstandarden kan øge patientens overholdelse, reducere opholdets længde og forbedre behandlingseffektiviteten.
1. Introduktion
atrieflimren er et stadigt voksende globalt problem med anslået 2,7-6,1 millioner berørt i USA og omkring 33,5 millioner berørt over hele verden . Venstre atriale abnormiteter, såsom dilateret venstre atrium og reduceret venstre atrial og/eller venstre atrial appendage blodgennemstrømning, er uafhængige risikofaktorer for udvikling af tromboembolisme . For at estimere den årlige minimale risiko for en tromboembolisk begivenhed hos disse patienter bruger vi CHA2DS2-VASc scoringsværktøj. Antikoagulationsbehandling hjælper med at mindske risikoen for tromboemboliske hændelser og specifikt i tilfælde af ikke-valvulær atrieflimren (NVAF) . I tilfælde af venstre atrial eller venstre atrial appendage (LA/LAA) trombe, nuværende retningslinjer anbefaler vitamin K-antagonist (VKA) terapi . Her beskriver vi en vellykket opløsning af venstre atrial og venstre atrial appendage thrombus med brug af rivaroksaban.
2. Case Report
en 79-årig mand med tidligere medicinsk historie med hypertension, atrieflimren (CHA2DS2-VASc , kun på Aspirin), type 2-diabetes mellitus og højre nedre ekstremitet leiomyosarcoma med lymfødem i det berørte lem behandlet med kirurgisk resektion og strålebehandling præsenteret for akutafdelingen med anstrengende dyspnø, forværring af ødem i nedre ekstremiteter og vægtøgning. Ved ankomsten viser vitaler blodtryk 140/95, puls 80 og SpO2 98. Fysisk undersøgelse var bemærkelsesværdig for uregelmæssig hjerterytme, nedsat bilateral lungelyde og bilateral grad 3+ ødem i nedre ekstremiteter op til korsbenet. Elektrokardiogram (EKG) viste atrieflimren med ny venstre bundtgrenblok (LBBB) (Figur 1). Laboratorieoparbejdningen var signifikant for hjernens natriuretiske peptid (BNP) 2.233 pg/ml, troponin 0,38 ng/ml og d-dimer 1,81 mg/l. ellers havde han normalt basisk metabolisk panel (BMP) og komplet blodtælling (CBC). Røntgenbillede af brystet og computertomografi (CT) af brystet viste kardiomegali og moderat pleural effusion i bilaterale lungefelter (figur 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Transthoracic ekkokardiogram (TTE) viste venstre ventrikulær udstødningsfraktion på 20% og svær global hypokinesis. Koronar angiogram afslørede minimal koronararteriesygdom. Patienten blev diagnosticeret med ikke-iskæmisk kardiomyopati og blev behandlet med lisinopril, metoprolol, spironolacton, diuretika og enoksaparin. På trods af medicinsk ledelse forblev han i atrieflimren, som han var planlagt til rytmegendannelse med transesophageal ekkokardiogram- (TEE-) styret DC-kardioversion (dccv). TEE afslørede en stor multilobuleret mobil thrombus i venstre atriale appendage, og sessil uregelmæssigt ekkogent materiale fastgjort til væggen i venstre atrium blev visualiseret (figur 3(a)). Følgelig blev kardioversion afbrudt. Patienten nægtede antikoagulation med Coumadin-behandling og valgte i stedet rivaroksaban, opmærksom på risikoen for mulig antikoagulationssvigt eller bivirkninger, da han ikke ville være på behandlingsstandard. Patienten blev udskrevet med retningslinjestyret behandling for koronararteriesygdom og hjertesvigt samt rivaroksaban 20 mg dagligt. Ved efterfølgende ambulant opfølgning tre måneder senere viste gentag TEE ingen synlig trombe (figur 3(b)). Der blev ikke set tegn på kliniske tromboemboliske hændelser mellem indledende og opfølgende møder.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskussion
standard for terapi til slagtilfælde profylakse ved indstilling af LA/LAA/intrakardial thrombus hos patienter med nvaf er vitamin K-antagonist (VKA) oral antikoagulation ; der er dog begrænsede data vedrørende brugen og kliniske resultater af direkte thrombininhibitorer (DOACs) til diagnosticeret thrombus i LA/LAA. ROCKET-af-forsøget evaluerede behandlingen af ikke-valvulær atrieflimren (NVAF) med den direkte orale faktor HSA-hæmmer (rivaroksaban) sammenlignet med varfarin. Hos nvaf-patienter var det ikke ringere end varfarin til forebyggelse af apopleksi eller systemisk emboli . Blandt de udelukkede patienter var dem med mitralventilstenose, proteseventiler og venstre ventrikulær trombe; der er dog ingen specifik omtale af inklusion eller udelukkelse af LA/LAA-trombe. Undersøgere kommenterede, at patienter i varfarin-gruppen var i det terapeutiske INR-interval, et gennemsnit på 55% af tiden .
i henhold til 2018 European Heart Rhythm Association praktisk vejledning om anvendelse af nonvitamin K-antagonist orale antikoagulantia hos patienter med atrieflimren , hos patienter med atrial-timers varighed (eller ukendt) forudsat TEE-negativ for thrombi, kan initiering af Doac ‘ er overvejes med mindst en enkelt DOAC-timer før elektrisk eller farmakologisk kardioversion. Ellers ville en alternativ strategi være at starte DOAC-behandling i mindst 3 uger før kardioversion. Efter kardioversion er kontinuerlig oral antikoagulation obligatorisk i mindst yderligere 4 uger, uanset CHA2DS2-VASc-score . En prospektiv open-label multicenterundersøgelse af Lip et al. Anvendelse af vitamin K-antagonist oral antikoagulation til behandling af ikke-valvulær atrieflimren/fladder med dokumenteret la/LAA trombi på TEE . Dette var baseret på CLOT af-registret fra 2015, som med i alt 156 stikprøvestørrelser i ITT-populationen ved 23 institutioner blandt 7 Europæiske landefund fra røntgen-TRA viste, at løst eller reduceret thrombus efter behandling med rivaroksaban var tydelig og i overensstemmelse med La/LAA-tromboseopløsning med VKA-behandling, hvilket tyder på, at rivaroksaban måske er en potentiel behandlingsmulighed for La/LAA-thrombi hos patienter med NVAF eller atrieflagren .
Varfarin hæmmer leversyntesen af de vitamin K-afhængige koagulationsfaktorer ved at forhindre forlængelse af eksisterende thrombi og de novo trombose . Begrænsninger for brug af varfarin blandt hjertepatienter, der kræver antikoagulationsbehandling, inkluderer et snævert terapeutisk interval, mad-og lægemiddelinteraktioner og uforudsigelig farmakokinetik, der kræver regelmæssig og hyppig international normaliseret Ratio (INR) kontrol . Manglende tilstrækkelig antikoagulation kan føre til progression af tromboembolisme, blødning, gentagne hospitalsindlæggelser, nødvendiggørelse af mere invasive procedurer såsom placering af en venstre atrial appendage lukningsanordning, øget omkostningsbyrde og øget risiko for sygelighed og dødelighed .
Rivaroksaban er godkendt til reduktion i risikoen for slagtilfælde for nvaf, primær og sekundær venøs tromboemboli (VTE) profylakser og behandling af VTE; der er dog rapporteret begrænsede data og litteratur for at fastslå brugen eller effekten af DOACs på etableret venstre sidet intrakardial thrombus og dens resultater. Denne sag viser en vellykket opløsning af La / LAA trombi på DOAC terapi, specifikt rivaroksaban. Hvis tilstrækkelige kliniske data understøtter doac relativ effekt ved lysis af LA/LAA/intrakardial thrombus, kan fordelene ved DOAC sammenlignet med behandlingsstandarden øge patientens overholdelse, reducere opholdets længde og forbedre behandlingseffektiviteten.
4. Konklusion
på nuværende tidspunkt er der begrænsede data om Doac ‘ er eller faktor KSA-hæmmere i tilfælde af diagnosticeret venstre atrial/venstre atrial appendage/intrakardial thrombi. Ideelt set et veldesignet randomiseret klinisk forsøg til at give meningsfulde data og vejledning om brugen af Doac ‘ er til sådanne tilfælde.
interessekonflikter
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen interessekonflikter.