Die Jimmo v. Sebelius Vergleichsvereinbarung: Ein Issue Brief für Medicare-Anbieter

Inhaltsverzeichnis

1. Was ist die Jimmo-Vergleichsvereinbarung?
2. Gilt Jimmo für meine Praxis?
3. Was bedeutet Jimmo für meine Patienten?
4. Implementieren Anbieter Jimmo?
5. Wie wirken sich PDPM und PDGM auf Jimmo aus?
6. Was kann ich tun, um meinen Patienten zu helfen?
   • CMS Ressourcen.
   • Relevante Zitate des Medicare Benefit Policy Manual.
   • Praxis-Tipps.
   • CMA-Webinare.
   • CMA-Warnungen.

Jimmo v. Sebelius, Nr. 5:11-CV17 (DT., 1/24/2013), war eine landesweite Sammelklage gegen die Zentren für Medicare & Medicaid Services (CMS) im Namen von Personen mit chronischen Erkrankungen, denen die Medicare-Deckung verweigert worden war, weil sie sich nicht verbesserten oder kein Verbesserungspotenzial aufwiesen. Im Jahr 2013, ein US-. Das Bezirksgericht genehmigte die Vergleichsvereinbarung, in der CMS bestätigen musste, dass die Medicare-Deckung durch den Bedarf eines Begünstigten an qualifizierter Pflege und nicht durch das Verbesserungspotenzial eines Begünstigten bestimmt wird. Die Kläger wurden vom Center for Medicare Advocacy und Vermont Legal Aid vertreten.

Der Jimmo-Vergleich gilt für alle Medicare-Begünstigten im ganzen Land, unabhängig davon, ob eine Person in der traditionellen Medicare ist oder einen Medicare Advantage Plan hat.

Aufgrund der Jimmo-Siedlung besagt die Medicare-Richtlinie nun eindeutig, dass die Deckung:

oes richtet sich nicht nach dem Vorhandensein oder Nichtvorhandensein des Verbesserungspotenzials eines Begünstigten, sondern nach dem Bedarf des Begünstigten an qualifizierter Pflege. Eine qualifizierte Pflege kann erforderlich sein, um den Zustand eines Patienten zu verbessern, den aktuellen Zustand eines Patienten aufrechtzuerhalten oder eine weitere Verschlechterung des Zustands des Patienten zu verhindern oder zu verlangsamen. CMS Transmittal 179, Kneipe 100-02, 1/14/2014.

Gilt Jimmo für meine Praxis?

Die Jimmo-Regelung gilt in den folgenden Gesundheitseinrichtungen:

1. Häusliche Gesundheit;
2. Qualifizierte Pflegeeinrichtungen;
3. Ambulante Therapie; und
4. Stationäre Rehabilitationskliniken / -einrichtungen

Hinweis: Während die Verbesserung ein Deckungskriterium für stationäre Rehabilitationskliniken / -einrichtungen ist, bedeutet die Jimmo-Regelung, dass die Deckung in diesem Umfeld nicht von der Fähigkeit des Einzelnen abhängt, vollständige Unabhängigkeit in der Selbstversorgung oder ein vorheriges Funktionsniveau zu erreichen. Weitere Informationen finden Sie in unserem Fact Sheet.

Was bedeutet Jimmo für meine Patienten?

Die Jimmo-Regelung bedeutet, dass Medicare-Begünstigten die Pflege oder Therapie nicht verweigert werden sollte, wenn qualifiziertes Personal die Pflege sicherstellen oder überwachen muss, damit sie sicher und wirksam ist. Medicare-covered qualifizierte Dienstleistungen umfassen Pflege, die verbessert, unterhält oder verlangsamt den Rückgang der Zustand eines Patienten. Daher sollte die Medicare-Abdeckung nicht nur verweigert werden, weil eine Person eine Grunderkrankung hat, die nicht besser wird (wie MS, ALS, Parkinson-Krankheit oder Lähmung).

Implementieren Anbieter Jimmo?

Ja! Jedoch, Das Zentrum hört immer noch von Begünstigten und ihren Familien über Deckungsverweigerungen für qualifizierte Pflege, die auf einer Variation eines „Verbesserungsstandards“ basieren.“ Solche rechtswidrigen Ablehnungen können das Ergebnis eines Missverständnisses zwischen den Anbietern sein. Laut der 2018 National Survey of Providers des Zentrums hatten 40% der Befragten nichts von der Jimmo-Siedlung gehört, und 30% der Befragten waren sich nicht bewusst, dass die Medicare-Abdeckung nicht vom Verbesserungspotenzial eines Begünstigten abhängt.

Wie wirken sich PDPM und PDGM auf Jimmo aus?

Während sowohl das patientengesteuerte Zahlungsmodell (PDPM) als auch das patientengesteuerte Gruppierungsmodell (PDGM) neue finanzielle Anreize für qualifizierte Pflegeeinrichtungen bzw. In den FAQs heißt es ausdrücklich, dass „PDPM die Pflegebedürfnisse von SNF-Patienten nicht ändert, die der primäre Treiber für Pflegeentscheidungen sein sollten, einschließlich der Art, Dauer und Intensität qualifizierter Therapien, die im Auftrag von SNF-Patienten getroffen werden.“ Ebenso erwartet CMS in der PGPM-Schlussregel, dass „die Erbringung von Dienstleistungen den Pflegebedürfnissen des Patienten am besten entspricht und in Übereinstimmung mit dem Home Health Plan in §484.60, der die Anforderungen an den Inhalt des individualisierten Home Health Plans festlegt Pflege . . . .“ Daher müssen die Bedürfnisse der Patientenversorgung immer noch auf klinischen Standards und Urteilen in Bezug auf die individuellen Pflegebedürfnisse beruhen.

Was kann ich tun, um meinen Patienten zu helfen?

Medicare-Anbieter müssen Patientenanwälte sein. Die Anbieter müssen sicherstellen, dass Patienten Pflege- oder Therapiedienste erhalten, wenn eine qualifizierte Pflege für eine sichere und wirksame Behandlung erforderlich ist. Eine sorgfältige und gründliche Dokumentation des medizinischen Bedarfs des Patienten an Wartungsdiensten kann den Anbietern helfen, Deckung und Zahlung sicherzustellen. Das Zentrum ermutigt die Anbieter, die folgenden Materialien zu verwenden, um ihnen bei der Implementierung der richtigen Standards im Rahmen der Jimmo-Siedlung zu helfen.

CMS–Ressourcen

• CMS Jimmo Homepage
• CMS Häufig gestellte Fragen
• CMS MLN Matters Fact Sheet

Relevante Medicare Benefit Policy Manual Zitate

Praxis-Tipps

• Bestellungen für Wartung und Pflege erforderlich
• Medicare Maintenance Therapy Documentation (Good Shepherd Rehabilitation – .PDF-datei)

CMA Webinare

• Jimmo Implementation Council (November 2019) – Ein Panel erfahrener Anbieter diskutiert die Dokumentation und Bereitstellung einer erfolgreichen Erhaltungstherapie.
• Jimmo Implementation Council (März 2020) – Besuchen Sie uns, wenn unsere Gastredner ihr Fachwissen zur Bereitstellung von Wartungsdienstleistungen teilen. Jetzt registrieren!

CMA Alerts

• Kongress hebt Medicare Ambulante Therapie Caps, Stärkung der Jimmo Settlement Agreement
• Home Health Practice Guide
• Medicare Qualifizierte Therapie unter PDPM
• Beschleunigte / Fast-Track Medicare Appelle in qualifizierten Pflegeeinrichtungen im Lichte der Jimmo v. Sebelius-Vergleichsvereinbarung

Bleiben Sie engagiert!

Bitte erwägen Sie, dem Jimmo Implementation Council beizutreten.
Der Jimmo Council wurde 2015 gegründet und ist eine multidisziplinäre Gemeinschaft, die sich der Umsetzung von
der Jimmo-Siedlung verschrieben hat. Weitere Informationen zum Jimmo Council und zur Anmeldung finden Sie unter: https://www.medicareadvocacy.org/jimmo-implementation-council/.