Die nicht diagnostizierte Essex-Lopresti-Verletzung

Die Essex-Lopresti-Verletzung ist eine seltene komplexe Verletzung des Unterarms, die aus einer Fraktur des Radiuskopfes, einem Bruch der interossären Membran und einer Störung des distalen Radioulnargelenks besteht. Obwohl er nach Peter Essex-Lopresti benannt ist, der 1951 über zwei Fälle berichtete, 1 ist allgemein anerkannt, dass die Erstbeschreibung aus dem Jahr 1946 in einem Artikel von Curr und Coe stammt.2 Es ist normalerweise das Ergebnis eines Sturzes auf die ausgestreckte Hand. Eine Längskraft wird durch das Handgelenk auf den Kopf des Radius übertragen, der gebrochen ist.1,3 Wenn genügend Kraft ausgeübt wird, wird der Kopf des Radius disloziert, wonach die interossäre Membran reißt, das distale Radioulnargelenk gestört ist und der Radius proximal wandert, was den Patienten mit einer komplexen Instabilität des Unterarms zurücklässt.4,5 Die Verletzung wird oft übersehen, weil die Aufmerksamkeit auf die Fraktur des Radiuskopfes gerichtet ist.6 Die Symptome im Unterarm und Handgelenk können in diesem Stadium minimal sein. Zwischen 0.3% und 5% aller Frakturen des Kopfes sind mit einer Verletzung der interossären Membran verbunden.7 Nach einigen Wochen verspürt der Patient Ulnocarpalschmerzen im Handgelenk mit Bewegungseinschränkung aufgrund der relativen Hervorhebung der Ulna.8,9 Wenn sich der Radius verkürzt, nehmen Schmerzen und Bewegungseinschränkungen am Ellenbogen zu. Während eine Verkürzung von bis zu 2 mm nach einer einfachen Fraktur des Kopfes auftreten und durch intakte distale Radioulnarbänder aufgenommen werden kann,10,11 Eine stärkere Verkürzung als diese deutet stark auf eine Essex-Lopresti-Verletzung hin. Geringfügige Unterschiede in der ulnaren Varianz zwischen den verletzten und unverletzten Handgelenken sollten ebenfalls berücksichtigt werden.

1988 klassifizierten Edwards und Jupiter6 Essex-Lopresti-Verletzungen in drei Typen: Typ I, eine Fraktur des Kopfes mit einem großen verschobenen Fragment und minimaler oder keiner Zerkleinerung, die einer offenen Reduktion und internen Fixierung zugänglich ist; Typ II, eine zerkleinerte Fraktur, die nicht rekonstruiert werden kann. Die Exzision des Kopfes mit einem silastischen Ersatz (Dow Corning, Arlington, Tennessee) wird empfohlen, um eine proximale Migration des Radiusschafts zu verhindern;6 typ III, chronische Fälle mit irreduzibler proximaler Migration des Radius. Die beiden Patienten in ihrer Serie wurden durch Verkürzung der Ulna behandelt, da die intraoperative Traktion die Länge des Radius nicht wiederherstellen konnte.6

Die Behandlungsmöglichkeiten von Typ-III-Verletzungen sind begrenzt und umstritten. Es gibt keine vereinbarte Strategie wegen der Seltenheit der Verletzung. Seit 1951 wurden nur 20 Fälle von sieben Autoren beschrieben.1,3,7,11–14 Unser Ziel war es, einen Standardansatz für diese Verletzung zu etablieren.

Patienten und Methoden

Zwischen 1999 und 2005 behandelten wir 12 Patienten mit einer zuvor nicht diagnostizierten Typ-III-Essex-Lopresti-Verletzung und mindestens 3 mm radialer Verkürzung. Es gab sieben Männer und fünf Frauen mit einem Durchschnittsalter von 44,9 Jahren (26 bis 54). Zehn Patienten hatten zusätzliche Verletzungen der oberen Extremität, während zwei mehrere Verletzungen hatten und nur zwei isolierte Essex-Lopresti-Läsionen aufwiesen (Tabelle I). Die Operation wurde im Mittel 4,6 Monate (1 bis 16) nach der ursprünglichen Verletzung bei 11 Patienten und nach 18 Jahren bei einem Patienten durchgeführt. Das operative Management jedes Patienten ist in Tabelle I dargestellt. Der Ersatz des Radiuskopfes wurde bei zehn Patienten durchgeführt; Bei neun Patienten wurde eine monopolare Prothese (Link, Hamburg, Deutschland) und bei einem Patienten eine bipolare Prothese (Tornier, Burscheid, Deutschland) verwendet (Abb. 1). Einer musste wegen Lockerung entfernt werden (Fall 8) und einer wurde zweimal wegen Lockerung überarbeitet (Fall 9). Drei Patienten wurden einem Sauve-Kapandji-Verfahren unterzogen, einschließlich des Patienten, dessen monopolare Prothese entfernt wurde. Das Sauve-Kapandji-Verfahren besteht aus einer Arthrodese des distalen Radioulnargelenks, wobei der Ulnakopf nach Kompensation der Vorwärtsbewegung der Ulna mit der Basis des distalen Radius verschraubt wird. Gleichzeitig wird die Rotation des Unterarms wiederhergestellt, indem ein Segment der Ulna von etwa 12 mm Länge reseziert wird. Dies führt zu einer iatrogenen Pseudarthrose im Bereich der Ulna. Das proximale Ulnarsegment übernimmt dann die Funktion eines Drehgelenks.15,16

Das Follow-up erfolgte klinisch und radiologisch nach durchschnittlich 29,2 Monaten (2 bis 69). Die Funktion der oberen Extremität wurde unter Verwendung des Ergebnisfragebogens zur Behinderung von Arm, Schulter und Hand (DASH) gemessen.17 Auf dieser Skala zeigt eine Punktzahl von 0 normale Funktion und 100 maximale Behinderung an. Der Bewegungsumfang wurde im Ellbogen, Unterarm und Handgelenk gemessen. Die Ellenbogenfunktion wurde mit dem Morrey Elbow Performance Score bewertet.18 Eine Punktzahl von 95 bis 100 stellt ein ausgezeichnetes Ergebnis dar, 80 bis 95 gut, 50 bis 80 durchschnittlich und weniger als 50 schlecht. Die Handgelenkfunktion wurde mit dem modifizierten Mayo Wrist Score gemessen.19 Werte zwischen 91 und 100 zeigen eine hervorragende Funktion an, 80 bis 90 gut, 65 bis 79 mäßig und unter 65 schlecht. Das distale Radioulnargelenk wurde klinisch auf Instabilität untersucht.

Die Griffstärke wurde mit einem Jamar-Dynamometer (Fabrication Enterprises Inc., White Plains, New York) mit der anderen Hand als Kontrolle. Nach drei aufeinanderfolgenden bilateralen Messungen wurde die Griffstärke im verletzten Handgelenk als Prozentsatz der Kontrolle ausgedrückt, was einen Korrekturfaktor von 1,07 für die dominante Hand gegenüber der nicht dominanten ermöglichte.20

Die Patientenzufriedenheit wurde mittels Fragebogen ermittelt. Die Patienten mussten angeben, ob sie mit dem Ergebnis ihrer Operation zufrieden waren, ob sie Schmerzen reduziert und die Mobilität verbessert hatten und ob sie sich im Nachhinein demselben Verfahren erneut unterziehen würden.

Es wurden anteroposteriore und laterale Röntgenaufnahmen des verletzten Ellenbogens und Unterarms sowie beider Handgelenke gemacht.

Ergebnisse

Der mittlere postoperative DASH-Score betrug 55 (37 bis 83) und der Morrey Elbow Performance Score 72,2 (39 bis 92). Die Ellbogenflexion betrug von einem Mittelwert von 25 ° fester Flexion (0 ° bis 40 °) bis 117,1 ° (90 ° bis 135 °). Die mittlere Pronation betrug 43,3° (5° bis 90°) und die Supination 68,8° (5° bis 90°).

Der mittlere Mayo-Handgelenk-Score betrug 61,3 (35 bis 80); Die mittlere Dorsalflexion betrug 47,1 ° (25 ° bis 80 °) und die mittlere Palmarflexion betrug 47,1 ° (30 ° bis 60 °). Es gab keine Anzeichen einer Instabilität des Handgelenks. Die mittlere präoperative proximale radiale Migration betrug 7,25 mm (5 bis 10) und postoperativ betrug der Wert 0,25 mm (0 bis 11).

Die mittlere Griffstärke betrug 68,5% (39,6% bis 91.3%) der nicht betroffenen Seite, wenn ein Korrekturfaktor von 1,07 für die Dominanz berücksichtigt wurde.

In vier Fällen konnten wir durch einfachen Austausch des Radialkopfes eine zufriedenstellende bzw. gute Funktion erreichen. Diese Patienten erlangten auch eine ausgezeichnete Griffkraft zurück (Mittelwert 89,2% (87% bis 91,3%)), obwohl die Patienten die Schmerzlinderung als wichtiger ansahen.

In zwei Fällen wurde die Essex-Lopresti-Verletzung mit einer Monteggia-Fraktur kombiniert. Diese Patienten schafften nur eine durchschnittliche oder schlechte Funktion mit einem schwachen Griff. Das Vorhandensein einer Fraktur des Ulnaschafts machte die Diagnose nicht nur aufgrund der Schwierigkeit, die wahre relative Länge des Radius zu bestimmen, problematischer, sondern erschwerte auch die Beurteilung der operativen Neuausrichtung des Radioulnargelenks.

In zwei weiteren Fällen verursachte eine Karpaldislokation praktische Schwierigkeiten bei der Neuausrichtung des distalen Radioulnargelenks.

Zehn Patienten waren mit den Ergebnissen ihrer Operation zufrieden und sagten, dass sie sich unter den gleichen Umständen erneut dem Eingriff unterziehen würden. Zwei waren nicht zufrieden, weil sich ihre Mobilität nicht verbesserte. Die Schmerzen wurden in 11 reduziert, und sieben gaben an, dass sich ihre Mobilität verbessert hatte.

Diskussion

Das Management der Essex-Lopresti-Verletzung bleibt ein Problem, da es keine klare Strategie für ihre Behandlung gibt. Die wenigen veröffentlichten Falle1,3,7,11-14,21 geben keine klare Richtung vor.

Wir glauben, dass der wichtigste Faktor darin besteht, die angemessene longitudinale Beziehung zwischen dem Radius und der Ulna wiederherzustellen. Die proximalen und distalen Radioulnargelenke müssen vollständig reduziert werden, um den Unterarm zu stabilisieren. Dies kann entweder durch Ersetzen des Radiuskopfes, der die proximale Migration korrigiert, oder durch Verkürzung der distalen Ulna erreicht werden.3,11-13 Resektion des Kopfes des Radius allein ist unangemessen.3

Das Auswechseln des Kopfes ist unter diesen Umständen ein anspruchsvoller Vorgang. Das distale Radioulnargelenk muss durch radiale Traktion reduziert und mit einem Kirschner-Draht gehalten werden. Die Dimensionierung des Implantats kann ebenfalls problematisch sein, da eine zu kleine Prothese zu Instabilität führt. In Zukunft kann es möglich sein, modulare Prothesen zu verwenden (Abb. 2). Die traditionelle Silikonprothese wird wegen ihrer hohen Komplikationsrate nicht empfohlen.12 Der Ort der Allografts des Kopfes ist unklar. 1997 berichteten Szabo et al13 in zwei Fällen über Erfolge, in jüngerer Zeit erzielten Karlstad et al12 jedoch nur bei einem von vier Patienten ein zufriedenstellendes Ergebnis.

Das Sauve-Kapandji-Verfahren kann nützlich sein, wenn das distale Radioulnargelenk trotz Wiederherstellung der normalen Radioulnarausrichtung instabil bleibt.3,7,16 Mit dieser Technik haben wir drei Patienten erfolgreich behandelt (Abb. 3). Alle drei verschmolzen fest und bekamen wieder einen guten Griff. Trotz gegenteiliger Berichte in der Literatur,22-24 Es gab keine knöcherne Überbrückung des Ulnardefekts und keine Reizung des N. ulnaris.16 Daecke und Martini3 und Neuber et al7 berichteten über ähnlich gute Ergebnisse.

Es wurde vorgeschlagen, bei anhaltender Instabilität eine radioulnare Synostose (die Operation mit einem Knochen Unterarm) durchzuführen, um eine weitere radiale Migration zu verhindern.9 Dies führt jedoch zu einem vollständigen Verlust der Unterarmrotation und wird nicht empfohlen.25 Versuche, die interossäre Membran mit der Palmaris Longus-Sehne zu rekonstruieren, befinden sich noch in einem experimentellen Stadium.3,4,26-28

Unsere Fälle zeigen, dass das funktionelle Ergebnis einer Essex-Lopresti-Verletzung vom Vorhandensein und der Art der damit verbundenen Verletzung abhängt. Sie heben auch die beträchtliche Kraft hervor, die erforderlich ist, um die knöcherne Säule des Radius und der interossären Bänder zu stören. Die meisten gemeldeten Fälle wurden mit ähnlichen Verletzungen in Verbindung gebracht.1,4,6,7,13,14

Während wir uns auf die nicht diagnostizierte Essex-Lopresti-Verletzung konzentriert haben, möchten wir betonen, wie wichtig es ist, im akuten Stadium die richtige Diagnose zu stellen. Wenn eine verlagerte Fraktur des Radiuskopfes vorliegt, insbesondere wenn diese disloziert ist, sollte das Handgelenk sorgfältig auf Schmerzen, Instabilität und Hervorhebung der Ulna untersucht werden, begleitet von Schmerzen bei Pronation und Supination des Unterarms. Wenn Röntgenaufnahmen beider Handgelenke in zwei Ebenen eine proximale Verschiebung des Radius von mehr als 1 nahelegen.9 mm sollte eine Essex-Lopresti-Verletzung vermutet und ein MR-Scan des gesamten Unterarms durchgeführt werden, um eine Schädigung der interossären Membran und des ulnocarpalen Ligamentkomplexes festzustellen.10,11 Die Diagnose kann durch das Vorhandensein von damit verbundenen Verletzungen kompliziert sein.

Es ist nicht möglich, das funktionelle Ergebnis einer nicht diagnostizierten Essex-Lopresti-Verletzung im Einzelfall vorherzusagen. Die Restbehinderung wird jedoch minimiert, wenn der Radius und die Ulna neu ausgerichtet und der Kopf des Radius ersetzt werden. Wenn dies den Unterarm nicht stabilisiert, empfehlen wir das Sauve-Kapandji-Verfahren zur Arthrodese des distalen Radioulnargelenks.

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