Die zugrunde liegenden Ursachen der Bandkeratopathie (BK) aufzudecken, ist keineswegs eine einfache Aufgabe, aber es ist etwas, mit dem jeder Optiker umgehen kann. Der Prozess erfordert einen umfassenden Ansatz zur Erfassung der Anamnese des Patienten und zum Einsatz von Testtechniken. Darüber hinaus ist der qualifizierte Kliniker dafür verantwortlich, zu entscheiden, ob und wann er behandelt werden soll. Wenn es der Fall erfordert, kann der Arzt oft ambulant an der Spaltlampe nichtinvasiv behandeln.
Dieser Artikel bietet einen detaillierten Einblick in jeden Schritt der Behandlung eines BK-Patienten, von der Präsentation bis zur chirurgischen Behandlung.
Dieser Patient zeigt Bandkeratopathie in einem prä-phthisis nicht sehenden rechten Auge. Die EDTA-unterstützte Entfernung wurde eingeleitet, um den nicht heilenden zentralen Defekt zu beheben. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.
Präsentation
Patienten mit Bandkeratopathie können sich mit einer Vielzahl von Beschwerden zur Behandlung vorstellen. Fälle von vermindertem Sehvermögen, Fremdkörpergefühl, Augenreizung, Photophobie oder Besorgnis darüber, warum sich das Aussehen ihres Auges verändert hat, können tödlich sein.1 Frühe Symptome können vom Patienten unbemerkt bleiben und erst bei routinemäßiger Spaltlampenuntersuchung sichtbar werden. In vielen Fällen ist BK jedoch mit einer langjährigen Augenerkrankung verbunden, und der Patient ist sich des Zustands voll bewusst.1
Eine Studie zeigt, dass die häufigsten Ursachen für BK chronische (28%) und idiopathische (26%) Hornhautödeme sind.2
Eine gründliche Abwägung der Differentialdiagnose, möglicher Ursachen und Behandlungsmöglichkeiten ist unerlässlich. Kliniker müssen das Risiko von Sehverlust und Behandlungsmöglichkeiten betonen, da Patienten, die asymptomatisch sind, Cosmesis möglicherweise nicht als Grund genug betrachten, sich einer Operation zu unterziehen.
BK ist durch das Auftreten eines interpalpebralen, horizontalen, opaken grauweißen Bandes über der zentralen Hornhaut gekennzeichnet. Es wird durch die Ausfällung von Calciumsalzen auf Bowmans Schicht direkt unter dem Epithel gebildet.1 Die äußerste Peripherie der Hornhaut kann aufgrund des Vorhandenseins von limbalen Blutgefäßen, die eine Pufferwirkung ausüben, geschont werden. Löcher in der Plaque sind häufig vorhanden und werden durch Hornhautnerven verursacht, die die Bowman-Membran mit der Epitheloberfläche kreuzen. Das Band beginnt normalerweise in der Peripherie und schreitet in Richtung Zentrum fort, kann aber gelegentlich zentral beginnen. Kalkablagerungen können sehr fein oder dick und plaqueartig sein. Dicke Plaques neigen dazu, insbesondere in der Peripherie teilweise abzublättern. Dies führt zu Epitheldefekten und Schmerzen. Bei Patienten mit ansonsten gesunden Augen nimmt die Sehschärfe proportional zur Dichte der Calciumsalzablagerung auf der zentralen Hornhaut ab.
Dieses Bild zeigt das gleiche Auge wie im vorherigen Bild, nach der Prozedur. Leider wurde das Auge phthisical und musste enukleiert werden. Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.
Wiederauftreten von BK im linken Auge desselben Patienten. Dieses Auge mit ACIOL und penetrierender Keratoplastik bei Bandkeratopathie trat trotz Bemühungen, systemische Ursachen anzugehen, erneut auf (Patient setzte Vitamin D ab). Klicken Sie auf das Bild, um es zu vergrößern.
Lokale Ursachen
Die zugrunde liegende Ursache von BK sind abnormale Calcium- und Phosphatspiegel, die beide nahe ihrer Löslichkeitsgrenze in Tränen, Kammerwasser und Hornhautgewebe vorhanden sind. Eine erhöhte Verdunstung von Tränen fördert die Ausfällung dieser Salze, insbesondere im interpalpebralen Bereich. Daher ist Keratitis sicca ein signifikanter Risikofaktor für BK und sollte als Ursache ausgeschlossen werden. Selbst wenn der Calcium- und Phosphatspiegel normal ist, begünstigt eine Erhöhung des Oberflächen-pH-Wertes (Alkalose) die Ausfällung. Alkalose kann bei chronisch entzündeten Augen beobachtet werden und kann das erhöhte BK-Risiko bei Patienten mit chronischer Uveitis erklären.3-5 Erkrankungen wie juvenile idiopathische Arthritis mit Uveitis, chronische Herpes-simplex- und Zoster-Keratitis, Sarkoidose, diskoider Lupus erythematodes und tuberöse Sklerose sind alle mit BK assoziiert.3-5
Ein Endothelkompromiss und ein damit verbundenes Hornhautödem können ebenfalls zu Kalziumablagerungen und -ablagerungen führen. Dieser Prozess wird manchmal bei Aphakenpatienten beobachtet, die Silikonöl im Auge haben, und scheint auf den Kontakt des Öls mit der hinteren Hornhaut zurückzuführen zu sein.6-8 Eine Studie kam zu dem Schluss, dass BK eine der Hauptkomplikationen bei 8% der mit Silikonöl behandelten Patienten war, bei denen das Öl durchschnittlich 30 Monate im Auge blieb, was signifikant länger als gewöhnlich ist.6 Die genauen Gründe für diesen Zusammenhang bleiben unklar.7,8
Augenerkrankungen, die mit BK assoziiert sind, deren Mechanismus jedoch nicht klar ist, umfassen Glaukom im Endstadium, Hornhautdystrophien und neurotrophe Keratitis.9,10 Es ist möglich, dass der Endothelkompromiss bei einigen dieser Erkrankungen eine Rolle spielt.
Eine Reihe von topischen Medikamenten kann Kalziumausfällung und BK verursachen, einschließlich ophthalmischer Tropfen, die Phosphate enthalten, wie Steroidphosphate und andere Augentropfen, die Phosphatpuffer enthalten.11 Eine Studie zeigt, dass sich das Risiko für BK verdoppelte, wenn Hornhautalkaliverbrennungen mit phosphathaltigen Augentropfen behandelt wurden.12 Pilocarpin, das Konservierungsmittel auf Quecksilberbasis enthielt, erhöhte nachweislich auch das Risiko für BK.12 Quecksilber löst Veränderungen im Hornhautkollagen aus, die wiederum die Ablagerung von Kalzium verursachen. Einige chirurgische Eingriffe, die die Hornhautoberfläche oder das Endothel verändern, erhöhen das Risiko für BK, ebenso wie die Verwendung einiger früher viskoelastischer Präparate und, wie erwähnt, die intraokulare Anwesenheit von Silikonöl und die intraokulare Verwendung von Gewebeplasminogenaktivator.12
Schließlich können Patienten, die Quecksilberdampf- oder Calciumbichromatdämpfen ausgesetzt sind, die in bestimmten industriellen Berufen auftreten können, BK entwickeln.12
Dieses ansonsten gesunde Auge zeigt deutlich Bandkeratopahty.
Systemische Ursachen
Neben lokalen Ursachen des Calcium- und Phosphatungleichgewichts können erhöhte Serumspiegel im Zusammenhang mit systemischen Erkrankungen auch das Gleichgewicht in Richtung Niederschlag beeinflussen. Insbesondere bei Patienten mit neu auftretender BK ohne okuläre Risikofaktoren sollte eine systemische Ursache untersucht werden. Systemische Erkrankungen, die mit BK korrelieren, sind normalerweise mit Hyperkalzämie assoziiert und umfassen Hyperparathyreoidismus, übermäßige Vitamin-D-Zufuhr, Nierenerkrankungen im Endstadium, Hypophosphatasie, Milch-Alkali-Syndrom, Paget-Krankheit, Sarkoidose, Lupus erythematodes, Gicht (in Form von Uratkristallen), Malignität (wie Irismelanom) und tuberöse Sklerose.13,14 Das Milch-Alkali-Syndrom (auch Calcium-Alkali-Syndrom genannt), das durch übermäßige Aufnahme von Calciumcarbonat in der Regel bei Dyspepsie verursacht wird, nimmt zu und ist derzeit die dritthäufigste Ursache für Patienten, die wegen Hyperkalzämie ins Krankenhaus eingeliefert werden.15 Hypophosphatasie ist eine seltene vererbte Mutation im Enzym alkalische Phosphatase, die zum Abbau von Knochen und Zähnen führt. ODs muss effektiv mit dem Primärversorger des Patienten kommunizieren, um sicherzustellen, dass das geeignete systemische Management abgeschlossen ist, bevor mit der Hornhautbehandlung begonnen wird. Die systemische Kontrolle der Hyperkalzämie ist komplex und erfordert möglicherweise einen chirurgischen Eingriff (z. B. bei einer überaktiven Nebenschilddrüse) oder Medikamente, die Calcimimetika, Biphosphonate und Prednison enthalten (abhängig von der Ursache der Hyperkalzämie). Dies kann bei extrem hohen Kalziumspiegeln zu einem medizinischen Notfall führen und eine schnelle Verabreichung von IV-Flüssigkeiten und Diuretika erfordern, um Herzrhythmusstörungen und Schädigungen des Nervensystems zu vermeiden.16
Differentialdiagnose
Eine Reihe von Hornhauterkrankungen kann ähnlich wie BK auftreten.17,18
Gicht kann mit Hornhautharnsäureablagerungen in Verbindung gebracht werden, die dem Aussehen von BK ähneln, und wird von einigen tatsächlich als eine Form von BK angesehen. Gicht ist mit Gelenkschmerzen, Schwellungen und Rötungen verbunden.
Interstitielle Keratitis kann in ähnlicher Weise auftreten; Es wird jedoch eine tiefere Stroma-Narbenbildung erwartet.
Primäre und sekundäre kalkhaltige Degeneration der Hornhaut, während grob ähnlich, kann leicht an der Spaltlampe unterschieden werden; da die Calciumablagerung auch im Stroma vorhanden ist.19
Die Calciphylaxie, ein Zustand der Gefäßverkalkung und Hautnekrose, wurde einst als Überempfindlichkeitsreaktion auf spezifische Antigene angesehen, gilt heute jedoch als multifaktoriell.20 Es tritt häufiger bei Patienten mit Nierenerkrankungen im Endstadium auf und ist im Allgemeinen mit intensiv schmerzhaften, dunkelvioletten Hautläsionen verbunden. Dies ist eine potenziell tödliche Krankheit.21
Sphäroidale Degeneration, auch bekannt als Labrador-Keratopathie, ist in der Regel mit Umgebungen mit intensiver chronischer UV-Exposition verbunden. Die Hornhautläsionen können erhöhter und gelber sein, und häufig werden auch interpalpebrale Bindehautbefunde gefunden.
Ciprofloxacin (und auch Ofloxacin und Norfloxacin) kristalline Ablagerungen können auch mit BK verwechselt werden. Eine detaillierte Anamnese sollte es dem Arzt ermöglichen, die Ursache zu bestimmen. Das Absetzen führt im Allgemeinen zur Auflösung, während umfangreichere Ablagerungen die Reepithelisierung stören können.
Fortgeschrittene Basalmembran-Dystrophie oder Salzmann-knotige Degeneration kann zu einer subepithelialen Trübung führen, die BK stark ähneln kann. Im Gegensatz zu BK hat es normalerweise eine vaskuläre Komponente und schont den Limbus nicht und weist keine klaren Inseln innerhalb der Läsion auf.
Familiäre BK ist eine seltene Erkrankung, die eine autosomale Vererbung aufweist (sowohl dominante als auch rezessive Vererbung wurde berichtet), die der kluge Praktiker in Abwesenheit lokaler oder systemischer Ursachen nach einer gründlichen Stammbaumanalyse aufdecken kann.22
Ein Patient Pre- (oben) und Post- (unten) EDTA unterstützt Schaben von großen kalkhaltigen Plaques. Das Ziel bei diesem Patienten war Komfort, keine visuelle Rehabilitation.
Systemische Überlegungen
Bei Patienten mit BK ohne bekannte Ursache sollten die Calcium- und Phosphatspiegel im Serum zusammen mit Nierenfunktionstests wie Blutharnstoffstickstoff und Kreatinin ermittelt werden. Wenn Sarkoid vermutet wird, entweder aus okulären oder systemischen Befunden, Angiotensin-Converting-Enzym-Tests, Thorax-Radiographie oder Thorax-Spiral-CT-Scan sollte erhalten werden. In ansonsten idiopathischen Fällen sollten auch die Nebenschilddrüsenhormonspiegel überprüft werden. Wenn der Arzt und der Patient über eine chirurgische Behandlung entscheiden, behandeln Sie zuerst alle zugrunde liegenden systemischen oder Augenerkrankungen, da sonst ein Wiederauftreten der BK sehr wahrscheinlich ist. Ernährungsumstellungen sind bei Patienten mit übermäßigem Vitamin-D- oder Milch-Alkali-Syndrom angezeigt.
Nicht-chirurgisches Management
Viele Patienten leiden an BK, die durch eine Vorgeschichte von Augenoperationen, chronischen Entzündungen oder Phthisis verursacht wurden. Diese Patienten sind möglicherweise nicht symptomatisch und profitieren möglicherweise nicht visuell von einer chirurgischen Behandlung. Seien Sie vorsichtig bei Patienten, die eine chirurgische Behandlung nur aus kosmetischen Gründen beantragen, da Augen mit BK oft andere Bedingungen haben und möglicherweise nicht so gut heilen.2
Wenn ein solcher Patient Symptome aufweist, kann eine nicht-chirurgische alternative Behandlung das Anbringen einer Verbandkontaktlinse umfassen. Eine antimikrobielle topische Therapie sollte eingeleitet werden, um das Infektionsrisiko bei nächtlichem Kontaktlinsentragen auf einer beeinträchtigten Hornhaut zu verringern. Prothetische opake Kontaktlinsen können auch für kosmetische Zwecke geeignet sein. Die Schmierung in Form von künstlichen Tränen, Gelen und Augensalben kann bei Patienten mit Fremdkörpergefühl, Tränenfluss und Photophobie erheblich helfen und sollte eine Erstbehandlung sein. Es wurde auch gezeigt, dass die Anwendung einer Amnionmembranvorrichtung die Heilung von BK fördert.1
Chirurgisches Management
Sobald systemische und okuläre Ursachen von BK beseitigt und / oder behandelt wurden und nachdem Risiken und Nutzen mit dem Patienten besprochen wurden, profitieren Ihre Patienten von einer sofortigen chirurgischen Behandlung. Eine Studie zeigte, dass die Mehrheit der Patienten eine teilweise oder vollständige symptomatische Linderung erfuhr (98%), während sich ein Drittel der Patienten nach zwei Monaten und 36 Monaten um zwei Linien verbesserte.2
Die Behandlung ist relativ einfach und kann sogar an der Spaltlampe durchgeführt werden. Es erfordert immer die Entfernung des Hornhautepithels, gefolgt von einem oberflächlichen Debridement (Hornhautschaben) in Gegenwart von Ethylendiamintetraessigsäure (EDTA).23,24 In einigen Fällen, wenn die Oberfläche nach dem Entfernen des Kalziums immer noch unregelmäßig ist, wird der Excimerlaser verwendet, um die Hornhautoberfläche zu glätten.25
Die Patienten müssen über mögliche unerwünschte Ergebnisse informiert werden, einschließlich Hornhautnarben und Sehverlust, aber die Inzidenz solcher Komplikationen wurde als nahe Null gemeldet.24
Vorgehensweise
Die Entfernung von Calcium erfolgt vorzugsweise unter dem Operationsmikroskop durch Chelation mit einer 3%igen EDTA-Lösung, kann aber bei Bedarf auch an der Spaltlampe erfolgen. Die Schritte des Verfahrens sind:17
1. Betäuben Sie das Auge mit einem topischen Anästhetikum (z. B. Proparacain) und platzieren Sie ein Augenlidspekulum.
2. Debride das Hornhautepithel. Dies kann mit einer sterilen Biberklinge oder einem Amoils-Wäscher erfolgen.
3. Die 3% ige EDTA-Lösung wird dann auf den Bereich der Bandkeratopathie aufgetragen. Dies geschieht typischerweise unter Verwendung eines Hornhautschildes / einer Filterpapierscheibe, geschnittener Streifen Weck-Cel oder steriler, mit EDTA getränkter Wattespitzenapplikatoren. Alternativ kann ein Reservoir wie ein LASIK-Well über die Hornhaut gelegt und mit EDTA gefüllt werden. Das EDTA wird in dreiminütigen Intervallen abwechselnd mit gründlicher Spülung mit ausgewogener Salzlösung aufgetragen. Dies geschieht, bis das Kalzium klar ist, was 10 bis 60 Minuten dauern kann. Es sollte darauf geachtet werden, eine Toxizität für Limbuszellen zu vermeiden und eine Reizung der Bindehaut zu minimieren. Dünne Kalkablagerungen können sich in fünf Minuten lösen, während dicke Plaques 30 bis 45 Minuten brauchen, um sich aufzulösen.
Der Abschluss des Verfahrens an der Spaltlampe ermöglicht eine bessere Visualisierung. Wenn das Verfahren jedoch in aufrechter Position durchgeführt wird, erhöht die Drainage von EDTA in den inferioren Fornix das Risiko einer Bindehautverätzung. EDTA-haltige Schwämme auf die Hornhaut zu legen, ist auch in liegender Position viel einfacher.
Der Hauptvorteil der Verwendung des EDTA besteht darin, die Beschädigung der Bowman-Schicht zu minimieren und das Risiko einer unregelmäßigen refraktiven Oberfläche zu verringern, die durch aggressives Debridement mit einer Klinge entstehen kann. Sanftes Schaben zwischen EDTA-Anwendungen kann durchgeführt werden und kann helfen, den Prozess zu beschleunigen.
5. Wenn die Hornhautoberfläche nach dem Eingriff extrem unregelmäßig ist, kann das Polieren der Bowman-Schicht mit einem 5-mm-Diamantgrat oder einer phototherapeutischen Keratektomie die Oberfläche glätten. Wenn ein restliches Kalzium übrig bleibt, führt die Excimer-Laserbehandlung zu einer Verschlechterung der Hornhautunregelmäßigkeit, da der Laser das Kalzium bevorzugt abträgt.25 Alternativ kann anschließend eine gasdurchlässige Kontaktlinse verwendet werden.
6. Eine weiche Kontaktlinse wird typischerweise am Ende des Verfahrens platziert und prophylaktische topische Antibiotika werden verwendet, bis der Epitheldefekt verheilt ist. Wir verschreiben häufig topische Steroide, um die Heilung zu modulieren und die Narbenbildung zu reduzieren. Wir verwenden gelegentlich eine nahtlose Amnionmembran, um die Heilung zu verbessern, insbesondere wenn eine verzögerte Epithelisierung zu erwarten ist, wie bei Patienten mit neurotropher Erkrankung, chronischer Augenoberflächenentzündung oder fortgeschrittenem Alter. Diese Fälle können einem Spezialisten vorbehalten sein, da ein nicht heilender Epitheldefekt auftreten kann und aggressiv behandelt werden muss.
Fortgeschrittenere Fälle, insbesondere solche, die in die Bowman-Membran eindringen, erfordern möglicherweise eine umfangreichere lamellare Keratektomietechnik wie die tiefe anteriore lamellare Keratoplastik (DALK).26
Eine ausgedehnte Keratektomie kann zu Blutungen aus den Limbusgefäßen führen, insbesondere bei oberflächlicher Hornhautneovaskularisation oder interstitieller Keratitis. Dies kann mit Druck oder topischen Vasokonstriktoren kontrolliert werden, und Kauter sollte vermieden werden, um eine Schädigung der limbalen Stammzellen zu verhindern.
Das linke Auge eines Patienten nach einem DALK-Verfahren.
Postoperative Versorgung
Der Patient sollte fünf bis sieben Tage nach der Operation untersucht werden. Die Untersuchung des Epithels unter der Kontaktlinse kann mit Fluorescein durchgeführt werden. Steroide werden verjüngt und die Kontaktlinsen- und Antibiotikatropfen werden abgesetzt, sobald der Epitheldefekt verheilt ist.
Verbleibende anteriore Stroma-Narben können einer Excimer-Laser-PTK zugänglich sein, um das Sehvermögen zu verbessern. PTK kann auch verwendet werden, um die Augenoberfläche zu verbessern und wiederkehrende Erosionen zu verhindern.
Der Patient sollte alle drei bis 12 Monate überprüft werden, abhängig von der Schwere der Symptome. Die chirurgische Entfernung kann wiederholt werden, wenn die Bandkeratopathie erneut auftritt.
Komplikationen
Die Hauptkomplikationen im Zusammenhang mit der Entfernung von Kalkablagerungen auf der Hornhautoberfläche umfassen Schmerzen, Hornhautnarbenbildung, Hornhautödem, Infektion, vermindertes Sehvermögen, nicht heilenden Epitheldefekt und erhöhten unregelmäßigen Astigmatismus. EDTA ist giftig für die Augenoberfläche, und eine unzureichende Entfernung während oder nach dem Eingriff führt zu einer chemischen Verbrennung. Rezidive sind häufig und wiederholte Behandlungen können erforderlich sein. Ein Rezidiv tritt am häufigsten bei Uveitis-induzierter BK auf.1,2
Gelegentlich kann Wochen nach der EDTA-Chelatbildung eine leichte subepitheliale Trübung beobachtet werden, die sich von selbst auflösen kann. Ein mildes topisches Steroid (z. B. Fluormetholon 0,1%) kann helfen, dieses Problem zu lösen. Wenn die Membran des Bogenschützen erheblich beschädigt ist, kann der Dunst dauerhaft sein.
Signifikante BK ist eine Krankheit, die durch EDTA-assistierte chirurgische Entfernung behandelt werden kann und sollte. BK bei ansonsten gesunden Patienten sollte auf systemische Ursachen, einschließlich Hyperkalzämie, untersucht werden. Zu den Behandlungsüberlegungen gehören die Wahrscheinlichkeit einer visuellen Genesung, das Vorhandensein von Schmerzen, Photophobie und Fremdkörpergefühl sowie die Sorge um die Kosmetik.
Die allgemeine Gesundheit des Auges und seine Fähigkeit, nach der Behandlung zu heilen, sollten ebenfalls berücksichtigt werden. Wenn eine chirurgische Behandlung keine Option ist, sind auch eine aktive Schmierung oder die Verwendung eines Verbandes oder einer prothetischen Kontaktlinse möglich.
Dr. Stokkermans ist Direktor für optometrische Dienstleistungen und Dr. Gupta ist Direktor für Hornhaut und äußere Erkrankungen am Cleveland Medical Center der Universitätskliniken. Drs. Stokkermans, Gupta und Sayegh besuchen die Fakultät der Case Western Reserve University und bieten einen Teamansatz für die Behandlung von Hornhauterkrankungen.
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