Periportal Cuffing in Inflammatory Bowel Diseases: Mystery of Stars and Stripes

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Primäre sklerosierende Cholangitis (PSC), Pericholangitis, Gallensteine und chronische Hepatitis sind häufige Leber- und Gallenerkrankungen, die im Zusammenhang mit entzündlichen Darmerkrankungen (IBD) festgestellt werden. Echoreiche periportale Manschetten (ErPC) stellen ein seltenes Ultraschallphänomen dar, das durch eine periportale Umhüllung der Leber gekennzeichnet ist und aufgrund seines charakteristischen Aussehens, das „Sternen“ und „Streifen“ ähnelt, auch als „Fixsternhimmelphänomen“ bezeichnet wird.“1 Fälle von ErPC wurden bei einer Vielzahl von Erkrankungen wie Hepatitis, IBD und Lebertransplantationen beschrieben.1 Zuvor haben wir 10.500 Ultraschalluntersuchungen zur periportalen Cuffing ausgewertet und die damit verbundenen klinischen Diagnosen bewertet. Auffallend ist, dass ErPC am häufigsten bei Patienten mit Morbus Crohn (CD) und Colitis ulcerosa (UC) auftrat.2 Überraschenderweise ist die Ätiopathogenese von ErPC bei IBD völlig unbekannt und das sonographische Phänomen wurde zuvor nicht mit anderen Bildgebungsmodalitäten analysiert. Eine aktuelle Hypothese ist, dass ErPC aufgrund der relativen Zunahme von Echoreflektoren auftritt verursacht durch Lymphflüssigkeit, die das periportale Areolargewebe verstopft, wie bei Lebertransplantationen oder schwerer Hepatitis beobachtet; ErPC kann jedoch auch das Ergebnis einer extraintestinalen Leberentzündung bei IBD sein, die zu periportalen Zonen mit erhöhter Echogenität führt. Abbildung 1 zeigt das typische sonographische Erscheinungsbild von ErPC bei IBD.

Hier analysierten wir systematisch zum ersten Mal 4 Patienten mit IBD (2 CD, 2 UC, 2 männlich, 2 weiblich; Durchschnittsalter: 41 Jahre) und ErPC durch Magnetresonanztomographie (MRT) / Magnetresonanz-Cholangiopankreatographie (MRCP), kontrastverstärkte Sonographie (CEUS) und serologische Tests, um dieses seltene sonographische Phänomen aufzuklären. Anfänglich, ErPC wurde durch routinemäßige Ultraschalluntersuchung des Abdomens in unserer IBD-Ambulanz entdeckt. Bei allen Patienten zeigten Leberfunktionstests normale Ergebnisse und Hepatitis A, B und C, Autoimmunhepatitis und primäre biliäre Zirrhose (PBC) wurden ausgeschlossen. Zum Zeitpunkt der abdominalen Bildgebung war ErPC nicht mit akuten Darmentzündungen assoziiert, wie durch niedrige und mittlere Morbus-Crohn-Aktivitätsindex (CDAI) -Scores (Mittelwert: 140) belegt. Nach sonographischem Nachweis von ErPC wurden die Patienten mittels MRT / MRCP untersucht. Für PSC umfassen typische morphologische Befunde bei MRCP multiple segmentale luminale Unregelmäßigkeiten mit Strikturen, die sich mit Dilatationen („Sicken“) und peripheren Abschwächungen des Gallengangs („Beschneiden“) abwechseln. Im Gegensatz dazu periportale Läsionen mit geringer Signalintensität („periportales Halo-Zeichen“) auf T2-gewichtete MRT / MRCP werden durch periportales Ödem oder periportale Lymphflüssigkeitsansammlung verursacht und wurden kürzlich bei Patienten mit PBC und anderen hepatobiliären Erkrankungen berichtet.3 Interessanterweise zeigten MRT / MRCP-Befunde aller 4 Patienten mit bestätigter ErPC im Ultraschall keine pathologischen Merkmale des intrahepatischen und extrahepatischen Gallenbaums, wodurch eine aktive PSC sowie eine periportale Flüssigkeitsansammlung ausgeschlossen wurden. CEUS mit Mikrobläschen-Kontrastmittel (Sonovue, Bracco, Mailand, Italien) zeigten eine unspezifische echoarme Kontrastverstärkung sowohl in der arteriellen (5-30 Sekunden) als auch in der parenchymalen Phase (3-5 Minuten), was das Fehlen einer periportalen Flüssigkeitsansammlung weiter unterstützt. Auffallend war, dass perinukleäre antineutrophile zytoplasmatische Antikörper (p-ANCA), aber nicht zytoplasmatische ANCA (c-ANCA) bei allen 4 Patienten deutlich erhöht waren (Titer im Bereich von 1:40-1:600), was auf eine mögliche Rolle von ErPC bei der Entwicklung von Autoimmun- / immunvermittelten entzündlichen Lebererkrankungen hindeutet. Interessanterweise ergaben sonographische Nachuntersuchungen bei unseren 4 Patienten, dass ErPC nach einigen Wochen vollständig verschwand, um nach einigen Wochen wieder aufzutauchen. Diese „On-and-off“ -Natur von ErPC, positive p-ANCA-Titer und die Tatsache, dass periportale Ödeme und Lymphflüssigkeitsobstruktionen durch MRT / MRCP und CEUS ausgeschlossen werden konnten, veranlassten uns zu der Hypothese, dass ErPC aus einem aberranten Transport von Schleimhautlymphozyten in den Portaltrakt der Leber resultiert über den enterohepatischen Kreislauf. Obwohl es immer noch einen Mangel an experimentellen Daten gibt, wird die Rolle eines solchen enterohepatischen Lymphozytenweges bei der Pathogenese extraintestinaler Komplikationen bei IBD heiß diskutiert.4 Für PSC, das in bis zu 85% mit IBD assoziiert ist, wurde die Hypothese formuliert, dass die Zerstörung von Gallengängen durch langlebige Gedächtnis-T-Zellen vermittelt wird, die ursprünglich im Darm aktiviert und aufgrund der entzündungsinduzierten Expression von in die Leber rekrutiert wurden Chemokine und Adhäsionsmoleküle. Der erste Beweis für ein solches Paradigma wird durch die jüngsten Daten, die zeigen, dass die darm-homing mucosal addressin cellular adhesion molecule-1 (MAdCAM-1) und CCL25 nachgewiesen werden, in Leber-Endothel von PSC, während unter normalen Umständen die Expression dieser Moleküle beschränkt sich auf den Darm.5,6 Darüber hinaus wurde kürzlich gezeigt, dass mehrere Mausmodelle von IBD wie die SAMP-1 / Yit-Maus und die IL-2Ra (CD25) -defiziente Maus nicht nur eine Kolitis, sondern auch eine Gallenentzündung entwickeln, die den histologischen Merkmalen der primären biliären Zirrhose sehr ähnlich ist.7,8

Zusammenfassend ist festzustellen, dass ErPC ein seltenes sonographisches Phänomen ist, das häufig mit IBD in Verbindung gebracht wird. Hier analysierten wir systematisch zum ersten Mal 4 Patienten mit ErPC und IBD und identifizierten eine noncholestatische, p-ANCA-positive „On-and-off“ -Periportitis, die nur durch abdominalen Ultraschall nachweisbar ist. Wir empfehlen Lymphozyten-Homing über die Darm-Leber-Achse als Pathomechanismus für das beobachtete Phänomen. Aufgrund normaler Leberfunktionstests und ereignisloser MRT / MRCP-Ergebnisse waren Leberbiopsien jedoch nicht gerechtfertigt. Daher werden nur langfristige Nachuntersuchungen und detaillierte histologische und molekulare Analysen von Leberbiopsieproben das „Geheimnis von Sternen und Streifen“ bei IBD vollständig aufdecken.