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Therapeutisches Management

Kaiserschnitt prädisponiert für Kaiserschnitt-Narbenschwangerschaft und Plazenta percreta(20). Bis vor kurzem wurden diese beiden Anomalien als zwei völlig getrennte Einheiten behandelt. Die neuesten Daten zeigen jedoch, dass es sich nicht um zwei getrennte Pathologien handelt, sondern um Folgen einer einzigen Anomalie(21). Wenn eine erwartungsvolle Haltung angenommen wird, wird sich CSP wahrscheinlich in eine Schwangerschaft mit Plazenta percreta in der Narbe und im unteren Segment verwandeln. Diese Situation kann in fast jedem Fall zu einer Hysterektomie aufgrund von Blutungen führen. Eine frühzeitige Diagnose und Behandlung bieten eine viel bessere Prognose (17,22). Bei der Entscheidung über das Management bei CSP muss Folgendes berücksichtigt werden: Schwangerschaftsgröße, Vorhandensein oder Fehlen einer Uteruskontinuität, β-hCG-Spiegel, Wunsch, fruchtbar zu bleiben und hämodynamischer Zustand der Patientin(18).

Eine der klassischen und ersten Methoden in diesen Fällen ist die Uteruskürettage mit sekundärer intrauteriner Insertion eines Foley-Katheters(23). Fang et al., in ihrer Veröffentlichung von 2017, zeigen 95% Wirksamkeit dieses Managements in CSP zwischen Tag 31 und 67(24). Der Foley-Katheter wird als wirksame Methode zur Blutstillung auch in Kombination mit systemischer und lokaler MTX mit anschließender Punktion und Absaugung des CSP unter US-Anleitung verwendet(25). Kanat-Pektas et al.(26) führte eine Querschnittsanalyse von CSP-Fällen von 1978-2014 durch. CSP wurde am häufigsten mit systemischem MTX, Uterusarterienembolisation (VAE), Dilatation und Kürettage (D & C), Hysterotomie und Hysteroskopie behandelt. Diese Methoden wurden verwendet in 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.6% bzw. 6,7% der CSP-Fälle. Kombinierte Behandlungsmethoden wurden seltener angewendet: TA US (transabdominaler Ultraschall) oder TV US + lokale MTX-Behandlung in 6,6% der Fälle, TV US + Schwangerschaftssackaspiration in 3,7% der Fälle, TV US oder TA US + lokale Injektion von Vasopressin oder Kaliumchlorid in 1% der Fälle und bilaterale hypogastrische Arterienligatur in 0,1% der Fälle. Hysterektomie war bei 1,5% der Patienten notwendig. In vielen Fällen ist die Hysterektomie die sekundäre notwendige Behandlung als „Effekt“ einer erfolglosen Erstlinientherapie. Die Analyse von Kanat-Pektas et al. deutet darauf hin, dass die Häufigkeit der Hysterektomie war 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% und 1,7% der CSP-Fälle wurden mit systemischem MTX, VAE, Hysteroskopie, D & C und Hysterotomie behandelt. Dilatation und Kürettage sind mit dem höchsten Risiko einer sekundären Hysterektomie verbunden. Das Risiko, wenn halb so hoch mit systemischen MTX. Es gab jedoch keinen Fall einer Hysterektomie nach der Hysteroskopie. Die folgenden Verfahren wurden während der Hysteroskopie durchgeführt (geordnet nach ihrer Häufigkeit):

1. hysteroskopische Entfernung von Schwangerschaftsgewebe;

2. hysteroskopische Hysterotomie;

3. hysteroskopische lokale MTX-Injektion;

4. hysteroskopische lokale Ethanolinjektion;

5. hysteroskopische Aspiration des Schwangerschaftssacks nach lokaler MTX-Injektion.

Die Wirksamkeit jeder dieser Methoden als Erstbehandlung unterscheidet sich signifikant und erreicht: 92, 1% für die Hysterotomie, 61, 6% für D & C, 39, 1% für die Hysteroskopie, 18, 3% für UAE und 8, 7% für die systemische MTX-Therapie.

Die effektivste Hysterotomie (in der Laparoskopie oder Laparotomie) wird hauptsächlich in fortgeschritteneren CSP-Fällen sowie bei Uterusrupturen und massiven Blutungen eingesetzt. Keilresektion und chirurgisches Management der Implantationsstelle ermöglichen die Erhaltung der Fruchtbarkeit(26). Die genaue Lokalisation von CSP in der Laparoskopie kann aufgrund der sie bedeckenden Harnblase ein Problem darstellen. In diesen Fällen wurde der Eingriff um 1 oder 2 Wochen verschoben, damit CSP auf über 3 cm anwächst, wodurch eine genaue Identifizierung während der Operation ermöglicht wird(19).

In den meisten Fällen können bessere therapeutische Wirkungen durch kombinierte und mehrstufige Behandlung erzielt werden. Zum Beispiel nach Anwendung von systemischem MTX Die am häufigsten verwendeten und effektivsten sind: D & C, VAE, Hysteroskopie und zusätzliche intrastationale MTX-Verabreichung unter TV US-Anleitung (26).

Anfänglich wurde systemisches MTX als Erstlinientherapie bei CSP in Betracht gezogen. Trotz anfänglicher optimistischer Berichte über seine Wirksamkeit zeigte eine Querschnittsanalyse von 1978 bis 2014 eine relativ geringe Wirksamkeit von nur 8, 7%. Darüber hinaus wurde in einigen Berichten eine Komplikationsrate von 62,1% angegeben(27). Komplikationen dieser Behandlung sind: Übelkeit, Stomatitis, Vaginalflecken und Blutungen, Lungenentzündung und Alopezie. Es ist jedoch zu betonen, dass die Chancen für eine weitere erfolgreiche Schwangerschaft nach dieser Behandlung im Vergleich zu anderen Methoden am höchsten sind. Die Literaturanalyse zeigt jedoch, dass die systemische MTX-Verabreichung nicht als Erstlinientherapie von CSP empfohlen werden sollte. Abgesehen von anderen oben aufgeführten Ursachen resultiert dies aus der langen Zeit, die man warten muss, bis das Medikament wirkt (durchschnittlich 4-16 Wochen) (28). Die mittlere Zeit der vollständigen Regression des Schwangerschaftsgewebes nach systemischer MTX-Monotherapie beträgt laut Seow 2 Monate bis sogar 1 Jahr, obwohl die β-hCG-Spiegel früher wieder normal waren (14). Manchmal wird diese Therapie als unwirksam eingestuft, was mit einem erhöhten Risiko für immer schwerwiegendere Komplikationen für den Patienten verbunden sein kann. Rotos argumentiert jedoch in seiner Analyse aus dem Jahr 2006, dass die gleichzeitige systemische und lokale MTX-Verabreichung für CSP mit β-hCG-Spiegeln über 10.000 mLU / ml eine sehr effektive Methode sein kann, die keine weiteren Eingriffe erfordert (4). Die systemische MTX-Verabreichung scheint bei CSP mit β-hCG unter 5.000 IE / ml am wirksamsten zu sein und sollte auf zwei Dosen von jeweils 1 mg / kg Körpergewicht begrenzt werden, um Nebenwirkungen zu vermeiden(14).

Bei Verwendung der Uterusarterienembolisation als Erstbehandlung ist in über 80% der Fälle ein weiterer Eingriff erforderlich, der Folgendes umfasst (geordnet von am meisten bis am wenigsten wirksam): D&C, TV US + lokale MTX-Verabreichung, Hysteroskopie und systemische MTX-Verabreichung. Es wurde festgestellt, dass die Fähigkeit, eine zukünftige Schwangerschaft nach der Geburt aufrechtzuerhalten, aufgrund einer erheblichen Flussbeschränkung in den Uterusarterien minimal war. UAE wird daher nur in Fällen mit starken Blutungen oder Verdacht auf eine hochgradige Anomalie der Uterusvaskularität als Erstbehandlung empfohlen.

Die Hysteroskopie ermöglicht die direkte Visualisierung des Schwangerschaftssacks und die Durchführung der Gefäßkoagulation an der Implantationsstelle, wodurch starke Blutungen verhindert werden können. Der erste Bericht über diese Form der CSP-Behandlung wurde von Wang et al. 2005(28). Dieses Verfahren ist minimal invasiv, zeichnet sich durch geringen Blutverlust, kurze Dauer und gibt eine Chance für die Erhaltung der Fruchtbarkeit. Etwa 61% der Hysteroskopien erfordern jedoch eine weitere Intervention in Form von systemischem Mifepriston (RU-486), systemischem Methotrexat oder D& C. In einer retrospektiven Analyse von 2.037 CSP-Fällen, Birch Petersen et al. mit bis zu 14 Therapiemodellen(29):

• erwartungsvolles Management;

• systemische MTX-Behandlung;

• schwangerschaftssacknadelaspiration + MTX;

• D&C;

• hysteroskopie;

• transvaginale Resektion von CSP;

• UAE + D&C ohne MTX;

• UAE + D&C + Hysteroskopie;

• VAE + D&C + MTX;

• lokale und systemische MTX-Behandlung;

• laparoskopie;

• lokale MTX-Behandlung;

• wiederholte hochintensive fokussierte Ultraschallablation (HIFU);

• wiederholte HIFU-Ablation + hysteroskopische Schwangerschaftsabsaugung.

In Anbetracht der Wirksamkeit und Sicherheit werden je nach Verfügbarkeit, Intensität der Symptome und chirurgischer Fähigkeit fünf CSP-Behandlungsmethoden empfohlen: transvaginale Resektion, Laparoskopie, UAE + D& C + Hysteroskopie, UAE + D& C und Hysteroskopie(29). Es muss erwähnt werden, dass UAE in Krankenhäusern der Primär- und Sekundärversorgung nicht weit verbreitet ist und die Anwesenheit eines ausgebildeten interventionellen Radiologen erfordert, was seine Verwendung in der täglichen Praxis erheblich einschränkt. Ein interessantes Verfahren der neuen Generation, das im CSP-Management hilfreich ist, ist eine chirurgische Methode, die hochintensiven fokussierten Ultraschall (HIFU) verwendet. Bisher wurde es nur zur Behandlung von Prostatapathologien eingesetzt, erwies sich jedoch in den analysierten Fällen von CSP als 100% erfolgreich.

Während der CSP-Behandlung ist es signifikant und notwendig, den β-hCG-Spiegel zu überwachen, da dies ein Indikator für die Wirksamkeit der Behandlung ist. Dies betrifft in erster Linie Fälle, in denen MTX, UAE oder HIFU angewendet werden.