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ZUM HERAUSGEBER:

Frühere Studien konnten keinen Konsens über die beste Behandlung des Ovarialvenenthrombus (OVT) erzielen. Der Zweck dieser Studie ist es zu bewerten, ob sich die Patientenergebnisse ändern basierend auf der Behandlung, insbesondere Antikoagulation. Patienten, die von Januar 2010 bis Mai 2015 im Penn Medicine System eine Diagnose mit den Worten „Gerinnsel“ oder „Thrombus“ erhielten, wurden analysiert. Wenn bei einem Patienten aufgrund radiologischer Befunde ein OVT festgestellt wurde, wurde die Datenextraktion durchgeführt retrospektive Diagrammüberprüfung. Von den 1436 Patienten, die während des Einschlusszeitraums identifiziert wurden, wurden 50 mit OVT identifiziert. Zwölf Probanden erhielten keine Behandlung, einer wurde mit Aspirin behandelt, 3 wurden mit Antikoagulation und Antibiotika behandelt und 30 erhielten nur Antikoagulation. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 23,7 Monate. Die durchschnittliche Dauer der Antikoagulation betrug 13,2 Wochen. Zehn Patienten hatten eine Bildgebung, die eine Auflösung der OVT nach Antikoagulation zeigte, während 2, die keine Antikoagulation erhielten, eine radiologisch bestätigte Auflösung der OVT hatten. Fünf Patienten, die mit therapeutischer Antikoagulation behandelt wurden, zeigten nach der Behandlung eine persistierende OVT, während 4 Patienten, die keine Antikoagulation erhielten, eine persistierende OVT auf der Follow-up-Bildgebung hatten. Symptomatische Rezidive oder Blutungen wurden bei keinem Probanden beobachtet. Es wurde keine statistisch signifikante Korrelation zwischen der Behandlung und der Nichtbehandlung in Bezug auf die Gesamtergebnisse bei Patienten mit OVT festgestellt. Basierend auf unseren Ergebnissen, es sei denn, ein OVT ist symptomatisch, septischer Natur oder mit einer anderen tiefen Venenthrombose (DVT) verbunden, die eine Behandlung erfordert, ein zufällig nachgewiesenes OVT rechtfertigt nicht unbedingt eine Antikoagulationstherapie.

OVT ist eine seltene Erkrankung, die mit der postpartalen Phase, Malignität, Bauch- und Beckenchirurgie, entzündlichen Erkrankungen des Beckens und entzündlichen Darmerkrankungen in Verbindung gebracht wurde.1-3 Es wurde berichtet, dass es bei 0, 05% bis 0, 16% der Schwangerschaften, hauptsächlich in der Zeit nach der Geburt, und bis zu 2% der Kaiserschnitte auftritt.4-6 Es wurden mehrere Theorien vorgeschlagen, um das erhöhte Risiko einer OVT in der peripartalen und postpartalen Phase zu erklären, einschließlich venöser Stase oder Schädigung, Endometritis und erhöhter Zirkulation des von Willebrand-Faktors und der Gerinnungsfaktoren I, II, VII, VIII, IX und X.4,7-9 Der Durchmesser der Ovarialvene verdreifacht sich in der Schwangerschaft, und nach der Entbindung nimmt der Blutfluss in den Venen ab, was zu einer Stase führt.5,6 OVT tritt in der rechten Gonadenvene in bis zu 90% der Fälle auf, höchstwahrscheinlich aufgrund seiner längeren Länge, mehrerer inkompetenter Klappen und der Dextrorotation des graviden Uterus.2,4,5

Die klassische Darstellung der OVT ist die Trias aus Beckenschmerzen, Fieber und einer rechtsseitigen Bauchmasse, aber auch Tachykardie, Hypotonie, Tachypnoe, Schmerzen im unteren Quadranten oder in den Flanken, Übelkeit, Erbrechen, Ileus und Pyurie wurden berichtet.2,4,6,8,10 Blutkulturen sind in seltenen Fällen positiv.6,11 Symptome treten im Allgemeinen in den ersten 4 Wochen nach der Geburt auf, am häufigsten jedoch in den ersten 10 Tagen.4-6,12 Es wurde vermutet, dass bis zu 50% der Patienten mit OVT eine prothrombotische Prädisposition wie Antiphospholipid-Syndrom, Faktor-V-Leiden-Mutation oder Protein-S-Mangel aufweisen.1,6,13

In der Vergangenheit wurde die Laparotomie als diagnostisches Instrument für OVT verwendet und gilt immer noch als Goldstandard.8,11 Frühere Studien haben verschiedene Bildgebungsmodalitäten zur Diagnose einer septischen puerperalen OVT bewertet, und es wurde kein Konsens darüber erzielt, welche Art der Bildgebung die Modalität der Wahl ist. Eine Studie zeigte, dass die Magnetresonanzangiographie eine Sensitivität und Spezifität von 100%, die Computertomographie (CT) mit IV-Kontrast eine Sensitivität von 78% und eine Spezifität von 62% und der Farbdoppler-Ultraschall eine Sensitivität von 56% und eine Spezifität von 42% aufwies.14 Umgekehrt zeigte eine andere Studie, dass CT eine Sensitivität von 100% und eine Spezifität von 99% aufwies, und die Magnetresonanztomographie eine Sensitivität von 92% und eine Spezifität von 100%.15 Unterschiede in den gemeldeten Sensitivitäten und Spezifitäten können auf breite Konfidenzintervalle für die Sensitivität ohne tatsächlichen statistischen Unterschied zurückzuführen sein, da beide Studien ähnliche Referenzstandards und bildgebende Geräte verwendeten; Dies ist jedoch schwer zu bestätigen, da in beiden Studien keine Konfidenzintervalle gemeldet wurden.

Angesichts der unspezifischen Darstellung von OVT ist es wichtig, ein hohes Maß an Verdacht aufrechtzuerhalten, da eine Verzögerung der Diagnose zu potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen führen kann, einschließlich Eierstockabszess, Eierstockinfarkt, septischer Thrombophlebitis, Verlängerung in die Vena cava inferior (IVC), Lungenembolisation (PE), Uterusnekrose und Ureterkompression.2,4,6,8,14,16 Bei Einbeziehung symptomatischer und zufälliger PE wurden PE-Inzidenzraten bei Patienten mit OVT in bis zu 13% bis 25% der Fälle berichtet und sogar nach Laparotomie zur Behandlung von OVT beobachtet.4,11,16

Derzeit sind keine Behandlungsrichtlinien für OVT definiert, aber frühere Behandlungsempfehlungen für symptomatische und asymptomatische OVT umfassten Antibiotika, Hysterektomie, Thrombektomie, Ovarialvenenligatur, Ovarialvenenexzision, IVC-Ligatur und IVC-Filterplatzierung.3,6,17,18 Da eine OVT spontan abklingen kann, wurde auch die Notwendigkeit einer Behandlung, insbesondere einer Antikoagulation, diskutiert.3 In vielen Fällen besteht die Behandlung bei Verdacht auf Thrombophlebitis derzeit aus einer 7- bis 10-tägigen Antikoagulation mit IV-Heparin überbrückt mit Warfarin plus Breitbandantibiotika.12,19 Bis zu 3 Monate Warfarin wurde empfohlen, wenn Thrombus erstreckt sich in Nierenvenen oder IVC.9 Bei Verdacht auf eine septische Thrombophlebitis umfassen Antibiotika Ampicillin-Sulbactam, Piperacillin-Tazobactam, Ticarcillin-Clavulanat oder Ceftriaxon plus Metronidazol.20 Die Wahl des Antibiotikums wurde in der Vergangenheit von Gebärmutterhals- oder Endometriumkulturen geleitet, sofern verfügbar.12

Die angemessene Dauer der Antikoagulation bei Patienten mit OVT wird noch untersucht. Analysierten das Wiederauftreten der OVT im Vergleich zur TVT der unteren Extremitäten, um die geeignete Dauer der Antikoagulation zu bestimmen. Die Studie umfasste 35 Patienten mit OVT und 114 Patienten mit DVT über einen Zeitraum von 16 Jahren diagnostiziert. Die durchschnittliche Dauer der Antikoagulation mit Warfarin betrug 5,3 Monate in der OVT-Gruppe und 6,9 Monate in der DVT-Gruppe. Das Rezidiv war vergleichbar zwischen den OVT- und DVT-Gruppen bei 3 pro 100 Patientenjahre Nachbeobachtung, wenn die Thrombusverlängerung in die Rezidivrate einbezogen wurde. Alle Ereignisse innerhalb der OVT-Gruppe traten innerhalb der ersten 2 Monate nach dem anfänglichen Thrombus auf. Angesichts der vergleichbaren Rezidivraten zwischen den OVT- und DVT-Gruppen kamen die Autoren zu dem Schluss, dass allgemeine Behandlungsrichtlinien für DVT auf OVT anwendbar sein können. Sie empfahlen 3 Monate Antikoagulation, wenn eine zugrunde liegende Ursache identifiziert wurde, während ein längerer Verlauf in Betracht gezogen werden könnte, wenn eine OVT idiopathisch war.3

Eine Studie untersuchte CT-Scans von 50 Frauen mit gynäkologischen Malignomen, die 3 bis 20 Monate postoperativ nach totaler abdominaler Hysterektomie und bilateraler Salpingo-Oophorektomie waren. Sie fanden heraus, dass 80% dieser Patienten eine zufällige, okklusive, einseitige OVT hatten. Zwanzig Patienten hatten nach 3 bis 24 Monaten wiederholte CT-Scans, die eine unveränderte OVT zeigten. Antikoagulanzien wurden diesen Patienten nicht verabreicht. Diese Probanden hatten CT-Scans alle 3 Monate über einen Zeitraum von 2 Jahren und keine offensichtlichen Komplikationen von OVT wurden gesehen. Die Autoren argumentierten, dass Patienten, die keine radiologischen Anzeichen einer Venenentzündung hatten und keine Symptome einer PE aufwiesen, keine Behandlung benötigten.7

In einer weiteren Studie wurden 6 Patienten mit bekannten Malignomen untersucht, bei denen zufällig eine OVT bei CT-Scans festgestellt wurde, die zur Überwachung nach der Behandlung ihrer Malignome erhalten wurden. Keiner der Probanden erhielt Antibiotika, und nur 1 Patient wurde mit einer Woche Heparin behandelt, während die anderen 5 Probanden keine Antikoagulanzien erhielten. Nur 1 Patient war symptomatisch und bei keinem dieser Patienten wurden offensichtliche Komplikationen, einschließlich PE, beobachtet. Bei zwei Probanden wurde eine Auflösung der OVT basierend auf Follow-up-CT-Scans ohne Behandlung mit Antikoagulation festgestellt; Die Zeitspanne zwischen Diagnose und Follow-up war jedoch nicht für alle Probanden klar definiert.1

Brown et al. führten eine prospektive randomisierte Studie durch, in der die Behandlung von OVT im Rahmen einer Beckeninfektion analysiert wurde. Nach 5 Tagen IV-Antibiotika hatten 15 Probanden, die anhaltend fiebrig waren, CT-Scans mit OVT. Die Hälfte setzte Antibiotika allein und die andere Hälfte Antibiotika und IV Heparin fort. Es gab keinen statistischen Unterschied zwischen den Gruppen für die Zeit bis zur Fieberauflösung oder die Dauer des Krankenhausaufenthalts; Die Studie hatte jedoch eine ausreichende Leistung, um die Fieberauflösung allein zu bewerten. Keiner der Probanden setzte die Antikoagulation nach der Entlassung fort, und es gab keine offensichtlichen Komplikationen nach 3 Monaten Nachbeobachtung. Hyperkoagulabilität und Thrombusverlängerung wurden von den Autoren dieser Studie nicht diskutiert.21

Frühere Studien konnten keinen Konsens über die beste Behandlung von OVT erzielen. Der Zweck dieser Studie ist es zu bewerten, ob sich die Patientenergebnisse ändern basierend auf der Behandlung, insbesondere Antikoagulation. Wir nehmen an, dass es keinen Unterschied in den Ergebnissen zwischen Patienten geben wird antikoaguliert und diejenigen, die nicht wegen OVT behandelt wurden.

Eine retrospektive Chart-Überprüfung von Patienten im Penn Medicine System wurde mit Genehmigung des Institutional Review Board durchgeführt. Von Januar 2010 bis Mai 2015 wurde über unser Datenanalysezentrum eine Liste von Personen erstellt, die ambulant oder stationär mit einem Code der Internationalen Klassifikation der Krankheiten, 9. Auflage (ICD-9), identifiziert wurden, der jeder Art von Gerinnsel oder Thrombus entspricht. Dieser Zeitrahmen wurde ausgewählt, um sicherzustellen, dass angemessene Daten aus den Patientenkarten extrahiert werden können, da der größte Teil des Gesundheitssystems bis 2010 auf eine elektronische Patientenakte umgestellt wurde. Diese Methode wurde verwendet, da OVT keinen spezifischen ICD-9- oder ICD-10-Code trägt. Nur Patienten, die älter als 18 Jahre waren, wurden eingeschlossen. Radiologiemessungen der Beckenbildgebung der Probanden, einschließlich Ultraschall, Magnetresonanztomographie, Magnetresonanzangiographie und CT, wurden überprüft und die Probanden wurden einbezogen, wenn die Berichte einen Thrombus der Eierstöcke oder Gonadenvenen enthielten. Zwei Personen führten eine Datenextraktion durch, um sicherzustellen, dass keine doppelten Daten analysiert wurden. Insgesamt wurden 50 Probanden mit OVT von 875 Probanden identifiziert, die aus der stationären elektronischen Patientenakte und 561 Probanden aus der ambulanten elektronischen Patientenakte überprüft wurden. Sobald die Probanden identifiziert waren, wurden die folgenden Daten aus ihren Diagrammen extrahiert: Rasse, Alter bei der Diagnose, Datum der Diagnose, Thrombus in der Familienanamnese, gegebenenfalls hyperkoagulierbare Aufarbeitung, Lateralität der OVT, wenn OVT okklusiv war, wenn OVT in benachbarte Venen ausgedehnt wurde, vorheriger Thrombus, Kontext der Diagnose, verwendete Behandlung, Behandlungsdauer, Komplikationen und Datum des letzten Kontakts (Tabelle 1).

Von den 50 identifizierten Probanden betrug das Durchschnittsalter bei der Diagnose 43,4 Jahre. Sechsundfünfzig Prozent der Probanden waren Afroamerikaner, 38% waren Kaukasier und 6% gehörten einer anderen ethnischen Zugehörigkeit an. Acht Prozent der Patienten hatten Anzeichen oder Symptome einer OVT bei der Präsentation, während 18% OVTs zufällig gefunden wurden. Sechzig Prozent der OVT befanden sich in der rechten Gonadenvene, 14% waren bilateral und 24% befanden sich in der linken Gonadenvene. Achtunddreißig Prozent der OVT waren okklusiv. Acht Prozent erstreckten sich in benachbarte Venen, und bei 7 Probanden (14%) wurden zum Zeitpunkt der OVT-Diagnose Thromben an anderen Stellen diagnostiziert. Bei einem Probanden wurde ein Sichelzellenmerkmal diagnostiziert, bei einem anderen ein Anticardiolipin-Antikörper. Elf Probanden hatten eine aktive Malignität, 9 waren peri- oder postpartal, 11 wurden innerhalb von 3 Monaten nach der Diagnose operiert, 3 Patienten hatten eine Fernoperation und 4 hatten zum Zeitpunkt der Diagnose eine aktive Infektion.

In Bezug auf die Behandlung hatten 12 Probanden keine Behandlung, 2 hatten IVC-Filter platziert, 3 wurden mit Antibiotika und Antikoagulation behandelt, 30 erhielten Antikoagulation allein und 1 erhielt Aspirin allein. Die durchschnittliche Nachbeobachtungszeit betrug 23,7 Monate. Die durchschnittliche Dauer der Antikoagulation betrug 13,2 Wochen. Zwölf Patienten (24%) hatten Follow-up-Bildgebung. Zehn Patienten hatten eine Bildgebung, die eine Auflösung der OVT nach Antikoagulation zeigte, während 2, die keine Antikoagulation erhielten, eine radiologisch bestätigte Auflösung der OVT hatten. Fünf Patienten, die mit therapeutischer Antikoagulation behandelt wurden, zeigten nach der Behandlung eine persistierende OVT, während 4 Patienten, die keine Antikoagulation erhielten, eine persistierende OVT auf der Follow-up-Bildgebung hatten.

Ähnlich wie in früheren Studien fanden wir heraus, dass die meisten Patienten rechtsseitige OVT hatten und die meisten OVT im Zusammenhang mit Malignität, Schwangerschaft, postpartaler Phase oder postoperativ gefunden wurden. Es gab ein Übergewicht für die Identifizierung dieser Komplikation bei afroamerikanischen Patienten, die 56% der identifizierten Probanden ausmachten. Von den Patienten mit Bauch- oder Beckenschmerzen hatten 21 andere potenzielle Quellen für Bauch- oder Beckenschmerzen identifiziert, während 15 keine andere Erklärung für ihre Schmerzen als OVT hatten. Vier Prozent der Probanden wurden als hyperkoagulabel identifiziert, obwohl dies bei den meisten Patienten nicht untersucht wurde. Symptomatische Rezidive oder Blutungen wurden bei keinem der Probanden beobachtet. PEs wurden bei 4% der Probanden in unserer Studie beobachtet, was viel niedriger ist als die zuvor berichtete Komplikationsrate von 25%. Sieben (14%) der in unserer Studie identifizierten Patienten wurden zum Zeitpunkt der OVT-Diagnose an anderen Orten mit DVTs oder PEs diagnostiziert. Solche Patienten sollten gemäß den Richtlinien für die Behandlung ihrer jeweiligen Krankheit behandelt werden.

Es wurde keine statistisch signifikante Korrelation zwischen der Behandlung und der Nichtbehandlung in Bezug auf die Gesamtergebnisse bei Patienten mit OVT gefunden. Die Einschränkungen unserer Studie umfassen, sind aber nicht beschränkt auf, die kleine Stichprobengröße, die retrospektive Natur der Studie, ein primäres Ergebnis (Auflösung der Thrombose) von fragwürdiger Bedeutung, und diese Behandlungswahl wurde nicht zufällig zugewiesen. Drei der 4 zitierten früheren Studien haben in ähnlicher Weise keinen Unterschied in den Ergebnissen zwischen denen gezeigt, die mit Antikoagulation behandelt wurden, und denen, die nicht mit Antikoagulation behandelt wurden, obwohl diese Studien beobachtend waren oder nicht ausreichend mit Strom versorgt wurden. Die Ergebnisse der vierten Studie wurden extrapoliert, um für eine Behandlung zu sprechen, da Patienten mit OVT ähnliche Rezidivraten aufwiesen wie Patienten mit TVT, wenn die OVT-Verlängerung in die Rezidivraten einbezogen wurde. Basierend auf unseren Ergebnissen, es sei denn, ein OVT ist symptomatisch, septisch in der Natur, oder entdeckt mit einem koexistierenden DVT oder PE, Ein zufällig nachgewiesenes OVT rechtfertigt nicht unbedingt eine Antikoagulationstherapie. Dieses Thema würde wahrscheinlich besser mit einer Registerstudie oder einer populationsbasierten Studie untersucht, da die scheinbare Häufigkeit gering ist.