El Experimento de Seguro de Salud

Resumen de investigación

Después de décadas de evolución y experimentación, el sistema de atención médica de los Estados Unidos aún tiene que resolver un desafío fundamental: brindar atención médica de calidad a todos los estadounidenses a un precio asequible. En los próximos años, se explorarán nuevas soluciones y se revisarán las ideas más antiguas. Una idea que ha vuelto a la prominencia es la distribución de costos, que implica transferir una mayor parte de los gastos y la responsabilidad de la atención médica a los consumidores. El debate público reciente sobre la participación en los costos ha citado a menudo un estudio histórico de RAND: el Experimento de Seguro de Salud (HIE). Aunque se completó hace más de dos décadas, en 1982, el HIE sigue siendo el único estudio experimental a largo plazo sobre la participación en los costos y su efecto en el uso de los servicios, la calidad de la atención y la salud. El propósito de este informe de investigación es resumir los principales hallazgos de la EIS y aclarar su relevancia para el debate de hoy. Nuestro objetivo no es llegar a la conclusión de que la distribución de costos es buena o mala, sino iluminar sus efectos para que los encargados de formular políticas puedan utilizar la información para tomar decisiones acertadas.

Aprendizaje a partir del experimento: Realización de la EIE

A principios de la década de 1970, el financiamiento y el impacto de la participación en los costos ocuparon un lugar central en el debate nacional sobre la atención de la salud. En ese momento, el debate se centró en la atención médica gratuita y universal y en si los beneficios justificarían los costos. Para informar este debate, un equipo interdisciplinario de investigadores de RAND diseñó y llevó a cabo el HIE, uno de los experimentos de ciencias sociales más grandes y completos jamás realizados en los Estados Unidos.

El HIE planteó tres preguntas básicas:

• ¿Cómo afecta la participación en los costos o la membresía en una HMO el uso de los servicios de salud en comparación con la atención gratuita?
• ¿Cómo afecta la participación en los costos o la membresía en una HMO la idoneidad y la calidad de la atención recibida?
• ¿Cuáles son las consecuencias para la salud?

El EIH fue un experimento aleatorizado a gran escala realizado entre 1971 y 1982. Para el estudio, RAND reclutó a 2.750 familias que abarcaban a más de 7.700 personas, todas ellas menores de 65 años. Fueron elegidos de seis sitios en los Estados Unidos para proporcionar un equilibrio regional y urbano / rural. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a uno de los cinco tipos de planes de seguro de salud creados específicamente para el experimento. Había cuatro tipos básicos de planes de pago por servicio: Un tipo ofrecía atención gratuita; los otros tres tipos involucraban diferentes niveles de costos compartidos: 25 por ciento, 50 por ciento o 95 por ciento de coseguro (el porcentaje de cargos médicos que el consumidor debe pagar). El quinto tipo de plan de seguro de salud era una cooperativa grupal sin fines de lucro al estilo de HMO. Las personas asignadas al HMO reciben atención gratuita. Para las familias más pobres en planes que involucraban costos compartidos, la cantidad de costos compartidos se ajustó a uno de los tres niveles: 5, 10 o 15 por ciento de los ingresos. El gasto directo se limitó a estos porcentajes de ingresos o a 1.000 dólares anuales (aproximadamente 3.000 dólares anuales si se ajustaban de los niveles de 1977 a 2005), lo que fuera más bajo. El plan de coaseguro del 95 por ciento en el estudio se parecía mucho a los planes catastróficos con deducibles altos que se discuten hoy.

Las familias participaron en el experimento durante 3-5 años. El límite de edad superior para los adultos en el momento de la inscripción era de 61 años, de modo que ningún participante sería elegible para Medicare antes de que finalizara el experimento. Para evaluar el uso de los servicios de los participantes, los costos y la calidad de la atención, RAND sirvió como aseguradora de las familias y procesó sus reclamaciones. Para evaluar la salud de los participantes, RAND administró encuestas al principio y al final del experimento y también realizó exámenes físicos integrales. El sesenta por ciento de los participantes fueron elegidos al azar para recibir exámenes al comienzo del estudio, y todos recibieron exámenes físicos al final. El uso aleatorio de exámenes físicos al principio estaba destinado a controlar los posibles efectos para la salud que podrían ser estimulados por el examen físico por sí solo, independientemente de una mayor participación en el experimento.

Efectos en el Uso de los Servicios de Salud

Los resultados mostraron que el costo compartido redujo el uso de casi todos los servicios de salud. Específicamente,

• En promedio, en todos los niveles de coseguro, los participantes (incluidos adultos y niños) con costos compartidos hicieron una o dos visitas al médico menos al año y tuvieron un 20 por ciento menos de hospitalizaciones que aquellos con atención gratuita. Las disminuciones también fueron similares para otros tipos de servicios, incluidas las visitas al dentista, las recetas y el tratamiento de salud mental (véanse las Figuras 1 y 2).
• Los consumidores de la cooperativa de tipo HMO tuvieron un 39 por ciento menos de ingresos hospitalarios que los consumidores con atención gratuita en el sistema de pago por servicio, pero tuvieron un uso similar de los servicios ambulatorios. Las reducciones de gastos en el marco del plan HMO fueron comparables a los efectos de una tasa más alta de coseguro en el sistema de pago por servicio.
• Los participantes en planes de costos compartidos gastaron menos en atención médica; este ahorro provino de usar menos servicios en lugar de encontrar precios más bajos. Aquellos con un 25 por ciento de cobertura gastaron un 20 por ciento menos que los participantes con atención gratuita, y aquellos con un 95 por ciento de coseguro gastaron aproximadamente un 30 por ciento menos (vea la Figura 3).
• La reducción del uso de los servicios se debió principalmente a que los participantes decidieron no iniciar la atención. Una vez que los pacientes ingresaron al sistema de atención de la salud, la distribución de los costos solo afectó modestamente la intensidad o el costo de un episodio de atención.

Efectos sobre la Idoneidad de la Atención y sobre la Calidad de la Atención

El análisis también examinó la idoneidad de los servicios reducidos por el costo compartido y la calidad técnica de la atención recibida por los participantes. ¿La participación en los costos disuadió a los participantes de buscar la atención adecuada en mayor o menor medida de lo que disuadió la atención ineficaz? Para responder a esta pregunta, los analistas agruparon afecciones específicas en siete categorías de acuerdo con el grado en que se sabía que la atención ambulatoria y las terapias eran efectivas para tratar cada afección. Las categorías variaban de condiciones para las que la atención es muy eficaz a condiciones para las que la atención rara vez es eficaz.

El análisis encontró que la participación en los costos redujo el uso de la atención efectiva y menos efectiva en general (ver la tabla). Para las hospitalizaciones y el uso de medicamentos recetados, la distribución de costos también redujo la atención más efectiva y menos efectiva en cantidades aproximadamente iguales para todos los participantes. La proporción de hospitalizaciones inapropiadas fue la misma (23 por ciento) para los participantes de planes gratuitos y de costos compartidos, al igual que el uso inapropiado de antibióticos.

Además de medir la idoneidad de la atención buscada por los pacientes, el experimento midió la calidad de la atención prestada. Los analistas elaboraron medidas de proceso de la calidad de la atención ambulatoria y dental recibida por los participantes de HIE. Las medidas del proceso se referían al uso adecuado de las visitas y pruebas diagnósticas por parte de los proveedores y al uso adecuado de las intervenciones terapéuticas después de que los participantes buscaran atención.

Surgieron dos hallazgos sorprendentes: En primer lugar, el costo compartido no afectó significativamente la calidad de la atención recibida por los participantes. Las diferencias clínicamente significativas entre el plan gratuito y los planes de costos compartidos aparecieron solo para los criterios de proceso relacionados con la necesidad de una visita al consultorio: el 59 por ciento para los participantes del plan gratuito frente al 52 por ciento para los que tienen costos compartidos. En segundo lugar, el nivel general de calidad de las medidas de proceso fue sorprendentemente bajo para todos los participantes: los criterios de calidad solo se cumplieron el 62% de las veces. Estos resultados fueron desalentadores en ese momento. Lo que es más, el trabajo reciente de RAND encontró que la calidad de la atención médica puede no haber mejorado significativamente en el ínterin. Los resultados de un estudio nacional de 2003 mostraron que los criterios de calidad solo se cumplían el 55% de las veces. Por lo tanto, a pesar de los enormes avances técnicos que aumentan el valor potencial de la atención recibida, la calidad de la atención como proporción de la mejor atención posible no ha mejorado en los últimos 20 años.

Efectos en la salud

En general, la reducción de los servicios inducida por el costo compartido no tuvo efectos adversos en la salud de los participantes. Sin embargo, hubo excepciones. El 6 por ciento más pobre y enfermo de la muestra al comienzo del experimento tuvo mejores resultados bajo el plan gratuito para 4 de las 30 condiciones medidas. Específicamente,

• La atención gratuita mejoró el control de la hipertensión. Los pacientes más pobres del grupo de atención gratuita que ingresaron al experimento con hipertensión vieron mayores reducciones en la presión arterial que sus contrapartes con costos compartidos. El efecto proyectado fue una reducción de aproximadamente el 10 por ciento en la mortalidad de las personas con hipertensión.
• La atención gratuita mejoró ligeramente la visión de los pacientes más pobres.
• La atención gratuita también aumentó la probabilidad entre los pacientes más pobres de recibir la atención dental necesaria.
• Los síntomas graves fueron menos prevalentes para las personas más pobres en el plan gratuito.
• La participación en los gastos también tuvo algunos efectos beneficiosos. Los participantes en los planes de costos compartidos se preocupaban menos por su salud y tenían menos días de actividad restringida (incluido el tiempo dedicado a buscar atención médica).

Asimismo, la satisfacción del paciente, otro resultado de interés, fue generalmente alta y no varió en los diferentes niveles de participación en el costo entre los planes de pago por servicio. Si bien los resultados de salud en la HMO no fueron diferentes de los resultados para aquellos con atención gratuita, la satisfacción del paciente fue menor entre los participantes asignados inicialmente a la HMO. Estos participantes estaban menos satisfechos con la atención en general que los que habían elegido previamente estar en el HMO o los que permanecieron en el sistema de pago por servicio.

Finalmente, el experimento examinó si asumir más de sus propios costos de atención médica lleva a las personas a cuidarse mejor. No lo hizo. Los comportamientos de riesgo no se vieron afectados: las tasas de tabaquismo y obesidad, por ejemplo, no cambiaron.

Implicaciones para la Discusión actual sobre la Reforma de la Atención de Salud

El entorno de atención de salud de hoy difiere en aspectos fundamentales de aquel en el que se llevó a cabo la EIS. La ciencia de la medicina ha cambiado en todas las dimensiones. La atención administrada se ha vuelto más prominente, al igual que el uso de medicamentos recetados. Los médicos enfatizan la atención preventiva en mayor medida y saben más sobre cómo brindarla. Dados estos y muchos otros cambios sistémicos, es imposible saber si un experimento similar llevado a cabo hoy en día produciría resultados similares.

Es posible tomar dos perspectivas contrastantes sobre la relevancia de la EIS para el debate actual sobre el cuidado de la salud. Por un lado, el estudio plantea la posibilidad de adaptar el reparto de costos para ayudar a alcanzar objetivos fundamentales: contener los costos y reducir los residuos sin dañar la salud o la calidad de la atención. ¿El emparejamiento de alguna forma de costo compartido y atención administrada nos permitiría aprovechar los beneficios de la distribución de costos (costos reducidos y atención innecesaria, pequeños efectos generales para la salud) y evitar sus aspectos negativos (reducción de la atención necesaria, algunos efectos para la salud de los pacientes más pobres y enfermos)? El estudio sugirió que la participación en la financiación de los gastos debería ser mínima o inexistente para los pobres, especialmente los que padecen enfermedades crónicas.

Por otro lado, el HIE demostró que la distribución de costos puede ser una herramienta contundente. Redujo los servicios de salud necesarios e innecesarios. De hecho, el trabajo posterior de RAND sobre la idoneidad de la atención encontró que los incentivos económicos por sí solos no mejoran la idoneidad de la atención ni conducen a reducciones clínicamente sensatas en el uso de los servicios.

además, el costo compartido no puede abordar las principales causas del crecimiento de los costes. La participación en los costos reduce los gastos al reducir las visitas, pero tiene poco efecto en el costo del tratamiento una vez que se solicita atención. Si, como se cree en general, el aumento de los costos está impulsado por los gastos de tratamiento y las nuevas tecnologías, la participación en los costos puede contribuir a reducir los costos en cada momento, pero puede tener poco efecto en la tasa general de crecimiento de los costos.

Probar los efectos de la participación en los costos en el entorno actual y determinar su utilidad como herramienta para la reforma del sistema de salud requeriría otra demostración a gran escala. Que sepamos, no se ha llevado a cabo tal demostración desde el HIE. Sin embargo, en el ínterin se ha realizado un importante trabajo no experimental utilizando las conclusiones de la HIE sobre el efecto de la participación en los costos en planes de seguros más específicos. Una serie reciente de estudios RAND mostró que reducir los copagos de recetas para los pacientes que más necesitaban medicamentos para reducir el colesterol podría mejorar su salud y ahorrar más de billion 1 mil millones anuales en costos médicos al aumentar el cumplimiento y reducir la posibilidad de hospitalización. En este caso, la reducción de la participación en los gastos dio lugar a un mayor ahorro y a una mejora de la salud.

A medida que la reforma de salud vuelve a entrar en el diálogo nacional de políticas, RAND Health está proporcionando una vez más un marco y un análisis objetivo para informar la evaluación de las opciones. La iniciativa de Evaluación Integral de los Esfuerzos de Reforma (COMPARE, por sus siglas en inglés) está desarrollando un marco multidimensional dentro del cual se pueden evaluar una variedad de soluciones propuestas a los problemas del sistema de atención de salud de los Estados Unidos. RAND Health utilizará una variedad de herramientas analíticas, incluida la microsimulación, para explorar el rendimiento esperado del sistema de atención médica en las próximas dos décadas en ausencia de un cambio significativo de política (es decir, establecer un caso de base). Las propuestas de cambio se evaluarán en comparación con el caso de base. Este trabajo continúa el papel que RAND Health comenzó con la EIS al proporcionar los hechos y análisis necesarios para informar la política de salud.

Notas

• Para un resumen de este trabajo, vea «La Primera Boleta de Calificaciones Nacional sobre la Calidad de la Atención Médica en los Estados Unidos», RB 9053-2.
• Se define como dolor en el pecho al hacer ejercicio, sangrado (que no sea sangrado de nariz o período menstrual) no causado por accidente o lesión, pérdida de conciencia, dificultad para respirar con ejercicio ligero de trabajo y pérdida de peso de más de diez libras (excepto al hacer dieta).
• Para obtener un resumen de este trabajo, consulte » Evaluación de la idoneidad de la atención: ¿Cuánto Es Demasiado?»RB-4522.

• Para un resumen de este trabajo, consulte «Reducir los Copagos de Medicamentos para Pacientes Más Enfermos con Medicamentos para Reducir el Colesterol Podría Ahorrar mil Millones de Dólares Cada Año», RB-9169.

Fuentes

Este punto destacado de la investigación resume los hallazgos clave del Experimento de Seguro de Salud RAND:

Robert H. Brook et al. «Quality of Ambulatory Care: Epidemiology and Comparison by Insurance Status and Income.»Medical Care, mayo de 1990, Vol. 28, No. 5, págs. 392 a 433.

Robert H. Brook, John E. Ware, William H. Rogers, Emmett B. Keeler, Allyson Ross Davies, Cathy Donald Sherbourne, George A. Goldberg, Kathleen N. Lohr, Patti Camp, y Joseph P. Newhouse. El Efecto del Coseguro en la Salud de los Adultos: Resultados del Experimento de Seguro de Salud RAND. Santa Mónica, California.: RAND Corporation, R-3055-HHS, diciembre de 1984.

Emmett B. Keeler. «Effects of Cost Sharing on Use of Medical Services and Health.»Medical Practice Management, Verano de 1992, págs. 317 a 321. Disponible en línea.

Kathleen N. Lohr, Robert H. Brook, Caren J. Kamberg, George A. Goldberg, Arleen Leibowitz, Joan Keesey, David Reboussin y Joseph P. Newhouse. Uso de la Atención Médica en el Experimento de Seguro de Salud RAND: Análisis de Diagnóstico y Servicios Específicos en un Ensayo Controlado Aleatorio. Santa Mónica, California.: RAND Corporation, R-3469-HHS, diciembre de 1986.

Joseph P. Newhouse y el Grupo Experimental de Seguros. Gratis para Todos? Lecciones del Experimento de Salud RAND. Cambridge, Mass.: Harvard University Press, 1993.

Nota bibliográfica: Los trabajos de la EIS comenzaron en 1973 y finalizaron en 1982. El estudio dio lugar a más de 300 publicaciones, incluidos artículos de revistas, informes y libros. Vea una bibliografía completa de publicaciones relacionadas con HIE»