Esposado Periportal en Enfermedades Inflamatorias Intestinales: Misterio de Rayas y Estrellas

Para el Editor:

La colangitis esclerosante primaria (CEP), la pericolangitis, los cálculos biliares y la hepatitis crónica son trastornos hepatobiliares comunes que se observan en asociación con la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). El esposado periportal rico en eco (ErPC, por sus siglas en inglés) constituye un raro fenómeno ecográfico caracterizado por el encapsulado periportal del hígado, también conocido como «fenómeno del cielo de estrellas fijas» debido a su apariencia distintiva que se asemeja a «estrellas» y «rayas».»1 Se han descrito casos de CpRE en una variedad de afecciones, como hepatitis, EII y trasplantes de hígado.1 Previamente, se evaluaron 10.500 ecografías para la colocación de esposas periportales y se evaluaron los diagnósticos clínicos asociados. Sorprendentemente, la CpRE se produjo con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa (CU).2 Sorprendentemente, la etiopatogenia de la CpRE es completamente desconocida en la EII y el fenómeno ecográfico no ha sido analizado previamente por otras modalidades de imagen. Una hipótesis actual es que la CpRE ocurre debido al aumento relativo de reflectores ecográficos causado por el líquido linfático que obstruye el tejido areolar periportal, como se observa en trasplantes hepáticos o hepatitis grave; sin embargo, la CpRE también puede ser el resultado de inflamación hepática extraintestinal en la EII, lo que resulta en zonas periportales de mayor ecogenicidad. En la Figura 1 se muestra el aspecto ecográfico típico del CpRE en la EII.

Aquí analizamos sistemáticamente por primera vez 4 pacientes con EII( 2 EC, 2 CU, 2 hombres, 2 mujeres; edad media: 41 años) y CpRE mediante imágenes por resonancia magnética (RM) / colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), ecografía con contraste mejorado (UEC) y pruebas serológicas para arrojar luz sobre este raro fenómeno ecográfico. Inicialmente, el CpRE se descubrió mediante ecografía abdominal de rutina en nuestra clínica ambulatoria de EII. En todos los pacientes, las pruebas de función hepática mostraron resultados normales y se descartaron hepatitis A, B y C, hepatitis autoinmune y cirrosis biliar primaria (CBP). En el momento de la toma de imágenes abdominales, la CpRE no se asoció con brotes agudos de inflamación intestinal, como lo demuestran las puntuaciones bajas y medias del Índice de Actividad de la Enfermedad de Crohn (CDAI) (media: 140). Tras la detección ecográfica de CpRE, los pacientes fueron evaluados mediante RMN/CPRM. Para la CEP, los hallazgos morfológicos típicos en la CPRM incluyen irregularidades luminales segmentarias múltiples, con estenosis alternadas con dilataciones («rebordear») y atenuaciones de las vías biliares periféricas («podar»). Por el contrario, las lesiones periportales de baja intensidad de señal («signo de halo periportal») en RMN/CPRM ponderadas en T2 son causadas por edema periportal o acumulación de líquido linfático periportal y se han notificado recientemente en pacientes con CBP y otras afecciones hepatobiliares.3 Curiosamente, los hallazgos de RMN/CPRM de los 4 pacientes con CpRE confirmada en la ecografía no mostraron características patológicas del árbol biliar intrahepático y extrahepático, descartando así la CEP activa, así como la acumulación de líquido periportal. Las UEC con medio de contraste de microburbujas (Sonovue, Bracco, Milán, Italia) mostraron un realce de contraste hipoecoico inespecífico tanto en la fase arterial (5-30 segundos) como en la fase parenquimatosa (3-5 minutos), apoyando aún más la ausencia de acumulación de líquido periportal. Sorprendentemente, los anticuerpos citoplasmáticos antineutrófilos perinucleares (p-ANCA), pero no el ANCA citoplasmático (c-ANCA), fueron marcadamente elevados en los 4 pacientes (títulos que oscilan entre 1:40-1:600), lo que sugiere un posible papel del CpRE en el desarrollo de trastornos hepáticos inflamatorios autoinmunes/mediados por el sistema inmunitario. Curiosamente, los exámenes de seguimiento ecográfico en nuestros 4 pacientes revelaron que la CpRE desapareció por completo después de unas pocas semanas para reaparecer después de varias semanas. Esta naturaleza «on-and-off» de la CPRE, los títulos positivos de p-ANCA y el hecho de que el edema periportal y la obstrucción del líquido linfático pudieran excluirse mediante RMN/CPRM y UEC nos llevó a plantear la hipótesis de que la CpRE es el resultado de un tráfico aberrante de linfocitos mucosos al tracto portal del hígado a través de la circulación enterohepática. Aunque todavía hay una escasez de datos experimentales, el papel de tal vía de linfocitos enterohepáticos es muy debatido en la patogénesis de las complicaciones extraintestinales en la EII.4 Para la CEP, que se asocia con EII en hasta un 85%, se ha formulado la hipótesis de que la destrucción de los conductos biliares está mediada por células T de memoria de larga duración activadas originalmente en el intestino y reclutadas para el hígado debido a la expresión inducida por inflamación de quimiocinas y moléculas de adhesión. La primera evidencia para tal paradigma es proporcionada por datos recientes que muestran que la molécula de adhesión celular de adresina de la mucosa intestinal-1 (MAdCAM-1) y CCL25 se detectan en el endotelio hepático de PSC, mientras que en circunstancias normales la expresión de estas moléculas se restringe al intestino.5,6 Además, se ha demostrado recientemente que varios modelos de EII en ratones, como el ratón SAMP-1/Yit y el ratón con deficiencia de IL-2Ra (CD25), desarrollan no solo colitis, sino también inflamación biliar que se asemeja mucho a las características histológicas de la cirrosis biliar primaria.7,8

Para concluir, la CPRE es un fenómeno ecográfico poco frecuente que se asocia con frecuencia a la EII. Aquí analizamos sistemáticamente por primera vez a 4 pacientes con CpRE y EII e identificamos una periportitis «on-and-off» positiva a p-ANCA no colestásica que solo es detectable mediante ecografía abdominal. Sugerimos el rastreo de linfocitos a través del eje intestino-hígado como patomecanismo para el fenómeno observado. Sin embargo, debido a las pruebas de función hepática normales y a los resultados de RM/CPR sin incidentes, las biopsias hepáticas no se justificaron. Por lo tanto, solo el seguimiento a largo plazo y los análisis histológicos y moleculares detallados de muestras de biopsia hepática desentrañarán por completo el «misterio de las barras y estrellas» en la EII.