tämä oli retrospektiivinen tapaussarja, joka perustui prospektiivisesti kerättyyn kliiniseen ja kirurgiseen tietokantaan tertiary Pediatric Otolaryngology referral Centressä. Tutkimukseen kelpuutettiin ne lapset, jotka arvioitiin stolleryn Lastensairaalan monitieteisellä nielemisklinikalla tammi-joulukuussa 2016. Mukana oli vain lapsia, joilla oli SD: hen viittaavia oireita, joille tehtiin instrumentaalinen nielemisen esioperatiivinen arviointi (videofluoroskooppinen nielemistutkimus (vfss) ja/ tai toiminnallinen endoskooppinen nielemisen arviointi (FEES)) ja joille tehtiin diagnostinen suspensio laryngoskopia ja bronkoskopia (SLB), jossa arytenoidialueen tunnustelu ehdotti LC1: n diagnoosia. Nielemisarvion suoritti ja tulkitsi sertifioitu pediatrinen puhe-ja Kielipatologi (SLP) yhdessä pediatrisen radiologin tai pediatrisen otolaryngologin kanssa vakiintuneiden protokollien mukaisesti . Potilaat, joille ei ollut käytettävissä VFSS/fee-lähtötason tietoja, ne potilaat, joille oli tehty aiempi hengitystieseuranta, ja potilaat, joiden seuranta kesti alle kolme kuukautta, suljettiin pois.
keräsimme parametrit ja muuttujat kirurgisesta tietokannasta, sähköisistä potilastiedoista ja yksityisistä harjoittelutiedoista. Näitä olivat demografiset tiedot, oireet (aiempi tukehtuminen ja yskä ruokinnan ja nielemisen yhteydessä, stridor, rintakehän infektiot tai keuhkokuume, ilmeiset hengenvaaralliset jaksot, syanoottiset kohtaukset), ennenaikaiset synnytykset (< 36 raskausviikolla), refluksitauti – GERD (kliinisten oireiden perusteella, vaste protonipumpun estäjille), Astma ja/ tai atopia (perustuen kliiniseen historiaan ja bronkodilataattorivasteeseen, suvussa), menestymättömyys (<5. WHO: n prosentuaalinen paino tai yli kahden prosentin ylitys) peräjälkeen), lihavuus (>95. WHO: n iän ja sukupuolen mukaan), sisäänpääsy teho – osastolle intubaation kanssa tai ilman, aiempi nimetty neurologinen vajaatoiminta, oireyhtymät tai dysmorfismi, kehitysviive (ei etene useiden kilometrien kiviin) ja aiempi tai samanaikainen leikkaus. Ennen leikkausta kirjattiin vaihtoehtoisen ruokintareitin (esimerkiksi nasogastrinen tai gastrostomiaputki) käyttö verrattuna suun kautta tapahtuvaan muuttamattomaan tai muutettuun ruokintaan. VFSS/fee-tietoihin sisältyi jäämien esiintyminen, penetraatio ja/tai aspiraatio (äänetön tai avoin). Suoritetun toimenpiteen tyyppi(suoritettujen toimenpiteiden) kirjattiin, samoin kuin hoitovaste ja sen vaikutus ruokintareittiin tai rehujen muutoksiin.
Monitieteellisellä klinikallamme noudatetusta johtamisen yleispiirteestä kertoi Syystun ym. . Suurelta osin, jos mahdollista, kokeilu suun paksuuntunut nesteen saanti toteutettiin kolmen kuukauden ajan, kunnes oireet oli saavutettu. Tämän jälkeen SLP yritti vieroittaa potilaan vähitellen. Käyttö putki ruokinta on rajoitettu niille potilaille, jotka hiljaa aspirated kaikki konsistenssit instrumentaalinen testaus, tai esitetään ALTE: n, syanoottinen loitsuja, tai FTT. Tämä on edelleen rajattu meidän hallinta algoritmi, joka on esitetty Fig. 1. On huomattava, että päätös ottaa potilas leikkaussaliin SLB: tä varten perustuu moniin tekijöihin, mukaan lukien instrumentaalisen nielemisarvion tulokset sekä kliininen historia ja lääkärintarkastus. Tämä on erityisen tärkeää potilaille, joilla on vain lievästi epänormaaleja nielemistutkimuksia, mutta vakavia kliinisiä oireita tai aiempia oireita, kuten todetut siniset loitsut, ALTE: t, usein toistuvat pneumoniat jne.
LC1-potilaiden hoitoalgoritmi. SD = nielemisvaikeudet; SLB = laryngoskopia ja bronkoskopia; IA = injektion augmentaatio; ER = endoskooppinen korjaus
IA tehtiin endoskooppisesti 22 g: n perhosneulalla käyttäen hyaluronihappopohjaista täyteainetta (Deflux: Red Leaf Medical, Mississauga, ON). Injisoitu tilavuus vaihteli 0, 2 ml: sta 0, 4 ml: aan. Tarkka ruiskutusmäärä perustui kirurgin harkintaan. Tavoitteena oli lisätä posteriorinen Inter-arytenoid tilaa reilusti yli tason äänihuulet aiheuttamatta turvotusta kudoksen anteriorly osaksi hengitysteiden (Kuva. 2 a). ER tehtiin kylmäterästekniikalla ja 7,0 polydioksanonin ompeleilla. Arytenoidit levitettiin äänihuulilevittimellä, minkä jälkeen koripihdeillä ja endoskooppisilla saksilla tehtiin lineaarinen viilto arytenoidien väliseen alueeseen (koronaalitasoon). Kudos yhdistettiin sitten sagittaalitasossa käyttäen ylösalaisin käännettyjä yksinkertaisia ompeleita syvästä pinnalliseen, yleensä neljä ompeletta potilasta kohti (Kuva. 2b).
leikkauksen jälkeinen kuva LC1: stä injektion lisäämisen jälkeen (a) ja endoskooppisen korjauksen jälkeen (b)
ehdotimme ensiapua kaikille potilaille, jotka epäonnistuivat konservatiivisissa toimenpiteissä ruokinnan muokkauksella, potilaille, jotka saivat putkiruokintaa alustavassa arvioinnissa ja potilaille, jotka epäonnistuivat tai uusiutuivat IA: n jälkeen. Samaan aikaan teimme inva-arvon tapauksissa, joissa ER olisi osoittautunut teknisesti vaikeaksi tai vaarattomaksi, kuten potilaat, joilla on etummainen kurkunpää tai heikentynyt kurkunpää, ne, joilla on sekundaarisia hengitystievaurioita, ja ne, joilla on huono keuhkojen terveys tai hengitysreservi, joka aiheuttaa vaikeuksia ylläpitää tubeless kenttä, keskeytyksettä, kun hengitys spontaanisti tarpeeksi kauan suorittaa korjaus. Joillekin potilaille tämä päätös tehtiin ennen leikkausta, ja joillekin tämä oli leikkauksen sisäinen päätös. Käytimme myös IA pragmaattisesti, osana diagnostista / terapeuttista SLB: tä, kun LC1 tunnistettiin, mutta ER ei ollut suunniteltu. Nämä olivat yleensä potilaita, joiden LC1: tä ei epäilty leikkausta edeltävien maksujen/VFSS: n perusteella, mutta se todettiin lopullisesti leikkauksessa. Sellaisenaan se voi olla vaikeaa sekä leikkaussalissa aika/kesto näkökulmasta sekä suostumuksen prosessi suunnitella ja suorittaa ER näissä tapauksissa. Lopullisissa päätöksissä otettiin huomioon myös vanhempien mieltymys vaikutustenarviointiin vs ER.
päätulosmittarina oli vanhempien raportointi oireiden häviämisestä ja / tai paranemisesta. Täydellinen resoluutio määriteltiin siten, että saavutetaan täydellinen oraalinen ruokinta ilman yskimistä/tukehtumista kaikilla koostumuksilla, ei vaadita rehun muuttamista eikä perusoireiden (tukehtuminen, yskä, syanoosi, ALTE, toistuvat rintakehän infektiot) toistumista. Oireiden paraneminen määriteltiin merkitsevänä vähenemisenä lähtötilanteessa eikä toistuvina pneumonioina tai vaarallisina/red flag-merkkeinä tai-oireina. Epäonnistuminen määriteltiin pysyväksi riippuvuudeksi putkiruokinnasta tai samasta oraalisen modifioidun ruokinnan rykmentistä ja tai jatkuviksi kliinisiksi oireiksi. Koska kyseessä oli takautuvasti suunniteltu tutkimus, leikkauksen jälkeisiä VFSS/fee-tietoja ei aina ollut saatavilla. Keskuksessamme pyrimme rajoittamaan VFSS: n käyttöä toistuvista tutkimuksista aiheutuvan säteilyaltistuksen vuoksi. Leikkauksen jälkeisiä maksuja koskevia tietoja oli saatavilla joiltakin potilailta, mutta ei kaikilta, monestakin syystä. Emme rutiininomaisesti suorittaa maksuja post-operatiivinen ellei esioperatiivinen arviointi osoitti hiljainen toive tai toive vain hienovaraisia oireita, tai jos oli epäluotettava/epäjohdonmukainen raportointi vanhemmat. Muissa tapauksissa suoritimme kliinisen nielemisarvion SLP: llä selvittääksemme suun kautta tapahtuvan ruokinnan turvallisuuden ja suoritimme maksuja vain, jos se on ilmoitettu. Maksut klinikan tapaamiset vaativat myös enemmän resursseja ja aikaa kuin säännöllinen leikkauksen jälkeinen käynti, joten resurssien kohdentaminen joskus pelataan päätökseen suorittaa maksuja hoidon jälkeen. Lisäksi käytämme vanhempien kanssa yhteistä päätöksentekomallia, kun teemme jälkitarkastuksia. Sellaisenaan, monet vanhemmat prefered luopua maksuja, jos heidän lapsensa on kliinisesti parantunut ja läpäisee sängyn nielemisen arviointi. Ellei lääkärillä ollut kliinistä syytä vaatia palkkiota (esim.hiljainen toive leikkausta edeltävistä maksuista/VFSS), tehtiin yhteinen päätös vanhemman ja lääkärin välillä. Kaiken kaikkiaan leikkauksen jälkeinen instrumentaalisen nielemisen arviointi tehtiin pragmaattisesti; näin ollen leikkauksen jälkeiset VFSS / fee-muuttujat eivät olleet olennainen päätepiste tässä taannehtivassa tutkimuksessa. Jos kuitenkin leikkauksen jälkeisiä VFSS / fee-tietoja oli saatavilla, ne kerättiin ja analysoitiin erillisenä ryhmänä. Toissijainen tulosmittari oli ER: n tai IA: n epäonnistumisen riippumattomien ennustajien tunnistaminen.
kuvailevien perustilastojen avulla analysoitiin potilaskohortin parametreja, kokonaistuloksia sekä IA: n ja ER: n onnistumista. Koska otoksen jakauma oli vääristynyt, käytettiin ei-parametrisia kuvailevia tilastoja. Sitten teimme binäärisen logistisen regression tunnistaaksemme riippumattomat hoidon epäonnistumisen ennustajat. Regressioon otettiin mukaan kaikki muuttujat, joiden P < 0, 1 korrelaatio univariaattianalyysissä sekä kaikki kliinisesti merkittävät muuttujat. Muuttujat, jotka täyttivät nämä kriteerit ja jotka otettiin mukaan regressioon, olivat potilaan ikä, äänetön aspiraatio, toistuvat pneumoniat, vaihtoehtoinen reitti suun kautta tapahtuvaan ruokintaan ja ALTEs-altistus. Kaikki analyysit tehtiin käyttäen SPSS: n versiota 23.
eettiset näkökohdat
paikallinen tutkimuseettinen lautakunta (Pro00070412) hyväksyi hankkeen. Koska kyseessä oli ei-Interventionaalinen, retrospektiivinen havainnointitutkimus, ainoa riski osallistujille liittyi potilaiden luottamuksellisuuteen ja yksityisyyteen. Sellaisenaan kaikki tiedot anonymisoitiin louhinnan jälkeen ja säilytettiin Salatuissa tiedostoissa salasanasuojatuilla kiintolevyillä paikallisten eettisten arviointilautakunnan standardien mukaisesti. Kaikki tutkimushenkilöstö koulutettiin paikallisten terveydenhuollon Yksityisyyden suoja-ja informaatiolakien ja ohjeiden mukaan.
tulokset
niistä noin 1000 uudesta potilaasta, joita havaittiin aspiraatioklinikalla tutkimusjakson aikana, sata ja yksi LC1-potilas tunnistettiin ja tarkasteltiin. Näistä kahdeksan suljettiin pois seurannan puuttumisen vuoksi ja viisi leikkausta edeltävien VFSS/fee-tietojen puuttumisen vuoksi. 88 potilasta täytti kaikki kriteerit ja heidät otettiin mukaan analyysiin. Väestötiedot ja aiempi sairaushistoria sekä toissijaiset hengitysteiden vauriot ovat saatavilla taulukosta 1. Mediaani-ikä oli 18 kuukautta (vaihteluväli 2-99 kuukautta) ja 53% miehistä. Seuranta-ajan mediaani oli 14 kuukautta (vaihteluväli 4-54 kuukautta, IQR 12 kuukautta). Suurin osa potilaista (68%) on tukehtunut nesteisiin tai kiinteisiin aineisiin (Taulukko 1). Lähes puolella potilaista (48%) esiintyi toistuvia pneumonioita. Yhdellätoista potilaalla (13%) todettiin syanoottisia kohtauksia ja 3: lla (3%) alates-oireyhtymää. Liitännäissairauksista yleisimpiä olivat GERD (53%) ja SDB (25%). Kahdeksalla prosentilla oli neurologisia häiriöitä ja 10 prosentilla dysmorfisia tai syndroomia. Sekundaariset hengitysteiden leesiot olivat melko harvinaisia, ja niitä olivat trakeomalasia (6%) ja subglottinen ahtauma (3%), ks.Taulukko 1. Ensimmäisillä VFSS / – maksuilla yleisin löydös oli kurkunpään penetraatio (88%, Taulukko 1). Myös äänettömien pyrkimysten osuus (39%) oli suuri. Kolmellatoista potilaalla oli alustavassa arvioinnissa vaihtoehtoinen reitti suun kautta tapahtuvaan ruokintaan.
yhteenveto siitä, miten potilaita hoidettiin, on esitetty Figuissa. 3 ja 4. IA tehtiin yhteensä 55 ja ER 45. IA saaneista potilaista 19 uusiutui ja vaati myöhemmin ensiapua. Yhteenveto siitä, miten IA-potilaat hoidettiin vasteen ja etenemisen suhteen erytropoieesia STIMULOIVIIN aineisiin on esitetty kuvassa. 4. Niistä seitsemästä potilaasta, jotka eivät saaneet suotuisaa vastetta VAIKUTUSTENARVIOINNILLE, viidellä oli POLYVINYYLIESTRADIO ja neljällä näistä oireet hävisivät hyvin. Kaikki potilaat, jotka eivät reagoineet vaikutustenarvioinnissa (tai vain osittain), eivät siirtyneet ensiapuun. Tämä johtui useista syistä, kuten lääketieteellisestä kelpoisuudesta, teknisistä vaikeuksista päästä kurkunpäähän ER: n suorittamiseen sekä potilaan/vanhempien mieltymyksestä.
Yhteenveto putkiruokittujen ja muiden LC1-potilaiden hoidosta. LC1 = tyypin 1 kurkunpään halkeama; IA = injektiolisäys; ER = endoskooppinen korjaus
Yhteenveto potilaista, jotka eivät saaneet LC1-hoitoa putkiruokinnassa, hoidettiin aluksi IA: lla. LC1 = tyypin 1 kurkunpään halkeama; ER = endoskooppinen korjaus; IA = injektiosuurennus
hoitovastetta koskevat tiedot on esitetty taulukossa 2. Kaiken kaikkiaan 95%: lla potilaista oireet paranivat vähintään, 67%: lla oireet hävisivät kokonaan ja 98% söi suun kautta ainakin osittain. Putkiruokituista lapsista 69% oli hoidon jälkeen putkivapaita. Kun vaikutustenarviointia ja ER: tä verrattiin suoraan, VAIKUTUSTENARVIOINNILLA oli 56% pitkän aikavälin onnistumisprosentti täydellisen oireiden poistumisen saavuttamisessa, kun taas pitkällä aikavälillä VAIKUTUSTENARVIOINNILLA onnistumisprosentti oli 85%.
instrumentaalisen nielemisen jälkeinen arviointi oli saatavilla 27 potilaalle. Niiden tulokset on esitetty taulukossa 3, ja niitä on verrattu tämän potilaskohortin leikkausta edeltäviin tuloksiin. Näistä 14: ssä nielututkimukset olivat parantuneet, ja 10: llä potilaista nieleminen oli leikkauksen jälkeen normaalia.
monimuuttuja-binäärisen logistisen regression tulokset on esitetty taulukossa 4. Hoidon epäonnistumisen ainoa riippumaton ennustaja oli letkuruokinta ensiarvioinnissa (riskisuhde 11 , 33, P = 0, 018).
komplikaatiot olivat melko harvinaisia ja ilmaantuivat yleensä IA: n jälkeen. Näitä olivat hengitysvaikeudet (N = 5), kuristusoireinen yskä (n = 6) ja stridor (n = 6). Suurin osa näistä hoidettiin konservatiivisesti tarkkailun, kanssa tai ilman lääketieteellistä hoitoa, mukaan lukien systeeminen steroideja ja inhaloituja lääkkeitä. Yhdeltä potilaalta edellytettiin intubaatiota, toistuvaa tähystystä ja SISÄSUONEN tyhjennystä IA: n jälkeen.