Dette var en retrospektiv case serie, basert på gjennomgang av en prospektivt innsamlet klinisk og kirurgisk database på en tertiær Pediatrisk Otolaryngology henvisning sentrum. De kvalifiserte pasientene var de barna som ble evaluert ved tverrfaglig svelgingsklinikk på Stollery Children ‘ S Hospital mellom januar og desember 2016. Vi inkluderte bare barn som presenterte SYMPTOMER som tyder PÅ SD, gjennomgikk preoperativ instrumental svelging evaluering (videofluoroscopic svelging study (vfss) og / eller funksjonell endoskopisk evaluering av svelging( FEES)) og hadde en diagnostisk suspensjon laryngoskopi og bronkoskopi (SLB) hvor palpasjon av inter-arytenoid området foreslo diagnosen LC1. Svelging evaluering ble utført og tolket av en sertifisert Pediatrisk Tale Og Språk Patolog (SLP) i forbindelse med en pediatrisk radiolog, Eller En Pediatrisk Otolaryngologist i henhold til etablerte protokoller . Pasienter der BASELINE VFSS / AVGIFTER ikke var tilgjengelige, de med tidligere luftveisoperasjon og pasienter med mindre enn tre måneders oppfølging ble ekskludert.
vi samlet inn parametere og variabler fra kirurgisk database, elektroniske medisinske journaler og private praksisjournaler. Disse inkluderte demografisk informasjon som viste symptomer (tidligere kvelning og hoste ved mating og svelging, stridor, brystinfeksjoner eller pneumoni, tilsynelatende livstruende episoder, cyanotiske besvergelser), prematuritet ved fødselen (< 36 ukers svangerskap), gastroøsofageal reflukssykdom – GERD (basert på kliniske symptomer, respons på protonpumpehemmere), astma og/ eller atopi (basert på klinisk anamnese og respons på bronkodilatorer, familiehistorie), manglende evne til å trives (<5. persentiler fortløpende), fedme (>95. ALDER OG kjønn), opptak til intensivavdeling med eller uten intubasjon, historie med navngitt nevrologisk svekkelse, syndromer eller dysmorfisme, utviklingsforsinkelse (manglende fremgang til flere mil steiner) og tidligere eller samtidig kirurgi. Preoperativ bruk av en alternativ tilførselsvei (for eksempel nasogastrisk eller gastrostomirør), i motsetning til oralt umodifisert eller modifisert inntak ble registrert. VFSS / AVGIFTER data samlet inkludert tilstedeværelse av rester, penetrasjon og/eller aspirasjon(stille eller åpen). Typen av prosedyre (er) som ble utført ble registrert, samt responsen på behandlingen og dens effekt på matingsruten eller modifikasjonen.
den generelle oversikten over ledelsen fulgt i vår tverrfaglige klinikk ble beskrevet Av Syystun et al. . I stor grad, der det var mulig, ble det gjennomført en prøve av oral fortykket væskeinntak i en periode på tre måneder til symptomene ble løst. Etter DET ble ET forsøk på å avvenne pasienten gradvis regissert AV SLP. Bruken av sondemating er begrenset til de pasientene som stille aspirerte på alle konsistenser på instrumentell testing, eller presentert MED ALTE, cyanotiske staver eller FTT. Dette er videre avgrenset i vår ledelsesalgoritme som er vist I Fig. 1. Beslutningen om å ta en pasient til OPERASJONSSTUEN for SLB er basert på mange faktorer, inkludert resultater av instrumental svelging evaluering samt klinisk historie og fysisk undersøkelse. Dette er spesielt viktig for pasienter med bare mildt unormale svelgeundersøkelser, men alvorlige kliniske symptomer eller historie som vitne til blå magi, ALTE, hyppige tilbakevendende pneumonier, etc.
behandlingsalgoritme FOR LC1-pasienter. SD = svelging dysfunksjon; SLB = suspensjon laryngoskopi og bronkoskopi; IA = injeksjon augmentation; ER = endoskopisk reparasjon
IA ble utført endoskopisk med en 22 g sommerfuglnål ved bruk av et hyaluronsyrebasert fyllstoff (Deflux: Red Leaf Medical, Mississauga, PÅ). Volumet som ble injisert varierte fra 0,2 til 0,4 ml. Det nøyaktige volumet som ble injisert var basert på kirurgens vurdering. Målet var å øke den bakre inter-arytenoid plass til godt over nivået av stemmebåndene uten å forårsake hevelse av vevet anteriorly inn i luftveiene (Fig. 2a). ER ble utført ved hjelp av en kaldstålteknikk og 7,0 polydioxanon suturer. En stemmestreng spreder ble brukt til å splay arytenoider, deretter kurv tang og endoskopisk saks ble brukt til å skape et lineært snitt i inter-arytenoid området (koronalplanet). Vevet ble deretter samlet i sagittalplanet ved hjelp av inverterte enkle suturer fra dyp til overfladisk, vanligvis fire suturer per pasient (Fig. 2b).
Postoperativt bilde AV LC1 etter injeksjonsforstørrelse (a) , og etter endoskopisk reparasjon (b)
VI foreslo ER for alle pasienter som ikke klarte konservative tiltak med matmodifisering, pasienter som ble matet ved første evaluering, og for pasienter som mislyktes eller fikk tilbakefall etter IA. I mellomtiden utførte VI IA i tilfeller der ER ville ha vist seg teknisk vanskelig eller usikker, for eksempel pasienter med fremre strupehode eller kompromittert larynx-visning, de med sekundære luftveislesjoner, og de med dårlig lungehelse eller respiratorisk reserve som forårsaker vanskeligheter med å opprettholde et slangeløst felt, uavbrutt mens de puster spontant lenge nok til å utføre en reparasjon. For noen pasienter ble denne avgjørelsen tatt før operasjonen, og for noen var dette en intraoperativ beslutning. Vi brukte også ia pragmatisk, som en del av en diagnostisk/terapeutisk SLB når EN LC1 ble identifisert, men EN ER ikke planlagt. Disse var vanligvis pasienter hvor EN LC1 ikke ble mistenkt basert på preoperative AVGIFTER/VFSER, men det ble definitivt identifisert intra-operativt. Som sådan kan det være vanskelig både fra et operasjonsrom tid / varighet perspektiv samt en samtykkeprosess å planlegge OG utføre ER i disse tilfellene. Endelig ble foreldrepreferanse AV IA vs ER også vurdert i de endelige avgjørelsene.
det viktigste utfallsmålet var foreldrerapportering om symptomløsning og / eller forbedring. Fullstendig oppløsning ble definert som å oppnå full oral mating uten hoste/kvelning på alle konsistenser, ingen krav om matmodifisering, og ingen tilbakefall av baseline symptomer (kvelning, hoste, cyanose, ALTE, tilbakevendende brystinfeksjoner). Symptomforbedring ble definert som enhver signifikant reduksjon i baseline symptomer OG ingen tilbakevendende pneumonier eller farlige / røde flagg tegn eller symptomer. Svikt ble definert som vedvarende avhengighet av sondeernæring eller samme regiment av modifisert oral mating og eller vedvarende kliniske symptomer. Siden dette var en retrospektivt utformet studie, var ikke postoperative VFSS/GEBYRDATA alltid tilgjengelige. På vårt senter tar vi sikte på å begrense BRUKEN AV VFSS på grunn av bekymringer for strålingseksponering fra gjentatte undersøkelser. Data om postoperative AVGIFTER var tilgjengelig for noen pasienter, men ikke alle, av flere grunner. Vi utførte ikke RUTINEMESSIG GEBYRER postoperativt med mindre den preoperative evalueringen viste stille aspirasjon eller aspirasjon med bare subtile symptomer, eller hvis det var upålitelig/inkonsekvent rapportering fra foreldre. I andre tilfeller utførte VI en bedside klinisk svelging evaluering MED SLP for å bestemme sikkerheten for oral mating, og bare UTFØRTE AVGIFTER hvis angitt. Avgifter klinikk avtaler krever også mer ressurser og tid enn en vanlig postoperativ besøk, og dermed ressursallokering noen ganger spilt inn i beslutningen om å utføre AVGIFTER etter behandling. Til slutt benytter vi også en felles beslutningsmodell med foreldrene når vi utfører postoperative undersøkelser. Som sådan foretrakk mange foreldre å avstå AVGIFTER hvis barnet deres er klinisk forbedret og passerer en bedside svelging evaluering. Med mindre klinikeren hadde en klinisk grunn til å berettige ET GEBYR (f. eks. silent aspiration on preoperative FEES / VFSS), ble det tatt en felles beslutning mellom mor og kliniker. Alt i alt, postoperativ instrumental svelge evaluering ble gjort pragmatisk; postoperative vfss / FEES-variabler var derfor ikke et vesentlig sluttpunkt i denne retrospektive studien. Men hvor postoperative VFSS/AVGIFTER data var tilgjengelige, ble de samlet og analysert som en egen gruppe. Det sekundære utfallsmålet var å identifisere de uavhengige prediktorene for svikt AV ER eller IA.
Grunnleggende beskrivende statistikk ble brukt til å analysere parametrene til pasientkohorten, de samlede utfallene og suksessen TIL IA og ER. Gitt den skjevfordelingen av prøven ble ikke-parametrisk beskrivende statistikk brukt. Vi utførte deretter en binær logistisk regresjon for å identifisere uavhengige prediktorer for behandlingssvikt. Alle variabler med p < 0,1 korrelasjon på univariate analyser samt eventuelle klinisk relevante variabler ble inkludert i regresjonen. Variablene som oppfylte disse kriteriene og ble inkludert i regresjonen inkluderte pasientens alder, tilstedeværelse av stille aspirasjon, tilbakevendende pneumoni, alternativ vei til oral mating og Tilstedeværelse Av ALTEs. Alle analysene ble utført MED SPSS Versjon 23.
Etiske hensyn
prosjektet er godkjent av Det Lokale Forskningsetiske Styret (Pro00070412). Siden dette var en ikke-intervensjonell, retrospektiv observasjonsstudie, var den eneste risikoen for deltakerne knyttet til pasientens konfidensialitet og personvern. Som sådan ble alle data anonymisert etter utvinning, og holdt i krypterte filer på passordbeskyttede harddisker i henhold til lokale ethical review board-standarder. Alle studiepersonell ble trent på lokale helse personvern og informasjon lover og retningslinjer.
Resultater
av de ca. 1000 nye pasientene som ble sett i aspirasjonsklinikken i studietiden, ble ett hundre og en PASIENT med LC1 identifisert og gjennomgått. Av disse ble åtte ekskludert på grunn av manglende oppfølging og fem ble ekskludert på grunn av manglende preoperative VFSS / GEBYRDATA. Åttiåtte pasienter oppfylte alle kriteriene og ble inkludert i analysen. Demografisk informasjon og tidligere sykehistorie samt sekundære luftveislesjoner er tilgjengelig I Tabell 1. Median alder var 18 måneder (2-99 måneder), med 53% menn. Median oppfølgingstid var 14 måneder (variasjonsbredde 4-54 måneder, IQR 12 måneder). Flertallet av pasientene (68%) hadde en anamnese med kvelning på væsker eller faste stoffer (Tabell 1). Nesten halvparten av pasientene (48%) hadde tilbakevendende pneumoni. Elleve pasienter (13%) med cyanotiske staver og 3 (3%) hadde ALTEs. NÅR det gjelder komorbiditeter, var DE vanligste GERD (53%) OG SDB (25%). Åtte prosent hadde nevrologisk svekkelse og 10% var dysmorfe eller syndromiske. Sekundære luftveislesjoner var mindre vanlige og inkluderte trakeomalasi (6%) og subglottisk stenose (3%), Se Tabell 1. Ved innledende VFSS / AVGIFTER var det vanligste funnet larynxpenetrasjon (88%, Tabell 1). Det var også en høy grad av stille aspirasjon (39%). Tretten pasienter hadde en alternativ vei til oral mating ved første evaluering.
et sammendrag av hvordan pasientene ble behandlet er presentert I Figs. 3 og 4. Totalt var det 55 ia utført, og 45 ER. Av pasientene som fikk IA, 19 tilbakefall og nødvendig ER på et senere tidspunkt. Et sammendrag av hvordan IA-pasientene ble håndtert med hensyn til respons og progresjon til ER er vist I Fig. 4. Spesielt, av de syv pasientene som ikke reagerte positivt PÅ IA, hadde fem ER og fire av disse reagerte godt med symptomoppløsning. Ikke alle pasienter som mislyktes (eller bare delvis reagerte) på IA, fortsatte Å ha ER. Dette var av en rekke årsaker, inkludert medisinsk kondisjon, tekniske vanskeligheter med å få tilgang til strupehodet for å utføre ER, samt pasient / foreldre preferanse.
Oppsummering av behandling av PASIENTER med tubematet OG IKKE-tubematet LC1. LC1 = type 1 laryngeal cleft; IA = injeksjon augmentation; ER = endoskopisk reparasjon
Sammendrag av IKKE-tube-matet LC1-pasienter behandlet i utgangspunktet med IA. LC1 = type 1 laryngeal cleft ; er = endoskopisk reparasjon; IA = injeksjon augmentation
detaljer om behandlingsrespons er vist I Tabell 2. Totalt hadde 95% av pasientene minst symptomforbedring, 67% hadde fullstendig symptomoppløsning, og 98% spiste oralt i det minste delvis. Av spedbarn som ble matet med slange, var 69% uten slange etter behandling. Når IA og ER ble sammenlignet direkte, HADDE IA en 56% langsiktig suksessrate for å oppnå fullstendig symptomoppløsning, MENS ER hadde en 85% langsiktig suksessrate.
Evaluering av postoperativ instrumental svelging var tilgjengelig for 27 pasienter. Resultatene av disse er presentert i Tabell 3, sammen med en sammenligning med de preoperative funnene for denne pasientgruppen. Av disse hadde 14 forbedret svelgestudier, hvor 10 av pasientene hadde normal svelging postoperativt.
resultatene av den multivariate binære logistiske regresjonen er vist i Tabell 4. Den eneste uavhengige prediktoren for behandlingssvikt var sondeernæring ved innledende evaluering (hazard ratio 11,33 , p = 0,018).
Komplikasjoner var uvanlige og oppstod vanligvis etter IA. Disse inkluderte åndedrettsstress (n = 5), crouplignende hoste (n = 6) og stridor (n = 6). De fleste av disse ble administrert konservativt med observasjon, med eller uten medisinsk behandling, inkludert systemiske steroider og inhalerte medisiner. En pasient krevde intubasjon, gjentatt endoskopi og drenering av et serom etter IA.