Discussion
Dr. Orvar Swenson (Charleston, South Carolina): nousen kiittämään kirjoittajia siitä, että he tutkivat erilaista kirurgista lähestymistapaa Hirschsprungin taudin hoitoon. Minulla on vähän kokemusta tästä. Olemme käyttäneet yhdistettyä vatsatransanaalista lähestymistapaa läpäisemättömien ahtaumien poistamisessa, ja se on toiminut erittäin hyvin.
yli puoli vuosisataa sitten tutkimuksemme vakuuttivat meidät siitä, että paksusuolen distaalinen osa tässä sairaudessa sisälsi fysiologisen tukkeuman, ja olemme testanneet hypoteesiamme poistamalla kaikki obstruktiiviset osat sairaalla lapsella. Tässä on kuva potilaasta 55 vuotta myöhemmin. Hänellä on normaali suoliston toiminta, hän on palvellut Yhdysvaltain laivastossa, on naimisissa ja hänellä on 3 lasta.
tässä esityksessä Käytetyn Soave-modifikaation ongelma on se, että se jättää huomattavan määrän obstruktiivista kudosta paikalleen ja tekee erikoisen teleskooppisen anastomoosin, joka johtaa huomattavaan tukkeutumiseen Kimuran ja muiden mukaan, jotka ovat osoittaneet, että se lisää Peräaukkokanavan vastustuskykyä niin, että seurauksena voi olla vaikea ummetus ja se voi vaatia lisäleikkausta.
nyt on täysin totta, että tällä Soave-muunnoksella voi saada heti hyviä tuloksia. Kuitenkin, jos seuraa näitä potilaita ajan 15 tai 20 vuotta, kuten Fortuna ja muut ovat tehneet, he ovat havainneet, että neljäsosa potilaista tarvitsevat laksatiiveja, kokoaa, tai peräruiskeet ylläpitää suoliston toimintaa. Huolestuttavampaa on, että Tariq ja muut ovat havainneet, että pullistuma ja ummetus lisääntyvät ajan myötä Soavea käyttävillä potilailla.
Sherman raportoi vuonna 1986 tutkimuksesta, jossa seurattiin 880 potilasta 40 vuoden ajan. Ja siinä ryhmässä kaikki viallinen kudos poistettiin, 96% : lla oli normaali suoliston toiminta eikä se vaatinut minkäänlaisia laksatiiveja. Myöskään virtsan-tai seksuaalitoimintojen toimintahäiriöitä ei raportoitu. Tämän tutkimuksen ovat vahvistaneet Puri ja Nixon, Nielson ja Maxen sekä viime aikoina Madonna ja Luck.
haluaisin kysyä, tohtori Langer, mitä potilas hyötyy siitä, että hänelle jää obstruktiivinen leesio, jonka tutkimukset ovat osoittaneet pitkällä aikavälillä estävän potilasta saamasta täydellistä helpotusta oireisiinsa? Waldhausen poistaa transanaalilähestymistavan avulla kaiken obstruktiivisen, lihaksikkaan Turkin sekä limakalvon ja tekee yksinkertaisen päästä päähän ulottuvan anastomoosin. Tiedän, että leikkauksen helppouteen pitäisi kiinnittää huomiota, mutta potilaan näkökulmasta pitkän aikavälin lopputulokset ovat ensiarvoisen tärkeitä. Kiitos.
tohtori Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): Ensinnäkin haluan vain sanoa, että minulle on suuri kunnia saada tohtori Swenson kommentoimaan tätä paperia. Se nöyrryttää minua tunnustaa työtä, että hän teki ja panokset, että hän teki hallintaan Hirschsprungin tauti.
haluaisin vastata kysymykseen sanomalla, että tämän transanaaliliuotuksen kehitys on vaatinut jäljelle jäävien lihasten lyhentämistä.
useimmat meistä aloittivat tekemällä vatsakalvon alaisen leikkelyn aina vatsakalvon yläpuolelta asti, jotta tiesimme varmasti, ettemme satuttaisi mitään, jos tekisimme sen sokeasti alhaalta käsin. Kun leikkauksesta tuli mukavampi, aloimme lyhentää sitä yhä enemmän. Nyt käytäntöni on nousta vain 2-3 cm niin, että jäljelle jää hyvin, hyvin lyhyt peräsuoliranneke. Suurin syy siihen oli tri Swensonin pointti. emme halua jättää aganglionista peräsuolilihasta enempää kuin on pakko.
Tri Swensonin kannalta olisi myös mielenkiintoista tietää, että useat ryhmät ovat itse asiassa lyhentäneet peräsuoliranneketta juuri hammasrivistön yläpuolelle ja ovat itse asiassa tekemässä transanaalileikkausta. Ryhmä Hamiltonissa, Ontariossa on tehnyt tätä jo useita vuosia, ja siellä on nyt useita muita ryhmiä, jotka ovat alkaneet raportoida tästä. Swensonin ja Soaven ero alkaa hämärtyä, kun käytämme yhä lyhyempiä hihansuita.
lopullinen asia on, että monille potilaille, joilla on jatkuvia obstruktiivisia oireita ja jatkuvaa ummetusta, se ei johdu peräsuolesta, joka on jäänyt taakse, vaan siitä, että peräaukon sulkijalihas Hirschsprungin tautia sairastavilla potilailla ei rentoudu. Se on osa tautia, että ne puuttuvat niiden recto-peräaukon estävä refleksi. Luulen, että se on syy siihen, että monilla heistä on jatkuva ummetus. Huolimatta Swensonin leikkauksesta saaduista erinomaisista tuloksista, – on yhä ryhmä potilaita, joilla on ollut Swenson, – joilla on jatkuvia obstruktiivisia oireita.
haluan vielä kiittää Tri Swensonia hänen kommenteistaan.
tohtori George W. Holcomb, iii (Kansas City, Missouri): Tri Swensonin ajatuksiin on ilmeisesti hyvin vaikea lisätä mitään merkittäviä kommentteja. Arvostan kuitenkin tilaisuutta kommentoida tätä asiakirjaa ja tietenkin onnitella laatijoita heidän tuloksistaan.
kirjoittajat ovat osoittaneet monia etuja, joita esiintyy Hirschsprungin taudin korjaamiseen käytettävällä ensisijaisella pullhrough-tekniikalla, mukaan lukien leikkauksen jälkeisen sairaalahoidon väheneminen, varhainen syöttämisen aloittaminen, huumausaineiden tarpeen huomattava väheneminen ja kolostomian puuttuminen. Ja nämä samat edut on nähty laparoskooppisen pullthrough samoin.
suurin ongelma, jota olen huolissani tästä tekniikasta, on ehkä – ja korostan sanaa ”ehkä” – kohtuuton jännitys paksusuolessa ja mahdollinen verisuonten kompromissi, jos rektosigmoidin suolilievettä ei saada liikkeelle ylhäältä. Kuten tiedätte, tohtori Keith Georgeson kuvaili laparoskooppista läpivirtausta 1990-luvun puolivälissä. monikeskussarjassaan, jonka hän raportoi 1990-luvun lopulla, keskimääräinen toiminta-aika hänen operaatiolleen oli 149 minuuttia verrattuna 202 minuuttiin teidän sarjassanne. Mietin, jos lyhyempi toiminta-aika, että hän ilmoitti voi johtua mobilisointi rectosigmoid kaksoispiste ylhäältä, joka voi mahdollistaa helpompaa transanaalinen dissektio. Kommentoisitteko sitä?
on 3 muuta kysymystä, jotka minulla on.
ensimmäinen on se, että keskimääräinen aika diagnoosin ja operatiivisen korjauksen välillä oli 32 päivää. Ihmettelen, miksi viivytys oli niin pitkä. Kokemukseni mukaan Odotamme yleensä 3-7 päivää paksusuolen puhdistamiseen ja potilaan valmistamiseen ensisijaiseen läpivirtaukseen. Toivoisin teidän kommentoivan, miksi viivästys oli noin 1 kuukausi.
seuraavaksi bariumperäruiskussa ei havaittu siirtymävyöhykettä 27%: lla käsikirjoituksen potilaista. Mielessäni, jos en näe siirtymävyöhykettä, olen huolissani, että potilas ei ehkä ole sopiva ehdokas ensisijainen pullhrough. Kuinkahan monella näistä potilaista, joilla ei ole siirtymävyöhykettä bariumperäruiskussa, on todella pitkän segmentin tauti ja tarvitaan jotain muuta, kuten avoin tai laparoskooppinen paksusuolen mobilisaatio tai ehkä jopa alustava ostomy.
lopuksi, onko potilas, jolla on alun perin enterokoliitti – ja näitä potilaita näyttää olevan viime vuosina paljon enemmän – edelleen kohtuullinen ehdokas ensisijaiseen läpivientitoimenpiteeseen? Jos näin on, kuinka kauan hoidatte potilasta antibiooteilla-ennen kuin suoritatte ensisijaisen pull through-toimenpiteen? Jotkut lastenkirurgit ovat sitä mieltä, että näille lapsille on ehkä parempi tehdä ensin kolostomia, jotta enterokoliitti ’ jäähtyisi.’Kommentoisitko tätä ongelmaa?
vielä kerran, kiitos paljon tilaisuudesta keskustella tutkielmastanne.
tohtori Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): arvostan kommenttejanne.
ensimmäinen huomautuksenne koski jännityspotentiaalia anastomoosissa, jos suolilievettä ei ole saatu liikkeelle. Minulle oli oikeastaan hyvin yllättävää, miten harvoin meillä on ollut ongelmia jännityksen kanssa. Jos katsoo tuloksia, niin meillä on hyvin vähän ahtaumia. Ja yleensä jännitys aiheuttaa ahtaumia.
luulen, että kun pääset proksimaaliseen sigmoidiseen paksusuoleen, et voi tehdä transanaalista läpivientiä turvallisesti ilman suolilieveen ja/tai pernan fleksuuriin mobilisointia. Niille potilaille jouduimme tekemään jotain joko laparoskooppisesti tai viillon kautta. Meillä oli 9 potilasta, joissa näin oli. Tämä vastaa mielestäni kolmanteen kysymykseenne, joka oli, kuinka usein löysimme pidemmän segmentin taudin kuin odotimme ja jouduimme avaamaan. Suurimman osan ajasta huomaan, että sen mobilisoinnin voi tehdä joko laparoskooppisesti tai sen pienen napanuoran viillon kautta, jonka näytin sinulle, mikä ei pitkitä heidän sairaalassaoloaikaansa tai heidän aikaansa syödä täysillä.
kysyit kuukauden mittaisesta erosta diagnoosin ja läpivedon välillä. Se oli itse asiassa aika vaihtelevaa keskusten keskuudessa. Uskon, että harjoituksissa on vielä paljon vaihtelua. Minulla ei ollut aikaa mennä yksityiskohtiin vaihtelun, mutta monet asiat näytin kannalta tapa leikkaus on erilainen 1 keskus toiseen.
on joitakin kirurgeja, jotka kokevat hieman mukavammaksi tehdä leikkauksen vähän isommalle lapselle, ja se oli luultavasti suurin syy odotukseen. Aloitin odottamalla, kunnes he olivat kaikki 4 kiloa, mutta kun olen saanut enemmän mukava ikä ja koko, että olen valmis tekemään operaation on tullut pienempi. Sinä aikana useimmat meistä pitävät vauvat jonkinlaisessa alkuaineruokinnassa, kuten alkuainekaavassa tai rintamaidossa, ja me lähetämme heidät melkein aina kotiin peräsuolesta stimuloimalla tai kastelemalla heitä estääksemme tukkeutumisen.
viimeinen kysymyksenne koski lasta, jolla on Hirschsprungin enterokoliitti, joka voi olla hyvin fulminantti ja hyvin vaikea infektio. Mielestäni on selvää, että lapsi, joka esiintyy erittäin sairas enterokoliitti pitäisi olla deunctioning avanne.
jokainen vauva ei ole hyvä ehdokas ensisijaiseksi vetäjäksi. Näemme kuitenkin paljon lapsia, joilla on suhteellisen lievä enterokoliitti. Hoidamme niitä yleensä antibiooteilla ja kastelulla, – rauhoittelemme sitä ja teemme primaarisen läpivedon. Kokemukseni ja useimpien kollegoideni kokemukset ovat olleet erittäin hyviä. Enterokoliitti on ollut hyvin pieni leikkauksen jälkeen. Joten luulen, että jokainen vauva enterokoliitti tarvitsee kolostomia.
Dr. Hartley S. Stern (Ottawa, Ontario, Kanada): Dr. Langer, erittäin mielenkiintoinen paperi, ja nautin siitä kovasti. Tunnistan, että potilasjoukko olet tekemisissä ei ole vielä saavuttanut nuoruusiässä, mutta voisitteko kommentoida mahdollisia tai teoreettisia etuja seksuaalinen toimintahäiriö yli muiden lähestymistapojen?
tohtori Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): Tri Swenson itse asiassa viittasi tähän. Mielestäni 1 tärkeimmistä syistä Soave toiminta ensinnäkin oli välttää dissecting ympärillä peräsuolessa, syvällä lantion, ja aiheuttaa jonkinlainen ongelma seksuaalinen toimintahäiriö myöhemmin elämässä.
Swenson on huomauttanut, että pitkäaikaisissa seurantatutkimuksissa ei ole mitään näyttöä siitä, että Swensonin operaatio johtaisi seksuaalisen toimintahäiriön lisääntymiseen. Joten en usko, että tällä lähestymistavalla on mitään todistettua hyötyä suhteessa seksuaaliseen toimintahäiriöön. Syy siihen, että jatkan tuota pientä lyhyttä submucosal dissektiota, on vain eturauhasen tai emättimen loukkaantumisen välttämiseksi, kun tulen sitä kohti alhaalta.
tohtori Arnold G. Coran (Ann Arbor, Michigan): tohtori Langer, erittäin hieno esitys. Ann Arbor on mielellään mukana tässä esityksessä. Minulla on yksi kysymys, joka liittyy enterokoliittiin.
6%: n ilmaantuvuutesi on, kuten tiedätte, melko alhainen. Jos 1 tarkastelee useita muita suuria sarjoja, jotka on raportoitu, se voi vaihdella missä tahansa 16: sta jopa 30%: iin. Ongelma on se, miten enterokoliitti määritellään.
käsityksemme Michiganissa on ollut, että vaikka olemme siirtyneet lähes kokonaan transabdominaalisesta endorektaalipullosta transanaaliin, itse asiassa enterokoliitti ei ole oikeastaan muuttunut. En tiedä todellisia lukujamme, mutta esiintyvyys ei näytä muuttuneen. Haluaisin tietää, miksi se on niin alhainen ja mikä on enterokoliitin määritelmä leikkauksen jälkeen.
tohtori Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): Kiitos. Tämä on hyvin tärkeä kysymys. Valitettavasti enterokoliitille ei ole yleisesti hyväksyttyä määritelmää. Kuten pornografiasta sanotaan, sitä ei osaa määritellä, mutta sen tietää, kun sen näkee.
tämän tutkimuksen ongelma on se, että kaikki perustui omailmoitukseen. Tämä oli periaatteessa kirurgit 6 centers lähettää minulle niiden tulokset, ja se oli kirurgin päättää, onko hän ajatteli, että potilas oli enterokoliitti. Joten minulla on tunne, että tämä voi olla väärin alhainen, koska puute tutkimuksen suunnittelu. Mutta Dan Teitelbaum ja Mike Caty ja olen itse aloittanut projektin yrittää ja pin alas hieman paremmin, mitä määritelmä enterokoliitti on ja yrittää kehittää jonkinlainen konsensus niin, että ihmiset tulevaisuudessa, kun he raportoivat tuloksia voi verrata 1 tutkimuksen toiseen ja tietää, että he puhuvat samasta asiasta.
tohtori Philip L. Glick (Buffalo, New York): tohtori Langer, haluan onnitella teitä esityksestänne ja keskustelusta. On hienoa olla täällä tänään.
jätitte pois joukon potilaita, joilla oli totaalinen paksusuolen Hirschsprungin tauti. Ja me tiedämme, että nämä lapset eivät pärjää ileoanal pull through, varsinkaan vastasyntyneellä kaudella.
Kannatatko nyt, että teemme laparoskooppisen biopsian ennen ileoanal dissektiota välttääksemme vääriä positiivisia ja vääriä negatiivisia siirtymävyöhykkeitä barium peräruiskeissa välttääksemme joutumasta tilanteeseen, jossa olet tehnyt dissektiosi ja päädyt saamaan vauvan, jolla on täydellinen paksusuolen Hirschsprung? Suljitteko potilaat tutkimuksen ulkopuolelle?
tohtori Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): vastaus on Kyllä, kannatan sitä. En ole kuitenkaan varma siitä, että kaikki kollegani ovat tästä yleisesti samaa mieltä. Oma henkilökohtainen mielipiteeni nyt, kun olen alkanut tehdä tätä on rutiininomaisesti, että meidän pitäisi tunnistaa siirtymävyöhyke patologisesti ennen kuin aloitamme anal dissection.
sanoisin myös, että kaikki eivät ole samaa mieltä siitä, että ileoanaalin läpiveto on huono tulos potilailla, joilla on täydellinen paksusuolen sairaus. Esimerkiksi Ann Arbor-ryhmä pitää tätä leikkausta parempana täydellisen paksusuolen taudin hoidossa. Ja aina kun olet useita leikkauksia yhden sairauden tiedät, että mikään niistä ei ole erityisen hyvä. Uskon, että tämä pätee Total colonic Hirschsprungin tauti.
tohtori Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): tohtori Langer, nousen onnittelemaan teitä selkeästä ja innostavasta esityksestä. Suoritan aikuisleikkauksen, ja minusta on hämmentävää ajatella, että voit poistaa peräsuolen ja osan sigmoidista paksusuolesta transanaalisesti.; myös se on hieman huolestuttavaa, että tämä menettely voi aiheuttaa trauman peräaukon sulkijalihaksen, joka voi ilmetä välittömästi tai myöhemmin elämässä potilaan.
tässä määrin huomaan, että 11%: lla potilaistanne on välilihan eksoraatio välittömästi leikkauksen jälkeen, mikä saattaa viitata jonkinlaiseen perioperatiiviseen inkontinenssiin. Inkontinenssia on tietenkin vaikea arvioida vastasyntyneellä, mutta tietosi ulottuvat vuoteen 1995, ja olisin kiinnostunut tietämään inkontinenssin määrän nyt 7 – tai 8-vuotiailla potilailla.
on selvää, että pitkän aikavälin seuranta on tärkeää kaikissa toimenpiteissä, mutta vielä tärkeämpää on toimenpiteissä, joissa toiminnalliset tulokset ovat osa pitkän aikavälin tuloksia. Tämä on tärkeää potilaille, kun he ikääntyvät, ja erityisesti tytöille, jotka leikkasit, joilla voi olla muita haittavaikutuksia elämässä, kuten synnytys, jotka vaikuttavat heidän lopulliseen anaalikontinenssiinsa. Kiitos paljon.
tohtori Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): kiitos tästä kysymyksestä. On hyvin selvää, että tarvitsemme pitkän aikavälin seurantaa. Mutta sen saaminen kestää kauan.
ei ole oikeastaan mitään syytä ajatella, että inkontinenssimäärät tämän leikkauksen jälkeen olisivat mitenkään erilaiset kuin inkontinenssimäärät tavanomaisella vatsalähestymisellä mihin tahansa 1 pulltroughsiin. Teemme periaatteessa saman operaation. Kun teet avoimen Swensonin tai avoimen Soaven, anastomoosi tehdään alhaalta ja peräaukon sulkijalihaksessa on paljon takaisinvetoa, joten emme odota mitään eroa inkontinenssimäärissä. Jos tarkastellaan pitkäaikaisia seurantatutkimuksia, useimmat niistä, riippumatta siitä, mitä operaatiota teet, lainaavat pitkäaikaisen inkontinenssin määrän olevan jossain 10%: n alueella. Kun olemme tarkastelleet pientä ryhmäämme, joka on nyt 3 -, 4-tai 5-vuotias, Meillä on vain pari lasta, joissa kirurgi ilmoitti inkontinenssin olevan ongelma. Ja se oli lievää inkontinenssia, minkä takia ne lapset putosivat siihen lievien oireiden ryhmään, jonka näytin sinulle.
se on erinomainen kysymys ja joudumme seuraamaan sitä paljon pidempään, mutta meillä ei ole mitään ilmeistä syytä uskoa, että inkontinenssiaste olisi yhtään korkeampi.
tohtori Murray F. Brennan (New York, New York): yksi asia, josta emme kehuneet, oli 14 millilitran verenhukka. Monet tämän yleisön jäsenistä työskentelevät laitoksissa, joihin pääsy ei onnistu 14 millilitran verenhukan takia.