the differential diagnosis of chronic daily headcarrays: an algorithm-based approach

Perusluonteisesti, potilaalta, jolta olemme sulkeneet pois joko kliinisen historian tai asianmukaisen tutkimuksen perusteella sekundaariset päänsärkyoireyhtymät, seuraava askel on jakaa ensisijainen päänsärky perustuen kohtausten keskimääräiseen kuukausittaiseen frekvenssiin. Näin jaetaan potilaat niihin, joiden esiintymistiheys on matala tai kohtalainen (<15 päänsärkypäivää kuukaudessa) tai niihin, joiden esiintymistiheys on suuri (≥15 päänsärkypäivää kuukaudessa). Toiseksi tyypillisen hoitamattoman päänsärykohtauksen keskimääräisen keston perusteella luokittelemme päänsärkyoireyhtymän edelleen lyhytkestoiseksi (<4 h päivässä) tai pitkäaikaiseksi (4 h) .

algoritmi ensisijaisen päänsäryn luokittelemiseksi taajuuden ja keston perusteella

lyhytkestoiset krooniset päivittäiset päänsäryt (Kuva. 3)

kuten aiemmin mainittiin, päänsärkyä, joka esiintyy yli 15 päivänä kuukaudessa, alle 4 tuntia päivässä, ei yleensä kutsuta CDHs: ksi. Ne kuuluvat ryhmään, jota kutsutaan kolmoisautonomisiksi kefalalgioiksi (TACs) . TACs ovat episodinen ja krooninen klusterin päänsärky, episodinen ja krooninen paroksismaalinen hemikrania, lyhyt yksipuolinen neuralgiform päänsärky sidekalvon injektio ja repiminen (SUNCT) oireyhtymä, ja hypnic päänsärky.

lyhytkestoinen päänsärky

Tac: ille on tyypillistä kolmoisjakauman yksipuolinen kipu, johon liittyy ipsilateraalisia autonomisia piirteitä. Tämän perheen yleisin häiriö on klusteripäänsärky (CH). CH: n kipua kuvaillaan vaihtelevasti teräväksi, tylsäksi, poraavaksi, veitsimäiseksi, lävistäväksi tai pistäväksi, vastakohtana migreenin sykkivälle kivulle. Se on yleensä huipussaan 10-15 min, mutta pysyy sietämättömän voimakkaana keskimäärin 1 tunnin ajan kestoalueella 15-180 min. Tämän kivun aikana potilaiden on vaikea maata paikallaan, ja heillä on usein huomattava levottomuus ja levottomuus, ja autonomiset piirteet ovat yleensä ilmeisiä. Hyökkäyksen jälkeen potilas on jonkin aikaa uupunut .

kuten Ch, puuskittaista hemikraniaa luonnehtivat kolmoishermokivun yksipuoliset hyökkäykset ja autonomiset piirteet. Toisin kuin Ch, paroksismaalisilla hemikranioilla on kolme pääominaisuutta: (1) useammin (yli viisi päivässä); (2) lyhytkestoinen (2-30 min); ja (3) absoluuttinen vaste indometasiinin terapeuttisille annoksille. Ne ovat harvinaisia .

kolmas TAC, SUNCT, on hyvin harvinainen primaarinen päänsärky. Diagnostiset kriteerit edellyttävät vähintään 20 korkeataajuista hyökkäystä (3-200 päivässä) yksipuolista silmäkuopan, supraorbitaalisen tai ohimollisen puukotuksen tai sykkivän kivun aiheuttamaa kipua, joka kestää 5-240 sekuntia ja johon liittyy ipsilateraalinen sidekalvon injektio ja kyynelvuoto. Hyökkäykset ovat tyypillisesti dramaattisia, kohtalaisen kovaa kipua huipussaan intensiteetti 3 s ja näkyvä repiminen .

Hypninen päänsärky on vanhusten ensisijainen päänsäryn häiriö, jolle on ominaista lyhytaikainen (tyypillisesti 30 min) yöllinen pääkipu, joka herättää potilaan jatkuvasti joka yö, monissa tapauksissa useampana yönä kuin ei. Se ei tapahdu unen ulkopuolella. Hypnic päänsärky on yleensä kahdenvälinen (vaikka yksipuolisuus ei sulje pois diagnoosi) ja yleensä lievä tai kohtalainen, hyvin erilainen kuin yksipuolinen orbital tai periorbital veitsimäinen voimakas kipu klusterin päänsärky. Autonomiset piirteet puuttuvat .

pitkäkestoinen krooninen päivittäinen päänsärky (Kuva. 4)

on neljä pitkäkestoista CDHs: ää, joita käsitellään tässä. S-L-kriteerien mukaan kaikki alatyypit jaetaan joko lääkkeiden liikakäytön kanssa tai ilman. International Classification of the Headache Disorders (ICHD-2) – luokituksen toisen painoksen mukaan CDH, jolla on lääkitys liikakäyttö, olisi luokiteltava lääkkeeksi liikakäyttö päänsärky (Moh) fenotyypistä riippumatta. Siksi seuraavassa jaksossa kuvataan ensin CDH: n neljä alatyyppiä ja sitten erikseen MOH.

CDHs pitkäkestoinen

krooninen roninen tai transformoitunut migreeni

termejä krooninen migreeni (CM) ja transformoitunut migreeni (TM) käytetään usein vaihdellen, joskaan ichd-2: n julkaisemisen jälkeen tämä ei ole enää tarkoituksenmukaista . Vaikka nämä kaksi liittyvät toisiinsa, ne ovat erilaisia kliinisiä kokonaisuuksia, joilla on erityiset määritelmät.

potilailla, joilla on TM / CM, on tyypillisesti ollut aiemmin migreeniä. Se on yleisempää naisilla, joilla on aiemmin ollut migreeni ilman auraa. Koehenkilöt raportoivat yleensä muutosprosessista kuukausien tai vuosien kuluessa, ja kun päänsärky lisääntyy, siihen liittyvät oireet lievenevät ja toistuvat. Muutosprosessi päättyy usein kroonistunutta jännitystyyppistä päänsärkyä muistuttavaan päivittäisen tai lähes päivittäisen päänsäryn malliin, johon liittyy joitakin täysmigreenikohtauksia. Kliinisessä ympäristössä migreenitransformaatio liittyy useimmiten akuuttilääkityksen liikakäyttöön, mutta transformaatio voi tapahtua ilman liikakäyttöä. Yleisemmässä väestössä suurin osa TM-tapauksista ei liity lääkkeiden liikakäyttöön . Näissä tapauksissa voi olla useita riskitekijöitä.

S-L-kriteerit tunnistavat kolme mahdollista yhteyttä migreeniin TM: ssä: (a) aiempi ICHD: n määrittämän migreenin historia; (B) päänsärkytiheyden kiihtymisjakso; ja (C) IHS: n kriteerit täyttävien migreenikohtausten samanaikainen esiintyminen. TM jaetaan joko lääkkeiden liikakäytön kanssa tai ilman. Jos aiemmin päänsärkypotilaalle kehittyy usein de novo-migreeni, diagnoosina on S-L-kriteerien mukaan uusi päivittäinen jatkuva päänsärky.

CM: n ichd-2-kriteeri vaati aluksi vähintään 15 migreenipäivää kuukaudessa , mutta nämä kriteerit osoittautuivat liian rajoittaviksi kliiniseen käytäntöön ja tutkimukseen . Tämän seurauksena ICHD-2-kriteereitä CM: lle (ICHD-2R) tarkistettiin äskettäin luokituksen lisäyksessä (Taulukko 3) . CM-R on nyt määritelty CDH plus 8 tai useamman päivän migreeni osoituksena päänsärkyä, jotka täyttävät ICHD – 2 kriteerit migreeni ilman aura tai päänsärky vasteena akuutti hoito migreenikohtainen lääkitys (triptaani tai ergotamiiniyhdiste). Kuten aiemmin todettiin, jos koehenkilöt käyttävät liikaa akuutteja lääkkeitä, ne on luokiteltava MOH: n omaaviksi .

tuoreessa tutkimuksessa vertailtiin CM-R: n ja TM: n kriteerejä päänsäryn erikoisklinikalla. 158: sta TM-potilaasta vain 5,6% täytti CM: n vanhat ichd-2-kriteerit. Ichd-2R: n mukaan yhteensä 92, 4% täytti tarkistetut CM: n kriteerit (p<0, 001 vs. ICHD-2), Mikä on merkittävä parannus. TM-ja lääkkeiden liikakäyttöä sairastavat henkilöt tulisi ichd-2R: n mukaan luokitella MOH: ksi (Taulukko 4) eikä CM+: ksi. samassa tutkimuksessa kuitenkin arvioitiin niiden potilaiden osuutta, joilla oli ≥8 migreenipäivää kuukaudessa. Niistä 399 yksilöstä, joilla on TM+, vain 10,2% voitiin luokitella CM+: ksi ichd-2: ssa. Useimmilla (349, 86, 9%) oli kuitenkin ≥8 migreenipäivää kuukaudessa ja ne voitiin luokitella MOH: ksi ja todennäköiseksi CM: ksi ichd-2R: ssä (p<0, 001 vs. ICHD-2). Tutkimuksessa todettiin, että CM: n uudet kriteerit käsittelevät suurinta osaa ICHD-2: een kohdistuvasta kritiikistä ja että ne tulisi ottaa käyttöön kliinisessä käytännössä ja tutkimuksessa. Väestössä, jossa tiettyjen akuuttien migreenilääkkeiden käyttö on harvinaisempaa, ichd-2R CM: n ja TM: n välinen sopimus voi olla heikompaa .

CM / TM nuorilla ja aikuisilla

eroja on TM: n kliinisessä esiintymistavassa nuorilla ja aikuisilla. Suurimmalla osalla TM-tautia sairastavista aikuisista on alle 15 päivää täyttä migreeniä kuukaudessa ja enemmän jännitystyyppistä päänsärkyä muistuttavaa päänsärkyä kuin migreeniä. Sen sijaan nuorten TM on täynnä migreenikohtauksia. Lääkkeiden liikakäyttö on yleisempää aikuisilla (84, 0%) kuin nuorilla (58, 9%) .

CM/TM-fenotyypin muutokset ajan myötä

tuoreessa tutkimuksessa, johon osallistui 402 TM-potilasta, migreenikohtausten osuus väheni iän myötä (jännitystyyppisten päänsärkykohtausten suhteellinen lisääntyminen) 71%: sta alle 30-vuotiaasta 22%: iin 60-vuotiaana tai yli. Se oli korkeampi potilailla, joiden väli migreenin alkamisesta CDH: n alkamiseen oli lyhyempi (alle 5 vuotta, p=0, 003), ja potilailla, joilla CDH: n puhkeaminen oli tuoreempaa (alle 6 vuotta, p<0, 0001). Nämä havainnot viittaavat siihen, että CM (vähintään 15 migreenipäivää kuukaudessa) on migreenin kroonisuuden ensimmäinen vaihe useimmilla potilailla. Tämän jälkeen selvärajaisten migreenikohtausten yleisyys vähenee. Näin ollen CM: ää voidaan pitää TM: n varhaisempana vaiheena, ja molemmat ovat kroonisen migreeniprosessin eri kehitysvaiheita .

käsitystä siitä, että muutosprosessin alkuvaiheessa useimmat päänsärkypäivät täyttävät migreenin kriteerit ja sairauden kehittyessä päänsärkykohtaukset muuttuvat vähemmän tyypillisiksi, on tukenut myös nuori tutkimus, jossa äskettäin CDH: n saaneilla oli paljon todennäköisemmin 15 tai enemmän migreenipäivää kuukaudessa (74, 5% vs. 25, 8%, p<0, 001) .

koska CM/TM: n fenotyyppi muuttuu ajan myötä, CM diagnosoidaan usein väärin CTTH: ksi.

krooninen jännitystyyppinen päänsärky

CTTH on puolet väestötutkimuksissa todetuista CDH-tapauksista, mutta vain pieni osa erikoisklinikoilla todetuista . Se on ainoa CDH, että ICHD-pidin yhtenä diagnoosi. Vaikka ICHD-I ja ICHD-II-kriteerit erottavat episodisen ja CTTH: n toisistaan, jälkimmäinen päänsärkytyyppi on edelleen yllättävän huonosti tutkittu. Tämä selittyy osittain sillä, että TTH: n ja TM: n välillä esiintyy vain vähän päällekkäisiä migreenikohtauksia.

TTTH: n esiintyvyys on selvästi pienempi kuin episodisen jännitystyyppisen päänsäryn (ETTH), joka on yleisin primaarinen päänsäryn häiriö. Sen yhden vuoden levinneisyysarviot vaihtelevat 1,7 prosentista 2,2 prosenttiin . TTTH: n naaraiden preponderanssi on suurempi kuin ETTH: n, mutta pienempi kuin migreenin. Yhdysvalloissa TTH: n yleisyydeksi ilmoitettiin 2, 8 naisilla ja 1, 4 miehillä, ja sukupuolten välinen yleisyysaste oli 2, 0. TTH: n esiintyvyys lisääntyy iän myötä .

TTH: n erottavia kipupiirteitä ovat molemminpuolinen sijainti, nonbulsatorinen laatu, lievä tai kohtalainen voimakkuus ja se, ettei rutiininomainen liikunta pahenna tilannetta. Kipu ei johdu pahoinvoinnista, vaikka pelkkä valonarkuus tai fonofobia ei sulje diagnoosia pois. Toisin sanoen TTH määritellään sen mukaan, mitä se ei ole (eli migreeni) .

S-L-kriteerit varaavat TTH: n diagnoosin, jos CDH kehittyy äkillisesti (de novo). Tästä on päätelty, että tämä pätee myös ICHD-II-kriteereihin, vaikka tämä evoluution piirre on kuvattu muistiinpanoissa, mutta se ei kuulu formaaleihin kriteereihin.

Uusi päivittäinen jatkuva päänsärky

CDH voi alkaa ilman episodisen päänsäryn kehityshistoriaa. NDPH: lle on tyypillistä, että primaarinen CDH: n ilmaantuminen on suhteellisen äkillistä; toisin sanoen potilaalle, jolla ei ole aiempaa päänsärkyoireyhtymää, kehittyy CDH, joka ei täytä vaatimuksia. Se, että potilas muistaa olosuhteet, paikan ja päivämäärän, jolloin päänsärky alkoi, on patognomoninen piirre. Juuri tämän ensisijaisen päivittäisen päänsäryn uusi puhkeaminen on tärkein ominaisuus . Diagnoosin tekemisessä ei oteta huomioon kivun kliinisiä piirteitä, mikä yksinkertaisesti edellyttää migreenin tai ETT: n kehityshistorian puuttumista . ICHD-II käsittelee NDPH: ta yhtenä diagnoosina niillä, joilla on uusi CDH, joka muistuttaa CTH: ta. Vasta-alkavaa CDH: ta, jolla on migreeniominaisuuksia, ei voida luokitella NDPH: ksi ICHD-II-kriteerien mukaan, kun taas S-L-luokitus mahdollistaa tämän diagnoosin potilailla, joilla on migreenin tai ETTH: n päänsärkyominaisuuksia, jos häiriö ilmenee äkillisesti.

Hemicrania continua

HC on todennäköisesti useimmin havaitsematon primaarinen päänsärky. HC on krooninen, yksipuolinen kipu, jota yleisesti luullaan TM: ksi . Molemmille häiriöille on ominaista krooninen yksipuolinen kipu, johon liittyy päällekkäisiä kivuliaita pahenemisvaiheita. HC: ssä kivuliaisiin pahenemisvaiheisiin liittyy usein ipsilateraalisia autonomisia piirteitä, kuten sidekalvon injektio, kyynelvuoto ja ptoosi. TM: ssä pahenemisvaiheisiin liittyy tyypillisemmin pahoinvointia, valonarkuutta ja fonofobiaa. Lisäksi potilailla, joilla on HC, ei yleensä ole ennen episodista migreeniä. TM: ssä hyökkäykset lisääntyvät ajan myötä. Jos päänsärky on pitkäaikainen, potilas ei välttämättä muista, miten ne alkoivat. Vaikka kipu vaihtelee HC: ssä, sillä ei yleensä ole TM: lle tyypillisiä pahenemisvaiheita aamu-ja annosvälin välillä. On suositeltavaa tarjota potilaille, joilla on yksipuolinen CDH-hoito indometasiinilla ennen muita toimenpiteitä (annokset enintään 225 mg/vrk kolmen tai neljän päivän ajan).

lääkkeiden liikakäyttö päänsärky

Ichd-II luokittelee MOH: n lukuun 8 (päänsärky, joka johtuu aineesta tai sen poistamisesta), aihepiiriin 8.2 (MOH). MOH jaetaan seitsemään ryhmään, minkä lisäksi aihepiiriin kuuluu todennäköinen MOH . Diagnostiset kriteerit ja lääkityksen kriittiset kulutusmäärät esitetään taulukossa 4. ICHD-II: n mukaan MOH: n diagnoosi on periaatteessa vahvistettu, kun kaksi tilannetta täyttyy: 1. Akuutin lääkityksen kulutus ylittää kriittisen annoksen; 2. Siellä on CDH.

vaikka perinteisissä kriteereissä edellytettiin detoksikaation jälkeisen paranemisen osoittamista, tarkistetuissa MOH: n kriteereissä ei näin ole. Se vaatii vain CDH: n ja lääkkeiden liikakäytön. Lisäksi ICHD-II ei viittaa siihen, että kaikissa tapauksissa tarvitaan toissijaista tutkimusta, vaan edellyttää, että ainakin kliinisesti palveluntarjoaja sulkee pois muut toissijaiset sairaudet kuin lääkkeiden liikakäytön.