Toksokariaasi

Silmätoksokariaasi on sukkulamatojen, Toxocara canis-ja Toxocara cati-bakteerien aiheuttama harvinainen infektio. Se oli ensimmäinen tunnustettu liittyvän koirien 1940-luvulla. se tyypillisesti vaikuttaa lapsiin ja voi johtaa syvälliseen monokulaariseen näön menetykseen huolimatta tunnetuista lääketieteellisistä ja kirurgisista hoidoista. Sen esiintyvyyttä on arvioitu tietyissä populaatioissa ja se on todettu harvinaiseksi. Esitykset ovat tyypillisesti posterior uveiitti oireita ja merkkejä, kuten heikentynyt näkö, valonarkuus, kellunta, ja leukocoria. Hallinta sisältää hiljentävä tulehdus, poistaa rikkoneen organismin, ja korjaus lasiaisen jälkiseurauksia. Ennuste korreloi usein esitystapaan ja siihen, missä määrin jälkiseurauksia esiintyy. Visio vaihtelee tyypillisesti 20/40 – 20/400 riippuen näistä tekijöistä.

Toxocariasis ICD9 128, 0. Tämä artikkeli on erityinen oftalminen variantti, ocular larva migrans (OLM).

tauti

toksokariaasi on zoonoosi, joka johtuu Toxocara canis-ja Toxocara cati-sukkulamatojen aiheuttamasta infektiosta. Pääisäntänä toimivat kissat ja koirat. Se esiintyy kahtena pääluokituksena, viskeraalisena larva migransina (VLM) ja okulaarisena larva migransina (OLM). Vaikka seroprevalenssiksi Toxocara-vasta-ainepitoisuuksilla mitattuna Yhdysvalloissa on arvioitu 13,9%, oireinen infektio on huomattavasti harvinaisempi, erityisesti OLM.

prevalenssi ja ilmaantuvuus

tämän taudin esiintyvyyttä on mitattu tietyissä alapopulaatioissa sekä koko väestössä. Pohjois-Kalifornian uveitic populaatiossa 1%: lla potilaista todettiin silmätoksokariaasi. CDC: n julkaiseman Morbidity and Mortality Weekly Report-raportin mukaan syyskuun 2009 ja syyskuun 2010 välisenä aikana maassa oli 68 uutta silmätoksokariasistapausta, ja pääpaino oli uusissa tapauksissa etelästä (57%).

Silmätoksokaraasi
tyypillisesti tämä tauti ilmenee lapsilla ja varhaisnuorilla, mutta 23: ssa tapaustutkimuksessa todettiin 8-45-vuotiaita potilaita. Vuonna 2010 CDC raportoi Keski-iäksi Yhdysvalloissa 8,1 vuotta, ja ikä vaihtelee 1-60 vuoden välillä.

etiologia

sukkulamadon, Toxocara canis-tai Toxocara cati-bakteerin aiheuttama infektio. Nämä sukkulamadot elävät ja kypsyvät koiran tai kissan suolistossa. Täysikasvuisena eliö vapauttaa munia, jotka kulkeutuvat ulosteeseen. Kontakti tartunnan saaneisiin materiaaleihin johtaa ihmisen infektioon.

riskitekijät

Geofagia (maan, maaperän tai saven tahallinen käyttö), nuori ikä, hiekkalaatikoissa leikkiminen, pentujen ja kissanpentujen (erityisesti nuorten koirien ja kissojen) altistuminen ja omistaminen. 2-6 kuukauden ikäisillä pennuilla Toxocara canis-bakteerin esiintyvyyden on raportoitu olevan yli 80%. Yli vuoden ikäisillä koirilla määrä laskee 20%: iin. Toinen mahdollinen altistus on vesi tai ruoka, kuten Toxocara-munien saastuttama tuote.

Patofysiologia

pääisäntiä ovat kissat ja koirat. Nieleminen toxocara-munien kanssa johtaa systeemiseen ja silmätulehdukseen. Nieltyään munat kypsyvät toukiksi ja pääsevät systeemiseen verenkiertoon suoliston kautta. Larve voi tarttua moniin elimiin, kuten sydämeen, maksaan, aivoihin, lihakseen, keuhkoihin ja silmiin. Kun se tarttuu eri kudoksiin, sitä kutsutaan VLM: ksi. Reaktiiviset tulehdusprosessit johtavat organismin kapseloitumiseen ja eosinofiilisten granuloomien muodostumiseen. Ocular toukka migrans on seurausta nautitun muna kehittää ja siirtyä silmään aiheuttaa paikallisia sairauksia.

primaaripreventio

riskitekijöille altistumisen välttäminen. Joidenkin tutkimusten mukaan yli 90 prosentilla potilaista on ollut tunnistettava altistushistoria.

diagnoosi

suurin osa potilaista joko omistaa tai altistuu koiralle tai kissalle. Potilaat, joilla ei ole tätä historiaa, ovat todennäköisesti tietämättään olleet kosketuksissa saastuneiden pintojen kanssa tai heidän vanhempansa ovat ilmoittaneet heidät geofagisiksi. Valtaosa potilaista raportoi yksipuolisesta näön heikkenemisestä sekä muista uveiitille tyypillisistä oireista, kuten valonarkuudesta. Noin 10 prosentissa tapauksista se on kahdenvälistä.

fyysinen tarkastus

OLM on yksipuolinen 90 prosentissa tapauksista. Okulaarinen toksokariaasi esiintyy tyypillisesti posteriorisena uveiittinä 3 eri alatyypissä

1. posteriorinen granulooma (25-46%) akuutisti, Toxocara retinochoroiditis esiintyy utuisena, huonosti määriteltynä valkoisena leesiona, jonka päällä on vitriitti. Koska tulehdus ratkaisee leesio nähdään erillisenä, hyvin rajattu, kohonnut valkoinen massa vaihtelee puoli neljä levyn halkaisijat kooltaan.
2. perifeerinen granulooma (20-40%).
3. krooninen endoftalmiitti (25%) – potilaalla esiintyy tiheä lasiaistulehdus, joka jäljittelee endoftalmiittia

merkit

yleisin silmätoksikariaasiin liittyvä merkki on vitriitti, sillä se todetaan yli 90%: lla potilaista. Muita oireita ovat leukokoria, silmän injektio ja karsastus.

oireet

näön heikkeneminen, kipu, valonarkuus ja kellujat.

kliininen diagnoosi

kliininen diagnoosi perustuu tässä artikkelissa kuvattuun historiaan ja tutkimukseen.

laboratoriotestit

toisin kuin VLM-potilailla, OLM-potilailla ei tyypillisesti ole merkittävää eosinofiliaa. Hyödyllisin testi silmätoksakariaasille on ELISA-testi.

Elisa Toxocara excretory specretory (TES) – antigeenin herkkyys ja spesifisyys VLM: lle on 90%. OLM ei ole yhtä helposti havaittavissa ääreisverikokeissa ja niin tämä testi on tukeva, mutta ei kultakanta diagnoosi silmän esityksiä. Spesifisyys laskee ristireaktion vuoksi muiden helmintisten infektioiden kanssa. Lisäksi tämän testin arvo on vaarantunut sen vuoksi, että seropositiivisuus on yleisväestössä suurta ilman oireellista infektiota esiintyvää Toxocara-bakteeria. Yhdessä tutkimuksessa ELISA-tulos todettiin positiiviseksi 50%: lla potilaista, negatiiviseksi 36, 4%: lla potilaista ja tuntemattomaksi 13, 6%: lla potilaista (n=22). Tässä tutkimuksessa erityisesti yhdellä potilaalla, jolla oli negatiivinen seerumi ELISA, havaittiin myöhemmin positiivinen vesipitoinen ELISA. Tietyissä tapauksissa Elisa voi olla negatiivinen. Tämän testin suorittaminen vesi-tai lasiaisnäytteillä voi osoittautua diagnostiseksi.

Differentiaalidiagnoosi

• retinoblastooma (tässä tapauksessa B-kuvissa havaitaan tyypillisesti kalkkeutumia, jotka ovat OLM: ssä erittäin harvinaisia. Myös tulehtumattomat silmät ilman kaihia viittaavat Retinoblastoomaan.)
• Coatsin tauti
• jatkuva sikiön Vaskulaatio
• keskosten retinopatia
• familiaalinen eksudatiivinen Lasiaisnestinopatia
• idiopaattinen perifeerinen Uveoretiniitti
• toksoplasmoosi
• histoplasmoosi
• histoplasmoosi
• optikusneuriitti

hoito

tämän sairauden hoito keskittyy kolmeen pääkohtaan:

• tulehduksen minimoiminen
• rikkoneen organismin poistaminen
• tartunnasta johtuvien vitreaalisten ja verkkokalvokomplikaatioiden hoitaminen

lääkehoito

anti-inflammatorinen hoito

paikallisesti käytettäviä steroideja käytetään tyypillisesti tulehduksen rajoittamiseen, jotta voidaan estää jäljityskalvojen kehittyminen ja siitä johtuvat verkkokalvon irtaumat. Muita vaihtoehtoja ovat periokulaariset injektiot ja oraaliset kortikosteroidit 0,5-1 mg/kg. Jos kyseessä on anteriorinen segmentin tulehdus, sykloplegics käytetään myös estämään muodostumista synekiae.

Loislääkitys

näiden lääkkeiden käyttöä ei ole todistettu silmätoksokariaasin yhteydessä. Albendatsolin tai tiabendatsolin käytölle organismin hävittämiseksi on jonkin verran kannatusta. Albendatsoli on joidenkin lääkäreiden suosima, koska se on lisännyt veri-aivoesteen penetraatiota.

lääketieteellinen seuranta

silmätoksokariaasille spesifistä lääketieteellistä seurantaa varten ei ole standardiprotokollaa. Potilaat ovat tyypillisesti seurataan kuin ne, joilla on muita uveitic tauti.

leikkaus

CDC: n mukaan 25% potilaista, joilla ilmenee uusia silmätoksokariaasitapauksia, tarvitsee leikkauksen. Vitrectomia on yleisin kirurginen hoito silmätoksokariaasi. Yleisimmät merkinnät kirurgiseen toimenpiteeseen ovat jatkuva lasiaisen samentuminen, verenvuoto, jäljittävä verkkokalvon irtauma ja epiretinaaliset kalvot. Muita verkkokalvon kirurgian merkkejä ovat rhegmatogeeniset verkkokalvon irtaumat. Tractional verkkokalvon irtaumat ovat yleisempiä tapauksissa, jotka sisältävät granuloomat sijaitsevat perifeerinen verkkokalvo.

muita toimenpiteitä ovat laser fotokoagulaatio ja kylmähoito Larven ja granulooman hoitoon.

kirurginen seuranta

toksokariaasipotilaiden kirurgiseen seurantaan ei ole vakiintunutta tutkimussuunnitelmaa. Eräässä tutkimuksessa 87%: lla leikkausta tarvitsevista potilaista näkökyky oli huonompi kuin 20/400, ja keski-ikä leikkaushetkellä oli 8, 1 vuotta. Tämä rajallinen toiminnallinen menestys todettiin, vaikka jokainen leikkaus katsottiin anatominen menestys harvinaisia komplikaatioita.

jälkiseuraukset

luettelo tämän taudin jälkiseurauksista sisältää yleisemmin kystoidisen makulaedeeman, verkkokalvon irtoamisen, epiretinaalikalvot ja kaihin. Harvinaisempana OLM: ään on liittynyt myös retrolentikulaarinen kalvo, rhegmatogeeninen verkkokalvon irtauma, anteriorinen linssikapselin kalvo ja makulan reiät.

ennuste

on tyypillisesti erinomainen potilailla, joilla ei ole jälkiseurauksia. Nämä tapaukset ovat useimmiten itse rajoitettu tai hallinnassa lääketieteellinen hoito. On huomattu, että näöntarkkuuden esittäminen ennustaa eniten lopullista näöntarkkuutta. 20/50: n näöntarkkuuden mediaani on liittynyt potilasesityksiin, joissa on esiintynyt posteriorisia granuloomia. Perifeeristä granuloomaa sairastavien potilaiden näöntarkkuuden mediaani oli 20 / 70, ja endoftalmiittia sairastavien potilaiden näöntarkkuuden mediaani oli 20 / 200-20 / 400.

leikkaushoitoa vaativien ennuste ja näöntarkkuus ovat tyypillisesti heikommat. In very rare cases ocular toxocara has been associated with no light perception vision. Potential complications that develop include cystoid macular edema and retinal detachment.

Additional Resources

• www.aao.org
• www.cdc.gov
• www.revophth.com

1. Brown DH. ”Ocular toxocara canis.” J Pediatr Ophthalmol. 1970;7:182-91.
2. CDC. ”Ocular toxocariasis – United States, 2009-2010.” MMWR. 2011;60:734-6. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6022a2.htm November 28, 2011.
3. Good B, Holland CV, et al. ”Ocular toxocariasis in school children.”Clin Infect Dis. 2004;39:173-8.
4. Gillespie SH, Dinning WJ, et al. ”The spectrum of ocular toxocariasis.” Eye. 1993;7:415-8.
5. Gioliari GP, Ramirez G, et al. ”Surgical treatment of ocular toxocariasis: anatomic and functional results in 45 patients.Eur J Ophthalmol. 2011;21:490-4.
6. Schneier AJ, Durand ML. ”Ocular toxocariasis: advances in diagnosis and treatment.” Int Ophthalmol Clin. 2011;51:135-44.
7. Shields JA. ”Ocular toxocariasis. A review.” Surv Opthalmol. 1984;28:361-81.
8. Stewart JM, Cubillan LDP, et al. ”Prevalanssi, klincial piirteitä, ja syitä näön menetys potilailla, joilla on silmään toxocariasis.”Verkkokalvo-J Ret Vit Dis. 2005;25:1005-13.