Toxocariasis

Ocular toxocariasis é uma infecção rara causada por nematóides, Toxocara canis e Toxocara cati. Ele foi reconhecido pela primeira vez para ser associado com cães na década de 1940. ele tipicamente afeta crianças e pode levar a perda monocular profunda de visão, apesar das terapias médicas e cirúrgicas conhecidas. Sua prevalência foi estimada em certas populações e considerada rara. Apresentações tipicamente incluem uveíte posterior com sintomas e sinais tais como visão reduzida, fotofobia, flutuantes e leucocoria. A gestão inclui a diminuição da inflamação, a eliminação do organismo ofensivo e a reparação das sequelas vitreoretinais. O prognóstico é muitas vezes correlacionado com a apresentação e o grau em que sequelas estão presentes. A visão geralmente varia de 20/40 a 20/400, dependendo destes fatores.

Toxocariasis ICD9 128.0. Este artigo é específico para a variante oftálmica, larva ocular migrans (OLM).

doença

Toxocariase é uma zoonose, que resulta da infecção por vermes redondos comuns Toxocara canis e Toxocara cati. O hospedeiro definitivo é gatos e cães. Existe como duas grandes categorias, larva visceral migrans (VLM) e larva ocular migrans (OLM). Embora a seroprevalência medida pelos níveis de anticorpos de Toxocara nos Estados Unidos tenha sido estimada em 13, 9%, a infecção sintomática é significativamente menos comum, especialmente OLM.

prevalência e incidência

a prevalência desta doença foi medida em certas subpopulações, bem como na população em geral. Em uma população Uveítica do Norte da Califórnia, 1% dos pacientes foram encontrados para ter toxocariase ocular. De acordo com o relatório semanal de morbilidade e mortalidade divulgado pelo CDC, de setembro de 2009 a setembro de 2010 houve 68 novos casos de toxocariase ocular no país, com ênfase em novos casos do Sul (57%).

toxocarase Ocular
tipicamente, esta doença manifesta-se em crianças e adolescentes precoces, mas 23 estudos de caso revelaram doentes com idades compreendidas entre os 8 e os 45 anos. Em 2010, o CDC relatou uma idade média nos Estados Unidos de 8,1 anos, com uma faixa de 1 a 60 anos de idade.

etiologia

infecção por vermes redondos, Toxocara canis ou Toxocara cati. Estes nemátodos vivem e amadurecem no intestino de cão ou gato, respectivamente. Como adulto, o organismo liberta ovos que são passados nas fezes. O contacto com materiais infectados leva à infecção humana.

factores de risco

geofagia (consumo deliberado de terra, solo ou argila), idade jovem, a jogar em caixas de areia, exposição e propriedade de filhotes e gatinhos (especificamente cães e gatos jovens). Em filhotes de 2 a 6 meses de idade, a prevalência de Toxocara canis foi relatada para ser mais de 80%. Em cães com mais de um ano este número cai para 20%. Água ou alimentos, tais como produtos contaminados com os ovos toxocara é outra possível exposição.

Fisiopatologia

o hospedeiro definitivo são gatos e cães. A ingestão de ovos de toxocara provoca infecções sistémicas e oculares. Após a ingestão, os ovos amadurecem em larvas e atingem a circulação sistémica através do intestino. A larva pode infectar muitos órgãos, incluindo o coração, fígado, cérebro, músculo, pulmões, e os olhos. Quando infecta tecidos diferentes é chamado de VLM. Processos inflamatórios reativos levam à encapsulação do organismo e à formação de granulomas eosinófilos. Larva Ocular migrans é um resultado do desenvolvimento do ovo ingerido e migrando para o olho causando doença local.

Prevenção Primária

prevenção da exposição a factores de risco. Em alguns estudos, mais de 90% dos doentes têm uma história identificável de exposição.

diagnóstico

a maioria dos doentes irá possuir ou ter exposição a um cão ou gato. Os doentes sem esta história provavelmente estiveram inconscientemente em contacto com superfícies contaminadas ou foram notificados como geofágicos pelos seus pais. A grande maioria dos pacientes relatam redução unilateral da visão, bem como outros sintomas típicos da uveíte, como fotofobia. Em aproximadamente 10% dos casos é bilateral.

o exame físico

OLM é unilateral em 90% dos casos. A toxocariase Ocular apresenta-se tipicamente como uveíte posterior em 3 subtipos diferentes

1. granuloma Central posterior (25-46%) de forma aguda, a retinocoroidite Toxocara aparece como uma lesão branca nebulosa e mal definida com vitrite sobrenadante. À medida que a inflamação resolve a lesão é vista como uma massa branca distinta, bem demarcada e elevada, variando de uma metade a quatro diâmetros de disco em tamanho.
2. granuloma periférico (20-40%).
3. Crônica endophthalmitis (25%) – paciente apresenta-se com densa vítreo inflamação imitando endophthalmitis

Sinais

O sinal mais comum associado com ocular toxocariasis é vitritis como ele é identificado em mais de 90% dos pacientes. Outros sinais de apresentação incluem leucocoria, injeção ocular e Estrabismo.

sintomas

diminuição da visão, dor, fotofobia e flutuadores.

o diagnóstico clínico

o diagnóstico clínico baseia-se na história e no exame descritos neste artigo.

teste laboratorial

ao contrário do VLM, os doentes com OLM normalmente não têm eosinofilia marcada. O teste mais útil para a toxacariase ocular é um ELISA.

ELISA for Toxocara excretory secretory (TES) antigen has a 90% sensitivity and specificity of VLM. OLM não é tão facilmente detectável em exames de sangue periférico e por isso este teste é de suporte, mas não o padrão-ouro do diagnóstico em apresentações oculares. A especificidade diminui devido à reacção cruzada com outras infecções helmínticas. Além disso, o valor deste teste está comprometido secundário à elevada prevalência de seropositividade a Toxocara sem infecção sintomática na população em geral. Num estudo, ELISA foi considerada positiva em 50% dos doentes, enquanto negativa em 36, 4% dos doentes e desconhecida em 13, 6% dos doentes (N=22). Em particular, um doente deste estudo com um soro ELISA negativo foi mais tarde considerado como tendo um Elisa aquoso positivo. Em alguns casos, o Elisa pode ser negativo. A realização deste teste em amostras aquosas ou vítreas pode revelar-se diagnóstica.

diagnóstico diferencial

• Retinoblastoma (neste caso, os varredores B normalmente encontram calcificações que são extremamente raras em OLM. Olhos não inflamados sem catarata também são sugestivos de Retinoblastoma.)
• Casacos de Doença
• Persistente Fetal Vasculatura
• Retinopatia da Prematuridade
• Exudativa Familiar Vitreoretinopathy
• Periférica Idiopática Uveoretinitis
• Toxoplasmose
• Histoplasmose
• Neurite Óptica

Administração

Gestão da doença concentra-se em três pontos principais:

• Minimizar a inflamação
• Eliminando a ofender organismo
• Endereçamento vitreal e da retina complicações secundárias à infecção

a terapia Médica

Anti-inflamatórios terapia

esteróides Tópicos são, normalmente, utilizados para limitar a inflamação a fim de prevenir o desenvolvimento de tractional membranas e resultante da retina destacamentos. Outras opções incluem injecções perioculares e corticosteróides orais a 0, 5-1 mg/kg. No caso de inflamação do segmento anterior, cicloplégicos também são usados para prevenir a formação de sinéquias.

terapia anti-parasitária

o uso destes medicamentos não foi comprovado no caso de toxocariase ocular. Existe algum apoio para o uso de albendazol ou tiabendazol para erradicar o organismo. O albendazol é a preferência de alguns médicos, uma vez que aumenta a penetração da barreira hemato-encefálica.

acompanhamento médico

não existe um protocolo padrão para o acompanhamento médico específico da toxocariase ocular. Os pacientes são tipicamente seguidos como aqueles com outras formas de doença uveítica.

cirurgia

o CDC relata que 25% dos pacientes que apresentam novos casos de toxocariase ocular requerem cirurgia. Vitrectomia é a terapia cirúrgica mais comum para a toxocariase ocular. As indicações mais comuns para intervenção cirúrgica são opacificação vítrea persistente, hemorragia, descolamento tracional da retina, e membranas epiretinais. Outras indicações para cirurgia da retina incluem destacamentos da retina rhegmatógenos. Destacamentos tracionais da retina são mais comuns em casos que incluem granulomas localizados na retina periférica.

outras intervenções incluem fotocoagulação a laser e crioterapia para o tratamento da larva e granuloma, respectivamente.

acompanhamento cirúrgico

não existe um protocolo estabelecido para o acompanhamento cirúrgico de doentes com toxocariase. Num estudo, 87% dos doentes que necessitavam de cirurgia tinham acuidades visuais piores do que 20/400, com uma idade média de 8, 1 anos na altura da cirurgia. Este sucesso funcional limitado foi encontrado apesar de cada cirurgia ser considerada um sucesso anatômico com complicações raras.

sequelas

uma lista de sequelas desta doença mais frequentemente inclui edema macular cistóide, descolamento da retina de tracção, membranas epiretinais e catarata. Com mais frequência OLM também tem sido associado com membrana retrolenticular, descolamento da retina rhegmatógeno, membrana da cápsula anterior do cristalino, e buracos maculares.

prognóstico

prognóstico é tipicamente excelente para os doentes sem sequelas. Estes casos são, na sua maioria, auto-limitados ou controlados com a gestão médica. Observou-se que a apresentação da acuidade visual é mais preditiva da acuidade visual final. Uma acuidade visual mediana de 20/50 tem sido associada com apresentações de pacientes com granulomas polos posteriores. Os doentes com granulomas periféricos tinham uma acuidade visual mediana de 20/70 e as apresentações com endoftalmite estavam associadas a uma acuidade visual mediana entre 20/200 e 20/400.

aqueles que requerem intervenção cirúrgica tipicamente têm um prognóstico e acuidade visual mais pobres. In very rare cases ocular toxocara has been associated with no light perception vision. Potential complications that develop include cystoid macular edema and retinal detachment.

Additional Resources

• www.aao.org
• www.cdc.gov
• www.revophth.com

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