Abstrakti
Lymfomatoidi papuloosi on hyvänlaatuinen papulonodulaarinen ihottuma, jolla on pahanlaatuisen lymfooman histologisia piirteitä. LyP: n uusi muunnos, jota kutsuttiin ”e-tyypiksi”, kuvattiin äskettäin samanlaisilla kliinisillä ja histologisilla ominaisuuksilla kuin angiokeskinen ja angiodestrtiivinen T-solulymfooma. LyP tyyppi E on ominaista toistuvia papulonodulaarisia vaurioita, jotka nopeasti muuttuvat hemorraginen nekroottisia haavaumia ja spontaani regressio jättämällä arpi. Mikään käytettävissä olevista hoitomuodoista ei vaikuta LyP: n luonnolliseen kulkuun. Hoidossa on käytetty erilaisia modaliteetteja, kuten ajankohtaisia ja systeemisiä steroideja, PUVA, metotreksaatti, beksaroteeni ja IFN alfa-2b. tässä esittelemme vakavan ja tuhoisan tapauksen, jossa on hyvin harvinainen LyP-tyypin E variantti, joka on tietääksemme ensimmäinen IFN alfa-2a: lla onnistuneesti hoidettu tapaus. nyt tauti on säilyttänyt remissiotilansa kuuden kuukauden ajan.
1. Johdanto
Lymfomatoidi papuloosi (LyP) on hyvänlaatuinen papulonodulaarinen ihosairaus, jolla on pahanlaatuisen lymfooman histologisia piirteitä. Se on listattu primaariseksi, ihon CD30 ( + ) lymfoproliferatiiviseksi häiriöksi nykyisessä Maailman terveysjärjestön (WHO) ja Euroopan Syöpätutkimusjärjestön (EORTC) luokituksessa . Histopatologisesti tunnetaan 4 LyP-tyyppiä (tyyppi A-kiilamainen infiltraatti, joka sisältää eosinofiilejä ja histioyyttejä, tyyppi B-epidermotropism, joka muistuttaa mykoosifungoides, tyyppi C-koossapitävät levyt CD30 ( + ) soluja, joka muistuttaa anaplastista suurisoluista lymfoomaa, ja tyyppi D-CD8 ( + ), joka muistuttaa primaarista ihon aggressiivista epidermotrooppista CD8 ( + ) sytotoksista T-solulymfoomaa) . Uusi muunnos LyP, joka oli nimeltään ”tyyppi E” Kempf et al. on äskettäin kuvattu samanlaisia kliinisiä ja histologisia ominaisuuksia kuin angiokeskinen ja angiodruktiivinen T-solulymfooma .
tässä on vakava ja tuhoisa tapaus, jossa on hyvin harvinainen LyP-tyypin E muunnos, joka on tietääksemme ensimmäinen IFN alfa-2a: lla onnistuneesti hoidettu tapaus.
2. Tapausraportti
dermatologian poliklinikalle tuotiin 18-vuotias nainen, jolla on ollut 15 vuoden ajan vahausta ja punoittavien näppylöiden, plakkien, hemorragisten haavaumien ja atrofisten arpien vähenemistä (Kuvat 1(a), 1(b), 1(c) ja 1(d)). Leesiot alkoivat useimmiten kivuliaina punoittavina näppylöinä ja kyhmyinä missä tahansa kehon kohdassa joidenkin perustuslaillisten oireiden, kuten kuumeen ja heikkouden, jälkeen. Nämä vauriot sitten nopeasti edennyt hemorraginen syvä haavaumat ratkaista masentunut arpikudosta joko spontaanisti tai epäspesifinen antibiootti hoitoja välillä 3-4 viikkoa. Viimeisen 6 kuukauden aikana leesioita esiintyi useammin. Hänellä ei ollut suvussa vastaavia vaurioita tai muita systeemisiä sairauksia. Lääkärintarkastuksessa todettiin useita kivuliaita haavaumia, joiden nekroottinen pohja oli erikokoisia hajallaan ympäri kehoa, ja lukuisia pyöreitä atrofisia arpia (yli sata). Hänellä ei ole perustuslaillisia oireita ja havaittavissa olevaa lymfadenopatiaa. Ihobiopsia paljasti säännöllisen akantoottisen orvaskeden, tiheän ihon infiltraatin pleomorfisista epätyypillisistä imusoluista ja epänormaalien lymfosyyttien tuhoavan verisuonten seinämiä (Kuvat 2(a) ja 2(b)). Biopsiassa todettiin epänormaaleja lymfosyyttejä, jotka olivat pääosin positiivisia CD30: lle(kuva 2 (c)) ja enimmäkseen CD8+ – imusoluille, erityisesti angiokeskisille infiltraateille. Kun katsomme tarkkaan koko infiltraattia, joka on sekä angiosentrinen että interstitiaalinen, CD8+ – solujen kokonaisylimääräinen valta CD4+ – soluihin nähden havaittiin. CD20, CD56 ja CD21 olivat negatiivisia. Perforiini oli negatiivinen ja granzyme fokaalinen positiivinen. Epstein-Barr-viruksen koodaaman RNA: n ja latentin Kalvoproteiini 1: n (LMP1) in situ-hybridisaatio oli negatiivinen. T-solureseptorin (TCR) geenin uudelleenjärjestäytymistä ei voitu suorittaa. Kliinisen historian, lääkärintarkastuksen ja histologisten löydösten perusteella todettiin LyP-tyypin E diagnoosi.
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
hematologinen laboratorio ja rutiininomainen biokemia workup ei osoittanut merkkejä systeemisestä maligniteetista eikä muista systeemisistä sairauksista. Rintakehän, vatsan ja lantion tietokonetomografiassa havaittiin epäsäännöllisiä ihon ja ihonalaisen kudoksen hyperdensealueita ja useita pieniä (<1 cm) lymfadenopatioita, mutta hepatosplenomegaliaa tai muita poikkeavuuksia ei havaittu. LEMMIKKITUTKIMUKSESSA on havaittu vatsan, kainaloiden, nivusten ja kohdunkaulan pieniä hypermetabolisia imusolmukkeita. Kaularangan takaosan imusolmukkeesta ja luuydinbiopsiasta tehdyissä histopatologisissa tutkimuksissa saatiin merkittäviä löydöksiä.
koska potilaalla on vaikea kuuri, johon liittyy useita tuhoisia haavaisia leesioita ja joka toistuu usein, annoimme metotreksaattia 15 mg: n annoksena viikossa. 3 kuukauden seurannan aikana havaitsimme suhteellista vähenemistä uusien vaurioiden ilmaantumisessa. Metotreksaattiannos nostettiin 20 mg: aan viikossa. Kuukauden kuluttua tauti uusiutui vakavasti hoidon aikana, ja annos nostettiin 35 mg: aan viikossa. Maksaentsyymit olivat kuitenkin koholla tällä lähestymistavalla. Metotreksaattiannos jouduttiin keskeyttämään. Hänelle annettiin IFN alfa-2a: ta 6 mU: n annoksena kolme kertaa viikossa. Kahden kuukauden IFN alfa-2a-hoidon jälkeen hän oli vihdoin terve eikä uusia leesioita ilmaantunut ja kaikki aiemmat pysyvät leesiot paranivat täysin (kuvat 3(a), 3(b) ja 3(c)). Lievää leukopeniaa havaittiin. Koska kliininen remissio saavutettiin, hoito-ohjelma vaihdettiin 6 mU alfa-2a: han 2 kertaa viikossa. Toistaiseksi tauti on säilyttänyt remissiotilansa puolen vuoden ajan.
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
3. Keskustelu
LyP: n kliiniselle esitystavalle ovat ominaisia krooniset toistuvat, itsestään paranevat papulonodulukset, jotka taantuvat arpien muodostuessa. LyP: n kesto vaihtelee. Se vaikuttaa erityisesti aikuisiin ja kestää yleensä useita viikkoja tai vuosia, joilla on erinomainen ennuste . Kuitenkin noin 10-20%: lla LyP-potilaista saattaa esiintyä lymfoproliferatiivinen maligniteetti, kuten CD30 anaplastinen suurisoluinen lymfooma (ALCL), mycosis fungoides (MF) tai Hodgkinin tauti . Siksi tarvitaan huolellista elinikäistä seurantaa, joka mahdollistaa mahdollisesti kuolemaan johtavien lymfoomien varhaisen havaitsemisen ja hoidon erityisesti LyP-lapsilla .
LyP-tyypille E on ominaista toistuvat papulonodulaariset leesiot, jotka muuttuvat nopeasti hemorragisiksi nekroottisiksi haavaumiksi ja spontaani regressio jättämällä arven . Kirjallisuudessa raportoitiin tähän mennessä 18 tapausta . Kaikilla niillä oli vakavia kliinisiä piirteitä, tyypillinen etenevä kurssi. Seurannan aikana he kaikki kokivat useita pahenemisvaiheita, kuten nykyinen potilas .
mikään käytettävissä olevista hoitomuodoista ei vaikuta LyP: n luonnolliseen kulkuun. Useimmissa tapauksissa aggressiivinen hoito ei tarvita, koska sen suotuisa ennuste. Hoito voidaan harkita vakavia muotoja LyP jossa koko ja määrä vaurioita ovat laajoja tai kun haavauma, arpeutuminen, ja kutina ovat merkittäviä . Hoidossa on käytetty erilaisia modaliteetteja, kuten paikallisesti annosteltavia ja systeemisiä steroideja, PUVA, metotreksaatti, beksaroteeni ja IFN alfa-2b. pieniannoksinen metotreksaatti (5-25 mg viikossa) on yleisimmin raportoitu LyP: n hoitoon käytetty yksittäinen kemoterapia. Retrospektiivisten analyysien tulosten mukaan se estää tehokkaasti uusien vaurioiden kehittymistä. Metotreksaatin lopettamisen jälkeen nopea relapsien esiintyvyys, 63%, edellyttää kuitenkin usein pitkäaikaista ylläpitohoitoa . Metotreksaatti oli ensilinjan hoito meidän tapauksessamme. Kuitenkin, vaikka se aluksi tukahdutti taudin ja tarjosi osittaisen paranemisen kliinisessä kuvassa, se oli lopetettava, koska haittavaikutuksia maksaan.
LyP: n on havaittu etenevän anaplastiseksi suurisoluiseksi (CD30+) lymfoomaksi, mycosis fungoides-lymfoomaksi ja Hodgkin-tai Non-Hodgkin-lymfoomaksi . Näiden häiriöiden hoidossa on käytetty menestyksekkäästi IFN alfaa, jonka arvellaan johtuvan pahanlaatuisiin klooneihin kohdistuvista vaikutuksista . Lisäksi Yagi et al. on tutkittu rekombinantin IFN-y: n terapeuttista tehoa kahdella LyP-potilaalla . He ehdottivat, että vaikka IFN-y: n aiheuttama CD30+ – solujen proliferaation estomekanismi olisi spekulatiivinen, siihen voisi sisältyä kaksi toimenpidettä. Ensinnäkin IFN-y vähentää suoraan sytokiini mRNA: n transkriptiota CD30+ – soluilla, mikä johtaa näiden solujen proliferaation estymiseen. Epäsuorassa toiminnassa IFN-y parantaa mRNA-transkriptiota tulehduksellisissa Thl: n soluissa, joilla saattaa olla antitumorisoluaktiivisuutta aktivaation jälkeen . Avoimessa tutkimuksessa tutkijat vertasivat kliinistä, histologista ja immunohistokemiallista ominaisuutta viiden potilaan ryhmässä, joka sai IFN: ää ihon alle kolme kertaa viikossa, ja samoja piirteitä kuuden potilaan ryhmässä, joka sai tavanomaista hoitoa, mukaan lukien valokemiallinen hoito, antibiootit, paikallisesti käytettävät kortikosteroidit tai leikkaus . IFN-ryhmässä neljällä potilaalla todettiin täydellinen remissio, kun taas yhdellä potilaalla osittainen remissio saavutettiin 6 viikon kuluessa. Nämä tulokset osoittavat, että LyP-potilaiden IFN-hoito muuttaa taudin kliinistä kulkua ja aiheuttaa vähemmän haittavaikutuksia kuin aiemmat hoidot; lyhytaikainen hoito ei kuitenkaan saa aikaan kestävää remissiota. Siksi näyttää siltä, että pitkäaikainen hoito on aiheellinen näiden potilaiden kohdalla . Näiden raporttien perusteella interferonin arvosta ihon lymfoomien hoidossa ja joissakin LyP-tapauksissa päätimme käyttää IFN alfa-2a: ta 6 mU: n annoksena kolme kertaa viikossa ihon alle.
lopuksi raportoimme erittäin vakavasta tapauksesta, jossa on äskettäin kuvattu ja harvinainen LyP-tyypin E-muunnos. Tietääksemme tämä on ensimmäinen LyP-tyypin E tapaus, jota on onnistuneesti hoidettu IFN alfa-2a: lla. vaikka uskomme, että nykyinen tapaus voi antaa jonkin verran apua, tarvitaan lisää tietoa ja kokemuksia tämän LyP: n uuden muunnoksen morfologisista ominaisuuksista ja hoidosta.
eturistiriidat
kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.