Votre article de juin 2012 « Nécessité médicale » (p. 22) est extrêmement intéressant et utile. Cependant, j’aimerais beaucoup connaître la source officielle, faisant autorité ou réglementaire ou les directives suivantes:
« Les médecins ne devraient jamais signaler un code qui représente une condition probable, suspectée ou « exclue ». Bien que la facturation de l’établissement puisse tenir compte de ces circonstances non confirmées (si nécessaire), la facturation des médecins interdit cette pratique. »
Les » Lignes Directrices Officielles de la CIM-9-CM pour le codage et la déclaration des sections II.H et III.C » état: 1
Diagnostic incertain
Si le diagnostic documenté au moment de la sortie est qualifié de « probable », « suspecté », « probable », « discutable », « possible » ou « encore à exclure », ou d’autres termes similaires indiquant une incertitude, codez la condition comme si elle existait ou était établie. Les bases de ces lignes directrices sont le bilan diagnostique, les modalités de poursuite du bilan ou de l’observation et l’approche thérapeutique initiale qui correspondent le mieux au diagnostic établi. (Note: Cette ligne directrice s’applique uniquement aux admissions de patients hospitalisés dans des hôpitaux de courte durée, de soins actifs, de soins de longue durée et psychiatriques.)
En revanche, la section IV.I, concernant les services ambulatoires, indique:
Diagnostic incertain
Ne codifiez pas les diagnostics documentés comme « probables », « suspectés », « douteux », « exclu » ou « diagnostic fonctionnel », ou d’autres termes similaires indiquant une incertitude. Au contraire, codez la ou les conditions au plus haut degré de certitude pour cette rencontre / visite, telles que les symptômes, les signes, les résultats de tests anormaux ou toute autre raison de la visite. (Veuillez noter que cela diffère des pratiques de codage utilisées par les hôpitaux de courte durée, de soins actifs, de soins de longue durée et psychiatriques.)
Je crois que toutes les demandes de services professionnels des médecins dans n’importe quel contexte doivent utiliser la CIM-9-CM pour le codage du diagnostic et doivent suivre ces lignes directrices officielles de codage. Les lignes directrices stipulent:
« Le respect de ces lignes directrices lors de l’attribution des codes de diagnostic et de procédure CIM-9-CM est requis en vertu de la loi HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act). Les codes de diagnostic (volumes 1 à 2) ont été adoptés dans le cadre de la loi HIPAA pour tous les établissements de santé. Les codes de procédure du volume 3 ont été adoptés pour les procédures hospitalières signalées par les hôpitaux. »
Il ne semble pas y avoir de distinction dans ces lignes directrices entre le codage diagnostique du médecin et de l’établissement, et les hospitaliers (ainsi que les autres médecins admis) gèrent les « admissions en hospitalisation », à moins qu’ils ne travaillent dans des soins d’observation, qui sont considérés comme « ambulatoires » par l’assurance-maladie. La référence aux sections II.H et III.C la mention » au moment de la sortie » semble problématique pour les demandes d’indemnisation des médecins pour les services quotidiens aux patients hospitalisés, à moins que la demande ne soit présentée qu’après la sortie, moment auquel il est possible de déterminer si la ou les conditions sont toujours qualifiées d' » incertaines « . »
Rien dans les lignes directrices ne semble interdire aux hospitaliers (ou aux autres médecins admis) d’attribuer des diagnostics « incertains » sur les demandes de services d’hospitalisation (contrairement à l’observation et aux autres services ambulatoires). S’il existe d’autres directives réglementaires faisant autorité qui clarifient ou remplacent les directives officielles, j’aimerais certainement les voir.
Merci beaucoup de m’avoir aidé dans cette situation de facturation difficile et déroutante.
Richard D. Pinson, MD, FACP, Chattanooga, Tenn.