Il tuo articolo di giugno 2012 “Necessità medica” (p. 22) è estremamente interessante e utile. Tuttavia, mi piacerebbe molto conoscere la fonte o la guida ufficiale, autorevole o normativa di quanto segue:
“I medici non dovrebbero mai segnalare un codice che rappresenta una condizione probabile, sospetta o “esclusa”. Sebbene facility billing possa considerare queste circostanze non confermate (quando necessario), la fatturazione del medico proibisce questa pratica.”
Le ” ICD-9-CM Official Guidelines for Coding and Reporting Sections II.H e III.C” stato:1
Diagnosi Incerta
Se la diagnosi documentata al momento della dimissione viene qualificato come “probabile” “sospetta” “probabile” “discutibili” “possibile” o “ancora da escludere,” o altri termini simili che indica incertezza, il codice di condizione come se non esistesse o fosse stabilito. Le basi per queste linee guida sono il workup diagnostico, le modalità per ulteriori workup o osservazione, e approccio terapeutico iniziale che corrispondono più strettamente con la diagnosi stabilita. (Nota: Questa linea guida è applicabile solo ai ricoveri ospedalieri a breve termine, acuta-cura, assistenza a lungo termine, e ospedali psichiatrici.)
Al contrario, la Sezione IV.I, per quanto riguarda i servizi ambulatoriali, afferma:
Diagnosi incerta
Non codificare le diagnosi documentate come “probabile”, “sospetta”, “discutibile”, “esclusa” o “diagnosi funzionante” o altri termini simili che indicano incertezza. Piuttosto, codificare le condizioni al più alto grado di certezza per quell’incontro/visita, come sintomi, segni, risultati anomali del test o altri motivi per la visita. (Si noti che questo differisce dalle pratiche di codifica utilizzate dagli ospedali psichiatrici a breve termine, acuti, a lungo termine e psichiatrici.)
Credo che tutti i reclami dei medici per i servizi professionali in qualsiasi ambiente debbano utilizzare ICD-9-CM per la codifica della diagnosi e devono seguire queste linee guida ufficiali di codifica. Le linee guida affermano:
” L’adesione a queste linee guida quando si assegnano codici di diagnosi e procedura ICD-9-CM è richiesta ai sensi dell’Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA). I codici di diagnosi (volumi 1-2) sono stati adottati sotto HIPAA per tutte le impostazioni sanitarie. I codici di procedura del volume 3 sono stati adottati per le procedure ospedaliere segnalate dagli ospedali.”
Non sembra esserci alcuna distinzione in queste linee guida tra il medico e la codifica diagnostica della struttura, e gli ospedalieri (così come altri medici che ammettono) stanno gestendo “ricoveri ospedalieri”, a meno che non stiano lavorando nella cura dell’osservazione, che è considerata “ambulatoriale” da Medicare. Il riferimento nelle sezioni II. H e III.C a” al momento della dimissione “suona problematico per le richieste di medico per i servizi ospedalieri giornalieri a meno che la richiesta non viene presentata fino a dopo la dimissione, momento in cui si può determinare se la condizione(s) è ancora qualificato come” incerto.”
Nulla nelle linee guida sembra vietare agli ospedalieri (o ad altri medici che ammettono) di assegnare diagnosi “incerte” sulle richieste di servizi ospedalieri (in contrasto con l’osservazione e altri servizi ambulatoriali). Se c’è qualche altra guida normativa autorevole che chiarisce o sostituisce le linee guida ufficiali, mi piacerebbe certamente vederlo.
Grazie mille per avermi aiutato con questa situazione di fatturazione difficile e confusa.
Richard D. Pinson, MD, FACP, Chattanooga, Tenn.