Forces de la nature : Le crash du vol Garuda Indonesia 421

Vol Garuda Indonesia 421, après avoir amerri dans la rivière Bengawan Solo. (Airlinestravel.ro)

Le 16 janvier 2002, un Boeing 737 de Garuda Indonesia a volé dans un violent orage au-dessus de l’île de Java. Alors que les pilotes luttaient contre le vent hurlant, la pluie battante et la grêle battante, les deux moteurs ont reculé simultanément. Lorsque l’équipage a tenté de les redémarrer, l’avion a perdu toute alimentation électrique. Avec presque aucun instrument, aucune radio, aucune lumière et à peine aucune commande de vol, l’avion a émergé des nuages à quelques milliers de pieds du sol — et l’aéroport était introuvable. Avec quelques secondes pour décider où atterrir, le commandant de bord a réussi à faire descendre l’avion sur un tronçon étroit de la rivière Bengawan Solo, enfilant l’aiguille entre deux ponts distants de seulement 1 500 mètres. La queue a heurté le fond rocheux de la rivière et a été arrachée, tuant un agent de bord, mais le reste de l’avion s’est immobilisé intact contre la rive, sauvant la vie des 59 autres passagers et membres d’équipage. Contre toute attente, les pilotes avaient sauvé la mise — mais de droit, ils n’auraient pas dû en avoir besoin. Les moteurs de l’avion étaient conçus pour résister à presque toutes les tempêtes imaginables, et même s’ils s’arrêtaient, les pilotes auraient dû pouvoir les redémarrer plus tard. Ce serait aux enquêteurs de reconstituer ce qui n’a pas fonctionné.

PK-GWA, le Boeing 737 impliqué dans l’accident. (Werner Fischdick)

Le vol Garuda Indonesia 421 était un vol domestique régulier entre la ville de Mataram sur l’île de Lombok et la grande ville javanaise de Yogyakarta (prononcé Jog-yakarta). Comme beaucoup d’autres vols avec la compagnie nationale indonésienne, l’avion de choix pour cette liaison était le Boeing 737, le jet de passagers le plus populaire dans le ciel.

L’Indonésie dépend fortement du transport aérien pour relier ses centaines d’îles éparses, mais l’archipel tropical peut présenter toutes sortes de dangers pour les avions, en particulier les intempéries. Janvier tombe pendant la saison des pluies en Indonésie, qui est connue pour produire certains des orages les plus intenses au monde. Naviguer autour de ces tempêtes était une corvée quotidienne pour les pilotes qui devaient effectuer le vol 421 le 16 janvier 2002. S’il y avait quelqu’un à qui on pouvait faire confiance pour le faire, c’était peut-être le capitaine Abdul Rozaq. Il est passé de vendre des fruits dans les rues de Jakarta à voler pour la compagnie aérienne nationale indonésienne en faisant ses preuves par un travail acharné: sur des milliers de candidats, seule une poignée a reçu des bourses prestigieuses pour aller à l’école de pilotage de Garuda, et il en faisait partie. Maintenant, des décennies plus tard, il avait accumulé 14 000 heures de vol et était l’un des pilotes les plus expérimentés de la compagnie. Son copilote, Harry Gunawan, avait lui-même 7 000 heures de travail très respectables.

Itinéraire du vol Garuda Indonesia 421. (Google)

Le vol 421 a été légèrement chargé ce jour-là, avec 54 passagers et six membres d’équipage remplissant le 737 à un peu moins de la moitié de sa capacité. À 8h20 UTC (16h20 heure locale), le vol a quitté l’aéroport international de Lombok dans la banlieue de Mataram, à Ampenan, pour se diriger vers l’ouest vers l’aéroport international d’Adisucipto à Yogyakarta. Le vol 421 s’est déroulé normalement jusqu’à environ 9h10 UTC, peu après avoir quitté son altitude de croisière de 28 000 pieds. C’est à ce moment que les pilotes ont observé une ligne d’orages puissants entre leur position et l’aéroport. Ces énormes nuages de cumulonimbus s’étendaient jusqu’à 62 000 pieds de haut dans la stratosphère, et la seule façon de les éviter était d’essayer de trouver un point faible pour passer entre les cellules. Ayant déjà pénétré dans la couverture nuageuse, ils devraient s’appuyer sur leur radar météorologique embarqué pour déterminer la trajectoire de moindre résistance.

Le radar a montré plusieurs zones de précipitations intenses indiquées en rouge, avec trois lacunes affichées en vert: un à leur droite, un à leur gauche et un autre encore plus à gauche. Le capitaine Rozaq connaissait bien la région et croyait que le premier espace à gauche serait le plus pratique. L’espace situé plus à gauche traversait un espace aérien militaire restreint et il aurait besoin d’une autorisation spéciale du contrôle de la circulation aérienne pour y pénétrer. L’écart à droite était moins direct, mais il avait aussi un problème beaucoup plus matériel: un volcan de 9 500 pieds appelé Mont Merapi, qui se trouverait près de leur chemin d’approche s’ils essayaient de suivre cette voie — un passif majeur étant donné qu’ils étaient déjà autorisés à descendre à 9 000 pieds. Le meilleur choix était donc de se diriger vers l’écart du milieu. Après avoir informé le contrôleur qu’ils faisaient un détour pour éviter les conditions météorologiques, les pilotes ont estimé qu’ils arriveraient au-dessus d’un point de cheminement appelé PURWO à 9 h 22. Ils ne savaient pas que ce serait leur dernière communication avec l’ATC.

Les lacunes présentées à l’équipage du vol 421. (KNKT) (Note: sur la carte ci-dessus, le rouge signifie MOINS intense, à l’opposé de la carte décrite dans le paragraphe précédent.)

Le capitaine Rozaq et le copilote Gunawan pensaient qu’ils volaient dans un espace entre les cellules d’orage, mais ils avaient en fait été victimes d’une astuce aussi vieille que le radar lui-même. Le système radar du 737 détecte l’intensité des précipitations en envoyant une impulsion électromagnétique et en mesurant la quantité d’énergie qui rebondit. Un signal de retour plus intense signifie que des précipitations plus intenses dévient les ondes radio. Mais si les précipitations au sein d’une tempête sont suffisamment fortes, les ondes radio peuvent être complètement déviées sans pénétrer complètement la tempête. Cela laisse une ombre radar: une zone derrière le point de déviation qui est affichée comme claire, car il n’y a pas de signal revenant de cette zone. Contrairement à une zone claire réelle, où le signal ne revient pas car il n’y a rien sur lequel rebondir, cette zone semble claire car aucun signal ne peut y entrer en premier lieu. Le « trou » que le capitaine Rozaq avait choisi était en fait une ombre radar, une zone où les précipitations étaient si intenses que son radar ne pouvait pas y pénétrer.

Dès que le vol 421 est entré dans cet espace fantôme, celui-ci a disparu et a été remplacé par une mer de rouge sur le radar météorologique. Apparemment sorti de nulle part, de puissantes turbulences ont secoué l’avion et une pluie torrentielle a frappé le pare-brise. De petits grêlons pilonnaient le fuselage par milliers chaque seconde. Les pilotes ont eu du mal à garder le contrôle de l’avion alors que des vents violents le projetaient de haut en bas et d’un côté à l’autre, et ils pouvaient à peine s’entendre sur le vacarme impie de la grêle. Ce fut de loin la tempête la plus intense qu’ils ou leurs passagers aient jamais vue. La concentration de grêle était si dense qu’elle a déclenché le système d’avertissement de proximité du sol, qui s’est mis à hurler: « TERRAIN! TERRAIN ! » alors que l’avion descendait à 18 000 pieds.

À peine une minute après l’entrée dans la tempête, les moteurs s’efforçaient déjà de rester allumés au milieu des violents assauts atmosphériques. Lorsqu’un moteur ingère de l’eau et de la glace en même temps que de l’air, la densité effective de l’air augmente et le moteur doit travailler plus fort pour produire la même quantité de poussée. Alors que de plus en plus de pluie et de grêle se déversaient dans les moteurs du vol 421, le volume d’eau à l’intérieur des moteurs devenait si important qu’ils étaient incapables de supporter la combustion. Les moteurs ont commencé à perdre de la puissance et, dans les 90 secondes suivant l’entrée dans la tempête, ils se sont tous deux enflammés simultanément.

Observez de violentes fluctuations de nombreux paramètres de l’avion dès que l’avion entre dans la tempête. La limite droite du graphique est le moment où le moteur s’éteint. Le temps entre chaque ligne verticale est d’une minute. (KNKT)

La perte de puissance du moteur a également entraîné une perte de puissance électrique lorsque les générateurs des moteurs ont cessé de fonctionner. Les lumières clignotaient et s’éteignaient, tandis que les systèmes essentiels comme les instruments du capitaine Rozaq étaient redirigés via le bus d’urgence vers la batterie de l’avion. Tout ce qui ne pouvait pas être alimenté par la batterie a cessé de fonctionner, y compris les pompes hydrauliques qui déplacent les commandes de vol. Toutes les commandes sont entrées en réversion manuelle, reliant les gouvernes directement à la culasse sans assistance hydraulique. Le cockpit baignant dans la faible lueur du tableau de bord, Rozaq a demandé la procédure de rallumage du moteur, un élément que les deux pilotes avaient mémorisé à l’entraînement. Le copilote Gunawan a installé le moteur et a retourné le contacteur d’allumage, mais rien ne s’est passé. Il y avait encore trop d’eau à l’intérieur des moteurs pour déclencher la combustion, et bien qu’aucun des pilotes ne le sache, le redémarrage des moteurs serait impossible tant qu’ils resteraient au cœur de la tempête.

Après la première tentative, Rozaq a de nouveau appelé la séquence de rallumage. Mais après une minute passée et que le moteur ne s’est pas allumé, il lui a semblé que le processus ne fonctionnait pas. (Bien qu’il aurait dû attendre trois minutes selon le manuel, cela n’aurait fait aucune différence dans le résultat réel.) De plus, s’ils continuaient à essayer sans succès de rallumer les moteurs hors tension, ils videraient la batterie, et ils auraient alors de vrais problèmes. Rozaq a donc demandé à Gunawan de démarrer le Groupe auxiliaire de puissance, ou APU, un générateur qui fournirait de l’énergie électrique à tous les systèmes de l’avion et permettrait plus de tentatives de redémarrage.

Rozaq et Gunawan ignoraient qu’ils étaient déjà en difficulté réelle. La batterie de ce 737 se dégradait depuis un certain temps. Bien avant le vol 421, la corrosion a provoqué la séparation du capteur de température de la batterie de la batterie. Sans capteur de température, les protections de la batterie contre la surchauffe ne pouvaient pas fonctionner, et dans les mois ou les années qui ont suivi, la batterie a surchauffé à plusieurs reprises en raison d’une surcharge. La batterie est composée de plus d’une douzaine de cellules individuelles qui, ensemble, peuvent produire un potentiel électrique de 24 volts, mais en raison de la surchauffe répétée, la cellule #12 — située dans la partie la plus chaude de la batterie — s’est ouverte peu avant le vol 421, provoquant la fuite de son alimentation en électrolyte. Cela a fait tomber le potentiel global de la batterie de 24 volts à 22 volts. Les pilotes avaient remarqué que la batterie affichait une tension inférieure à la normale avant le vol, mais 22 volts n’étaient pas assez bas pour que la batterie soit considérée comme défectueuse, alors ils n’y ont rien pensé. Ce qu’ils ne savaient pas, c’est qu’à 22 volts, la batterie ne serait pas en mesure de fournir une puissance suffisante pour deux tentatives de rallumage du moteur et de démarrer l’APU. Lorsque la charge de la batterie diminue en raison de la consommation de courant, la tension qu’elle peut fournir diminue également. Les deux tentatives de redémarrage du moteur consécutives ont fait chuter la tension en dessous de 18 volts, mais l’allumage par APU nécessitait plus de courant que 18 volts.

Un démontage de la batterie a révélé les problèmes présentés ci-dessus. (KNKT)

Lorsque le copilote Gunawan a enclenché l’interrupteur pour démarrer l’APU, la tension est tombée à 12 volts, trop basse pour alimenter le bus de secours; par conséquent, tout le système électrique de l’avion est tombé en panne. Tout le tableau de bord du capitaine Rozaq s’est assombri, le laissant avec trois instruments de secours analogiques juste au-dessus de la console centrale : un minuscule indicateur d’attitude, un indicateur de vitesse et un compas magnétique. Les deux radios ont échoué avec le transpondeur de l’avion. Au centre de contrôle de la circulation aérienne de Yogyakarta, le vol 421 a déposé les écrans radar secondaires; le contrôleur a commencé à appeler le vol pour lui demander sa position, mais il n’y a pas eu de réponse. À bord de l’avion, les passagers pouvaient entendre le copilote Gunawan crier « Mayday, mayday! »par radio, mais il aurait aussi bien pu crier directement dans le vide hurlant.

Sans batterie, il n’y avait aucun moyen de démarrer les moteurs ou l’APU — ils seraient obligés de faire atterrir un bâton mort quelque part dans le centre de Java. Mais sans radio et sans équipement de navigation au-delà d’une simple boussole, les pilotes n’avaient aucun moyen de déterminer leur position tout en étant incapables de voir le sol. Rozaq et Gunawan se sont retrouvés impuissants, capables de faire un peu plus que de maintenir l’avion au niveau alors qu’il tombait à travers la tempête à une vitesse de 4 000 pieds par minute. En l’absence de mesures supplémentaires susceptibles d’aider leur situation, ils prièrent Dieu pour le salut.

Après ce qui semblait être une éternité, l’avion est soudainement sorti de la tempête à une altitude de 8 000 pieds, et la pluie et la grêle ont disparu aussi vite qu’elles étaient venues. À partir de cette hauteur, les pilotes auraient moins de deux minutes pour choisir un lieu d’atterrissage et s’aligner pour une approche. Sur la base de repères visibles, ils ont déterminé qu’ils se trouvaient quelque part au sud de la ville de Surakarta, mais l’aéroport de Surakarta était derrière eux et hors de portée. Devant eux se trouvait une vaste plaine couverte de milliers de rizières, qui ne pouvait pas fournir une surface d’atterrissage sûre. Mais la plaine était divisée en deux par l’étroite rivière Bengawan Solo, qui dans cette région ne faisait que commencer son voyage vers la mer. L’eau était profonde de quelques mètres au maximum, et seulement environ deux fois plus large que l’envergure du 737 avec des arbres en surplomb, mais les pilotes ne voyaient pas de meilleure option. Aux prises avec les commandes manuelles lourdes et lentes, le capitaine Rozaq s’est frayé un chemin à travers un virage à près de 360 degrés pour s’aligner sur le seul tronçon droit de la rivière qu’il a pu trouver.

Une carte approximative de la zone où le vol 421 est descendu. Notez que la trajectoire de vol exacte est incertaine, car les boîtes noires avaient cessé d’enregistrer et le radar avait perdu la trace de l’avion à basse altitude. (Google)

Sa cible était une section de rivière près du village de Bulakan, à environ 1 500 mètres d’eau bordée d’arbres prise en sandwich entre deux ponts et un tronçon de rapides rocheux. Arrivé à basse altitude sur le premier pont, le capitaine Rozaq s’est retiré et a ralenti, et l’avion a percuté l’eau avec un bruit sourd. Voyageant à 300 kilomètres à l’heure, le 737 a rebondi sur le fond rocheux de la rivière, arrachant le sol dans la section arrière. En un éclair, la cuisine arrière, l’une des toilettes, l’APU, les enregistreurs de vol et les sièges des agents de bord ont basculé sous la queue et se sont désintégrés, tuant instantanément l’un des agents de bord et blessant grièvement son compagnon de siège alors qu’ils étaient écrasés contre le lit de la rivière. L’avion a continué sans eux, frémissant et tremblant au fur et à mesure, arrachant des sièges du sol et douchant des bagages des bacs aériens brisés. Puis, après quelques secondes éprouvantes, l’avion s’est immobilisé contre la rive droite de la rivière, avec quelques trous dans le plancher et un moteur détaché, mais par ailleurs intact. Bien qu’il y ait eu plusieurs blessures graves et qu’un agent de bord soit mort, le capitaine Abdul Rozaq et le copilote Harry Gunawan avaient fait tomber leur avion paralysé d’un seul tenant, sauvant la vie de 59 des 60 passagers et membres d’équipage.

Animation de l’amerrissage forcé. (Mayday)

Le sauvetage des passagers s’est avéré une affaire délicate. Bien que la plupart des passagers aient réussi à sortir de l’avion par le côté droit et à se diriger vers la rive, un certain nombre de personnes avaient subi de graves blessures qui les avaient empêchées de s’échapper, et il fallait trouver une méthode pour les extraire de l’avion. Sous la direction du capitaine Rozaq, un pêcheur a réussi à transporter un passager blessé en utilisant la porte de sortie par-dessus l’aile comme une civière de fortune. Des résidents locaux ont conduit des passagers et des agents de bord blessés dans des hôpitaux de Surakarta à l’aide de leurs véhicules personnels. Après s’être assuré que tout le monde avait été évacué, le capitaine Rozaq a appelé le centre des opérations de Garuda sur son téléphone portable pour leur faire savoir ce qui s’était passé — à ce moment-là, tout ce qu’ils savaient, c’est que l’avion était tombé du radar et aurait atterri sur une rivière quelque part dans le centre de Java. Ce n’est que maintenant, deux heures après l’accident, que les services d’urgence sont finalement arrivés sur les lieux.

Des spectateurs sur les lieux de l’accident. (Mayday)

Les enquêteurs du Comité national de la sécurité des transports d’Indonésie (KNKT) étaient désireux de comprendre pourquoi un 737 avait perdu les deux moteurs en vol — tout comme le NTSB américain. La première question était de savoir pourquoi les moteurs se sont enflammés.

On savait déjà que de fortes précipitations pouvaient provoquer l’extinction d’un moteur, car cela s’était déjà produit auparavant. Trois incidents de ce type se sont produits sur le 737 à la fin des années 1980, dont la tristement célèbre urgence de 1988 à bord du vol TACA 110. Dans ce cas, un 737 avec 45 passagers et membres d’équipage à bord arrivait à la Nouvelle-Orléans sur un vol en provenance du Belize lorsqu’il a traversé un violent orage au-dessus du golfe du Mexique. Les deux moteurs ont ingéré de la grêle et se sont enflammés; les grêlons ont endommagé les moteurs au-delà de l’espoir de redémarrer, et les pilotes ont fini par atterrir sur une digue dans le delta du Mississippi. Une panne de moteur double similaire s’est produite sur un vol d’Air Europe en 1987, et un vol Continental en 1989 a également perdu un moteur dans des circonstances similaires. Après ces incidents, CFM International a repensé plusieurs aspects du moteur CFM-56 pour le rendre moins sensible aux fortes précipitations, notamment en modifiant les formes du disque de rotation et du disque de ventilateur pour les faire dévier la grêle du noyau. La Federal Aviation Administration a également exigé que les moteurs à réaction continuent de fonctionner avec un rapport précipitations / air de 10 grammes par mètre cube, un volume qui pourrait être considéré comme torrentiel en toute sécurité. Alors pourquoi ces modifications n’ont-elles pas empêché le crash du vol Garuda Indonesia 421?

Les enquêteurs et la police entrent dans l’avion plus tard dans la nuit. (Tempo)

Les enquêteurs ont utilisé plusieurs données pour tenter d’estimer le volume de précipitations rencontré par le vol 421 au moment où les moteurs sont tombés en panne. En corrélant le débit excédentaire de carburant aux moteurs avec les fluctuations du bruit de la grêle sur l’enregistreur de la parole du poste de pilotage, en combinaison avec le fait que la densité de la grêle a déclenché le système d’avertissement de proximité du sol, ils ont pu obtenir un chiffre d’environ 18 grammes de précipitations par mètre cube d’air (dont la majeure partie était de la grêle), soit près du double de ce que les moteurs étaient certifiés pour résister. En fait, la Direction britannique des enquêtes sur les accidents aériens, qui a analysé le CVR, a déclaré que les précipitations sur le vol 421 étaient les plus intenses jamais enregistrées à bord d’un avion à leur connaissance. Enfin, les tests effectués par le motoriste CFM International ont montré qu’en pratique, un moteur CFM-56 s’enflammerait à un volume de précipitations de 17, 8 grammes par mètre cube — exactement là où les moteurs ont abandonné le fantôme lors du vol 421. Il n’y avait rien de mal avec les moteurs ou la méthode par laquelle ils étaient certifiés: au lieu de cela, le vol malheureux avait volé dans une tempête de grêle carrément biblique qui a submergé tous les systèmes de protection.

L’avion vu un jour ou deux après l’accident. Notez qu’une passerelle a été construite jusqu’aux portes pour faciliter l’accès, et Garuda Indonesia a peint son nom de marque sur le côté de l’avion (un événement courant après un accident dans de nombreuses régions du monde). (Voyage en avion.ro)

Un démontage des moteurs a révélé qu’aucun dommage ne s’était produit avant l’impact et que les deux moteurs auraient théoriquement pu être redémarrés. Ce n’est qu’après avoir examiné la batterie de l’avion que les enquêteurs ont compris pourquoi les pilotes n’étaient pas en mesure de le faire. Les dommages causés à la cellule #12 ont fait chuter la tension de la batterie vers le bas de la plage acceptable, où elle n’a pas été en mesure de fournir suffisamment de puissance pour effectuer deux tentatives de redémarrage du moteur et continuer à démarrer l’APU. Les pilotes n’auraient pas pu prédire que leurs actions videraient la batterie car ils ne savaient pas que leurs deux tentatives de rallumage échoueraient, et ils ne savaient pas exactement combien de volts chaque tentative nécessiterait. Lorsque le copilote Gunawan a retourné l’interrupteur pour démarrer l’APU, il n’aurait certainement pas regardé la tension de la batterie avant de le faire — et cela n’aurait pas non plus compté, car à ce moment-là, la batterie n’avait plus assez de puissance pour faire quoi que ce soit d’utile de toute façon. Après la panne de la batterie, l’avion est devenu un morceau de métal très coûteux avec un bon aérodynamisme, mais pas grand-chose d’autre. Ce n’est que grâce à la pensée rapide du capitaine Rozaq qu’un accident catastrophique dans une rizière ou un village a été évité. Cependant, il faut également noter que les procédures appropriées conseillaient à l’équipage de ne pas hésiter avant de démarrer l’APU lors d’un scénario de panne de moteur double. S’ils avaient démarré l’APU en premier, d’autres tentatives de redémarrage n’auraient pas été effectuées sur la batterie, et ils auraient probablement pu rallumer les moteurs et atterrir en toute sécurité après avoir quitté la tempête.

Une autre vue de la livrée enterrée sans cérémonie dans de la peinture noire. (KNKT)

Le dernier domaine d’enquête restant était la décision des pilotes de voler dans la tempête en premier lieu. L’écart qu’ils pensaient avoir vu s’est avéré être une ombre radar, et les deux véritables lacunes de chaque côté de celle-ci contenaient divers obstacles qui les rendaient moins attrayants. Mais l’observation radar était un phénomène bien connu, et les pilotes auraient pu le détecter s’ils avaient reçu une meilleure formation sur l’utilisation de leur système radar. Le système avait une fonction qui permettait au pilote de l’incliner de haut en bas, en balayant les nuages à différentes altitudes pour avoir une meilleure idée de l’emplacement des précipitations les plus fortes. Le balayage du nuage à travers toute la gamme d’angles d’émission du radar aurait pu montrer que l’écart était probablement une illusion en révélant des précipitations légèrement plus légères (mais toujours très lourdes) au-dessus ou en dessous. Cependant, si les pilotes ne comprennent pas le système radar, ou s’ils sous—estiment la menace de l’observation radar, cette fonctionnalité supplémentaire peut s’avérer inutile – ce qui s’est passé sur le vol 421. Malgré toutes leurs années d’expérience, Rozaq et Gunawan ne pouvaient travailler qu’avec ce qui leur avait été donné par le système de formation des pilotes plutôt terne de l’Indonésie, et même un pilote incroyablement qualifié comme Rozaq ne peut pas s’attendre à avoir agi sur des informations dont il ignorait l’existence. De plus, des orages similaires sont extrêmement fréquents tout au long de la saison des pluies, et aucun SIGMET indiquant un temps violent n’avait été émis, il n’avait donc aucune raison de s’attendre à quelque chose d’extraordinaire, encore moins aux précipitations les plus intenses jamais connues pour avoir été rencontrées par un avion de ligne de passagers.

Vue depuis le pont juste en amont de l’endroit où l’avion s’est immobilisé. (KNKT)

Dans son rapport final, le KNKT a recommandé que CFM International crée une procédure spéciale pour rallumer les moteurs en cas de fortes précipitations afin d’éviter les tentatives répétées dans des conditions où le moteur ne peut pas être rallumé, et que CFM fournisse des conseils pour aider les pilotes à optimiser la capacité d’ingestion d’eau / grêle d’un moteur, si un autre équipage se trouve dans une situation similaire. Le NTSB a noté que tous les incidents connus d’extinction de flamme du moteur en raison de précipitations se sont produits lors d’une descente dans une tempête avec une vitesse élevée vers l’avant et un réglage de l’accélérateur bas; en fait, le réglage de faible puissance permet plus de grêle dans le moteur car le disque du ventilateur ne tourne pas aussi vite et la grêle peut plus facilement se faufiler dans les interstices. Accélérer les moteurs avant d’entrer dans une zone de précipitations peut empêcher l’extinction des flammes, même en cas de grêle très intense. Les enquêteurs ont également recommandé que les services météorologiques indonésiens émettent des avertissements SIGMET chaque fois que des conditions météorologiques extrêmes sont détectées, et que les compagnies aériennes indonésiennes dispensent une formation plus complète aux pilotes sur les capacités de leur radar météorologique. Par ailleurs, le NTSB a exhorté la FAA à publier des directives claires à l’intention des pilotes sur les conséquences de l’exécution des tâches de rallumage du moteur — en particulier le démarrage de l’APU — hors service.

Revisiter le site des années plus tard (évidemment pendant la saison sèche !). (Poste de Jakarta)

Le crash du vol Garuda Indonesia 421 est un rappel brutal qu’il est possible pour un avion de rencontrer des conditions météorologiques qui dépassent celles auxquelles il a été certifié pour survivre. La meilleure façon de prévenir un tel événement est d’éviter de voler dans de violentes tempêtes en premier lieu. Prendre une chance sur une lacune sans l’évaluer correctement est une recette pour le désastre. Pendant le reste de sa carrière, le capitaine Rozaq a sans doute fait plus attention à la navigation par temps orageux — et on pourrait espérer qu’on puisse en dire autant de milliers d’autres pilotes à travers l’Indonésie. Les publications de la FAA exhortent les pilotes à garder une distance minimale de 20 milles marins de tout orage violent, une règle empirique que les pilotes du vol 421 n’ont pas suivie. L’écart que Rozaq a choisi de franchir, même s’il avait vraiment existé, était tout simplement trop étroit pour garder l’avion à l’abri des intempéries. Son excellent vol sous pression a sauvé 59 vies – mais à l’avenir, la meilleure solution n’est pas de compter sur la capacité de chaque pilote à réussir à abandonner un avion de ligne, mais d’éviter d’avoir à abandonner des avions de ligne.

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