L’accord de règlement Jimmo v. Sebelius: Un dossier pour les fournisseurs d’assurance-maladie

Table des matières

1. Qu’est-ce que la Convention de règlement Jimmo?
2. Jimmo s’applique-t-il à Mon cabinet?
3. Que signifie Jimmo pour Mes patients?
4. Les Fournisseurs Implémentent-Ils Jimmo ?
5. Comment le PDPM et le PDGM affectent-ils Jimmo?
6. Que Puis-je Faire pour Aider Mes patients?
   • Ressources CMS.
   • Citations pertinentes du Manuel des politiques d’assurance-maladie.
   • Conseils pratiques.
   • Webinaires de l’AMC.
   • Alertes CMA.

Jimmo c. Sebelius, No 5:11-CV17 (D. Vt., 1/24/2013), était un recours collectif national intenté contre les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) au nom de personnes atteintes de maladies chroniques qui s’étaient vu refuser une couverture Medicare au motif qu’elles ne s’amélioraient pas ou ne démontraient pas de potentiel d’amélioration. En 2013, un U.S. Le tribunal de district a approuvé l’accord de règlement, qui obligeait CMS à confirmer que la couverture d’assurance-maladie est déterminée par le besoin de soins qualifiés d’un bénéficiaire, et non par le potentiel d’amélioration d’un bénéficiaire. Les plaignants étaient représentés par le Center for Medicare Advocacy et l’aide juridique du Vermont.

Le règlement Jimmo s’applique à tous les bénéficiaires de l’assurance-maladie dans tout le pays, qu’une personne bénéficie d’un régime d’assurance-maladie traditionnel ou qu’elle bénéficie d’un régime d’assurance-maladie.

En raison du règlement Jimmo, la politique d’assurance-maladie stipule désormais clairement que la couverture:

les OE ne s’intéressent pas à la présence ou à l’absence de potentiel d’amélioration d’un bénéficiaire, mais plutôt au besoin de soins qualifiés du bénéficiaire. Des soins qualifiés peuvent être nécessaires pour améliorer l’état d’un patient, pour maintenir son état actuel ou pour prévenir ou ralentir une nouvelle détérioration de l’état du patient. Transmission CMS 179, Pub 100-02, 14/1/2014.

Jimmo s’applique-t-il à Mon cabinet?

Le règlement Jimmo s’applique dans les établissements de soins de santé suivants:

1. Santé à domicile;
2. Établissements de soins infirmiers qualifiés;
3. Thérapie ambulatoire; et
4. Hôpitaux / établissements de réadaptation pour patients hospitalisés

Remarque: Bien que l’amélioration soit un critère de couverture pour les hôpitaux / établissements de réadaptation pour patients hospitalisés, le règlement Jimmo signifie que la couverture dans ce contexte ne dépend pas de la capacité de la personne à atteindre une autonomie complète dans les soins personnels ou d’un niveau de fonctionnement antérieur. Pour plus d’informations, veuillez consulter notre Fiche d’information.

Que signifie Jimmo pour Mes patients?

Le règlement Jimmo signifie que les bénéficiaires de l’assurance-maladie ne devraient pas se voir refuser des soins infirmiers d’entretien ou une thérapie lorsque du personnel qualifié doit fournir ou superviser les soins pour qu’ils soient sûrs et efficaces. Les services qualifiés couverts par l’assurance-maladie comprennent des soins qui améliorent, maintiennent ou ralentissent le déclin de l’état d’un patient. Ainsi, la couverture d’assurance-maladie ne devrait pas être refusée uniquement parce qu’une personne a une maladie sous-jacente qui ne s’améliorera pas (comme la SEP, la SLA, la maladie de Parkinson ou la paralysie).

Les fournisseurs Implémentent-Ils Jimmo ?

Oui! Cependant, le Centre entend toujours des bénéficiaires et de leurs familles des refus de couverture pour des soins qualifiés basés sur une variante d’une « Norme d’amélioration ». »Ces dénégations illégales peuvent être le résultat d’un malentendu entre les fournisseurs. Selon l’enquête nationale 2018 du Centre auprès des fournisseurs, 40% des répondants n’avaient pas entendu parler du règlement Jimmo et 30% des répondants ne savaient pas que la couverture d’assurance-maladie ne dépend pas du potentiel d’amélioration d’un bénéficiaire.

Comment le PDPM et le PDGM affectent-ils Jimmo?

Bien que le Modèle de Paiement axé sur le Patient (PDPM) et le Modèle de regroupement axé sur le Patient (PDGM) créent un nouvel ensemble d’incitations financières pour les établissements de soins infirmiers qualifiés et les agences de santé à domicile, respectivement, ces modèles de paiement ne modifient pas la couverture et les critères d’admissibilité de l’assurance-maladie. Dans la FAQ, CMS déclare spécifiquement que « La PDPM ne modifie pas les besoins de soins des patients atteints de FNS, ce qui devrait être le principal moteur des décisions de soins, y compris le type, la durée et l’intensité des thérapies qualifiées, prises pour le compte des patients atteints de FNS. »De même, dans la règle finale PGPM, CMS indique qu’il attend « que la fourniture de services soit faite pour répondre au mieux aux besoins de soins du patient et conformément aux CDP de santé à domicile au §484.60 qui énonce les exigences pour le contenu du plan de soins de santé à domicile individualisé. . . . »Ainsi, les besoins en soins des patients doivent toujours être basés sur des normes cliniques et un jugement lié aux besoins de soins individuels.

Que Puis-je Faire pour Aider Mes Patients?

Les fournisseurs d’assurance-maladie doivent être des défenseurs des patients. Les fournisseurs doivent s’assurer que les patients reçoivent des soins infirmiers d’entretien ou des services de thérapie lorsque des soins qualifiés sont nécessaires pour un traitement sûr et efficace. Une documentation minutieuse et approfondie des besoins médicaux du patient en services d’entretien peut aider les fournisseurs à assurer la couverture et le paiement. Le Centre encourage les fournisseurs à utiliser les documents ci-dessous pour les aider à mettre en œuvre les normes correctes dans le cadre du règlement Jimmo.

Ressources de la SMC

• Page d’accueil Jimmo de la SMC
• Foire aux questions de la SMC
• Fiche d’information sur les questions relatives aux MLN de la SMC

Citations pertinentes du Manuel de Politique sur les prestations d’assurance–maladie

Conseils pratiques

• Commandes nécessaires pour des Soins qualifiés d’entretien
• Documentation sur la Thérapie d’entretien Medicare (Réhabilitation du Bon Pasteur -.pdf)

Webinaires de l’AMC

• Jimmo Implementation Council (novembre 2019) – Un panel de fournisseurs expérimentés discute de la documentation et de la fourniture d’une thérapie d’entretien réussie.
• Jimmo Implementation Council (mars 2020) – Rejoignez-nous alors que nos conférenciers invités partagent leur expertise sur la fourniture de soins infirmiers d’entretien. Inscrivez-vous maintenant!

Alertes de l’AMC

• Le Congrès Abroge les Plafonds de traitement ambulatoire de l’Assurance-maladie, renforçant l’Accord de règlement Jimmo
• Guide de Pratique de Santé à domicile
• Thérapie qualifiée par l’Assurance-maladie sous PDPM
• Appels accélérés / accélérés de l’Assurance-maladie dans les établissements de soins infirmiers qualifiés à la lumière de l’arrêt Jimmo v. Accord de règlement Sebelius

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