Le diagnostic différentiel des maux de tête quotidiens chroniques: une approche basée sur un algorithme

Fondamentalement, chez un patient où nous avons exclu, soit par des antécédents cliniques, soit par une enquête appropriée, les syndromes de céphalées secondaires, l’étape suivante consiste à diviser les céphalées primaires en fonction de la fréquence mensuelle moyenne des crises. Ce faisant, nous divisons les patients en ceux de fréquence faible à modérée (< 15 jours de céphalées par mois), ou ceux de fréquence élevée (≥15 jours de céphalées par mois). Deuxièmement, sur la base de la durée moyenne d’une crise de céphalée typique non traitée, nous classons en outre le syndrome de céphalée comme de courte durée (< 4 h par jour) ou de longue durée (4 h).

Algorithme de classification des maux de tête primaires en fonction de la fréquence et de la durée

Les maux de tête quotidiens chroniques de plus courte durée (Fig. 3)

Comme indiqué précédemment, les maux de tête qui surviennent plus de 15 jours par mois, pendant moins de 4 heures par jour, ne sont généralement pas appelés HSC. Ils appartiennent à un groupe appelé céphalées autonomes du trijumeau (TAC). Les TAC comprennent les céphalées épisodiques et chroniques en grappe, l’hémicranie paroxystique épisodique et chronique, les céphalées neuralgiformes unilatérales courtes avec syndrome d’injection et de larmoiement conjonctivaux (SUNCT) et les céphalées hypniques.

Maux de tête de courte durée

Les TAC sont caractérisés par une douleur unilatérale dans la distribution du trijumeau, avec des caractéristiques autonomes ipsilatérales. Le trouble le plus courant dans cette famille est la céphalée en grappes (CH). La douleur de CH est décrite diversement comme aiguë, ennuyeuse, forante, semblable à un couteau, perçante ou poignardée, contrairement à la douleur pulsatile de la migraine. Il culmine généralement en 10-15 min mais reste atrocement intense pendant 1 heure en moyenne dans une plage de durée de 15-180 min. Pendant cette douleur, les patients ont du mal à rester immobiles, présentant une agitation et une agitation souvent marquées, et les caractéristiques autonomes sont généralement évidentes. Après une attaque, le patient reste épuisé pendant un certain temps.

Comme CH, les hémicranias paroxystiques sont caractérisées par des attaques unilatérales de douleur au trijumeau et des caractéristiques autonomes. Contrairement à la CH, les hémicranias paroxystiques présentent trois caractéristiques principales: (1) plus fréquentes (plus de cinq par jour); (2) de courte durée (2 à 30 minutes); et (3) réponse absolue aux doses thérapeutiques d’indométacine. Ils sont rares.

Le troisième TAC, le SUNCT, est un mal de tête primaire très rare. Les critères diagnostiques nécessitent au moins 20 attaques à haute fréquence (3 à 200 par jour) de douleurs lancinantes ou pulsatiles orbitales unilatérales, supraorbitales ou temporales, d’une durée de 5 à 240 s et accompagnées d’une injection conjonctivale ipsilatérale et d’un larmoiement. Les attaques sont typiquement dramatiques, avec une douleur modérément sévère atteignant son intensité en 3 s et des déchirures importantes.

La céphalée hypnique est un trouble de la céphalée primaire chez les personnes âgées, caractérisé par des crises de courte durée (généralement 30 min) de douleurs nocturnes à la tête qui réveillent le patient à une heure constante chaque nuit, dans de nombreux cas plus de nuits qu’autrement. Cela ne se produit pas en dehors du sommeil. La céphalée hypnique est généralement bilatérale (bien que l’unilatéralité n’exclut pas le diagnostic) et généralement légère à modérée, très différente de la douleur intense unilatérale orbitale ou périorbitaire en forme de couteau de la céphalée en grappes. Les caractéristiques autonomes sont absentes.

Maux de tête quotidiens chroniques de longue durée (Fig. 4)

Il existe quatre CDH de longue durée, qui sont discutés ici. Selon les critères S-L, tous les sous-types sont subdivisés en avec ou sans surutilisation de médicaments. Selon la Deuxième édition de la Classification Internationale des Troubles de la céphalée (ICHD-2), un CDH avec surutilisation de médicaments devrait être classé comme céphalée de surutilisation de médicaments (MOH) quel que soit le phénotype. Par conséquent, dans la section suivante, nous décrivons d’abord les quatre sous-types du CDH, puis décrivons séparément le ministère de la santé.

CDH de longue durée

Migraine chronique ronique ou transformée

Les termes migraine chronique (CM) et migraine transformée (TM) sont fréquemment utilisés de manière interchangeable, bien que depuis la publication de l’ICHD-2, cela ne soit plus approprié. Bien que les deux soient liés, ce sont des entités cliniques différentes avec des définitions spécifiques.

Les patients atteints de TM / CM ont généralement des antécédents de migraine. Il est plus fréquent chez les femmes ayant des antécédents de migraine sans aura. Les sujets rapportent généralement un processus de transformation sur des mois ou des années, et à mesure que les maux de tête augmentent en fréquence, les symptômes associés deviennent moins graves et fréquents. Le processus de transformation se termine souvent par un schéma de maux de tête quotidiens ou presque quotidiens qui ressemble à des maux de tête chroniques de type tension, avec quelques crises de migraine complète superposées. En milieu clinique, la transformation de la migraine est le plus souvent liée à une surutilisation aiguë de médicaments, mais la transformation peut se produire sans surutilisation. Dans la population plus générale, la plupart des cas de MT ne sont pas liés à une surutilisation de médicaments. Plusieurs facteurs de risque peuvent être impliqués dans ces cas.

Les critères S-L identifient trois liens potentiels avec la migraine dans la MT: (A) une histoire antérieure de migraine définie par l’ICHD; (B) une période d’augmentation de la fréquence des maux de tête; et (C) des crises de migraine superposées simultanées qui répondent aux critères IHS. La MT est subdivisée en avec ou sans surutilisation de médicaments. Si une migraine fréquente se développe de novo chez un sujet auparavant sans maux de tête, le diagnostic est un nouveau mal de tête persistant quotidien selon les critères S-L.

Les critères de l’ICHD-2 pour la CM nécessitaient initialement 15 jours ou plus de migraine par mois, mais ces critères se sont révélés trop restrictifs pour la pratique clinique et la recherche. En conséquence, les critères ICHD-2 pour le CM (ICHD-2R) ont été récemment révisés dans l’annexe de la classification (tableau 3). CM-R est maintenant défini par CDH plus 8 jours ou plus de migraine, comme en témoignent les maux de tête qui répondent aux critères ICHD-2 pour la migraine sans aura ou mal de tête avec réponse au traitement aigu avec un médicament spécifique à la migraine (triptan ou composé d’ergotamine). Comme indiqué précédemment, si les sujets consomment trop de médicaments aigus, ils doivent être classés comme ayant une MH.

Une étude récente a comparé les critères de CM-R et de MT dans une clinique spécialisée dans les maux de tête. Sur 158 patients atteints de MT, seulement 5,6% répondaient aux anciens critères ICHD-2 pour la CM. Selon l’ICHD-2R, un total de 92,4 % satisfaisait aux critères révisés pour la CM (p < 0,001 vs. ICHD-2), ce qui représente une amélioration significative. Les sujets atteints de MT et de surutilisation de médicaments doivent être classés comme MOH (tableau 4), et non CM +, selon l’ICHD-2R. Néanmoins, la même étude a évalué la proportion d’entre eux qui avaient ≥8 jours de migraine par mois. Sur les 399 individus atteints de TM+, seulement 10,2% ont pu être classés comme CM+ dans l’ICHD-2. Cependant, la plupart (349, 86,9%) avaient ≥8 jours de migraine par mois et pouvaient être classés comme MOH et CM probable dans l’ICHD-2R (p < 0,001 vs ICHD-2). L’étude a conclu que les nouveaux critères de CM répondent à la plupart des critiques à l’égard de l’ICHD-2 et devraient être adoptés dans la pratique clinique et la recherche. Dans la population où l’utilisation de médicaments spécifiques pour la migraine aiguë est moins fréquente, l’accord entre la CM de l’ICHD-2R et la MT peut être moins robuste.

CM / TM chez les adolescents et les adultes

Des différences existent en ce qui concerne la présentation clinique de la MT chez les adolescents et les adultes. La plupart des adultes atteints de MT ont moins de 15 jours de migraine complète par mois et plus de jours de maux de tête ressemblant à des maux de tête de type tension que de migraine. En revanche, la MT chez les adolescents regorge de crises de migraine. La surutilisation de médicaments est plus fréquente chez les adultes (84,0%) que chez les adolescents (58,9%).

Le phénotype de CM / TM change au fil du temps

Dans une étude récente portant sur 402 sujets atteints de MT, la proportion de crises de migraine a diminué avec l’âge (avec une augmentation proportionnelle des crises de céphalées de type tension), passant de 71% en dessous de 30 ans à 22% à 60 ans ou plus. Il était plus élevé chez les personnes ayant un intervalle plus court entre le début de la migraine et le début de l’HCD (moins de 5 ans, p = 0,003) et chez celles ayant un début plus récent de l’HCD (moins de 6 ans, p < 0,0001). Ces résultats suggèrent que la CM (15 jours ou plus de migraine par mois) est le premier stade de la chronicité de la migraine chez la plupart des patients. Par la suite, la fréquence des crises de migraine à blanc diminue. Ainsi, la CM peut être considérée comme le stade le plus précoce de la MT, et les deux sont différentes étapes évolutives d’un processus migraineux chronique.

Le concept selon lequel, au début du processus de transformation, la plupart des jours de céphalée remplissent les critères de la migraine et que, à mesure que la maladie évolue, les crises de céphalées deviennent moins typiques, a également été soutenu par une étude sur les adolescents, où les personnes présentant une HCD d’apparition récente étaient beaucoup plus susceptibles d’avoir 15 jours de migraine ou plus par mois (74,5% contre 25,8%, p < 0,001).

Parce que le phénotype de CM / TM change avec le temps, CM est souvent mal diagnostiqué comme CTTH.

Céphalées chroniques de type tension

La CTTH représente la moitié des cas de CDH trouvés dans les études de population, mais seulement une petite fraction de ceux trouvés dans les cliniques spécialisées. C’est le seul CDH que l’ICHD-I a considéré comme un diagnostic unique. Les critères sont restés peu modifiés dans l’ICHD-II. Malgré le fait que les critères ICHD-I et ICHD-II distinguent entre épisodique et CTTH, ce dernier type de céphalée reste étonnamment peu étudié. Cela peut s’expliquer en partie par la confusion entre CTTH et TM avec une faible fréquence d’attaques de migraine superposées.

La prévalence de la CTTH est nettement inférieure à celle de la céphalée épisodique de type tension (ETTH), le trouble de la céphalée primaire le plus répandu. Ses estimations de prévalence sur 1 an vont de 1,7% à 2,2%. La prépondérance féminine de CTTH est supérieure à celle de l’ETTH mais inférieure à celle de la migraine. Aux États-Unis, la prévalence de la CTTH était de 2,8 chez les femmes et de 1,4 chez les hommes, avec un ratio global de prévalence entre les sexes de 2,0. La prévalence de la CTTH augmente avec l’âge.

Les caractéristiques distinctives de la douleur de la CTTH sont la localisation bilatérale, la qualité non pulsatrice, l’intensité légère à modérée et l’absence d’aggravation par l’activité physique de routine. La douleur n’est pas accompagnée de nausées, bien qu’une seule de photophobie ou de phonophobie n’exclut pas le diagnostic. En d’autres termes, la CTTH est définie par ce qu’elle n’est pas (c’est-à-dire la migraine).

Les critères S-L réservent le diagnostic de CTTH si le CDH se développe brusquement (de novo). On en déduit que cela est également vrai dans les critères de la CIDH-II, bien que cette caractéristique de l’évolution soit décrite dans les notes mais ne fasse pas partie des critères formels.

Nouveau mal de tête persistant quotidien

Le CDH peut commencer sans antécédents d’évolution à partir de maux de tête épisodiques. La NDPH se caractérise par l’apparition relativement abrupte d’un CDH primaire ininterrompu; c’est-à-dire qu’un patient sans syndrome de céphalée antérieur développe un CDH qui ne se remet pas. Le fait que le patient se souvienne des circonstances, du lieu et de la date du début du mal de tête est une caractéristique pathognomonique. C’est le nouveau début de ce mal de tête quotidien primaire qui est la caractéristique la plus importante. Les caractéristiques cliniques de la douleur ne sont pas prises en compte lors du diagnostic, ce qui nécessite simplement l’absence d’antécédents d’évolution de la migraine ou de l’ETTH. L’ICHD-II aborde la NDPH comme un diagnostic unique chez les personnes présentant un nouveau CDH qui ressemble à la CTTH. Un nouveau CDH avec des caractéristiques migraineuses ne peut pas être classé comme NDPH selon les critères ICHD-II alors que la classification S-L permet ce diagnostic chez les patients présentant des caractéristiques de céphalées de migraine ou d’ETTH si le trouble survient brusquement.

Hemicrania continua

HC est probablement le mal de tête primaire le plus souvent non reconnu. La HC est une douleur chronique unilatérale, communément confondue avec la MT. Les deux troubles sont caractérisés par une douleur unilatérale chronique avec des exacerbations douloureuses superposées. En HC, les exacerbations douloureuses sont souvent associées à des caractéristiques autonomes ipsilatérales telles que l’injection conjonctivale, le larmoiement et la ptose. Dans la MT, les exacerbations s’accompagnent plus généralement de nausées, de photophobie et de phonophobie. De plus, les patients atteints de HC n’ont généralement pas d’antécédents de migraine épisodique. En MT, les attaques augmentent en fréquence avec le temps. Si les maux de tête sont de longue date, le patient peut ne pas se rappeler comment ils ont commencé. Bien que la douleur fluctue en HC, elle n’a généralement pas le schéma d’exacerbations matinales et de fin d’intervalle de dosage typique de la MT. Il est conseillé de proposer aux patients atteints de CDH unilatéral un essai thérapeutique avec l’indométacine avant toute autre intervention (doses allant jusqu’à 225 mg / jour pendant trois à quatre jours).

Maux de tête liés à la surutilisation de médicaments

L’ICHD-II classe la MH sous le chapitre 8 (maux de tête attribués à une substance ou à son retrait), sous le sujet 8.2 (MH). Le MOH est subdivisé en sept groupes, plus un sujet supplémentaire pour le MOH probable. Les critères diagnostiques et la quantité critique de consommation de médicaments sont présentés dans le tableau 4. Selon l’ICHD-II, un diagnostic de MH est essentiellement établi lorsque deux situations sont remplies: 1. La consommation de médicaments aigus dépasse une dose critique; 2. Il y a un CDH.

Bien que les critères traditionnels nécessitaient une démonstration d’amélioration après la désintoxication, les critères révisés pour la MH ne le font pas. Cela nécessite juste un CDH et une surutilisation de médicaments. En outre, l’ICHD-II ne suggère pas qu’une enquête subsidiaire soit nécessaire dans tous les cas, mais exige que, au moins cliniquement, le fournisseur exclut les troubles secondaires autres que la surutilisation de médicaments.