Première Réunion de consensus sur la ménopause dans la région de l’Asie de l’Est
Ostéoporose: contexte, pathogenèse, mesure de la densité osseuse,
prévention et traitement
Kobchitt Limpaphayom
Département d’obstétrique et de gynécologie, Université de Chulalongkorn, Bangkok, Thaïlande
Contexte
La définition adoptée lors des Conférences de consensus sur le développement en 1990 et 1993 indique que l’ostéoporose est une maladie systémique du squelette caractérisée par une faible masse osseuse et détérioration microarchitecturale du tissu osseux, avec une augmentation conséquente de la fragilité osseuse et de la susceptibilité à la fracture. Cette définition comprend non seulement l’ostéoporose établie dans laquelle des fractures se sont produites, mais également l’ostéoporose préclinique avec un risque potentiel de fracture.
Il existe deux catégories d’ostéoporose: l’ostéoporose primaire et l’ostéoporose secondaire. L’ostéoporose primaire peut être divisée en trois types. Le type 1, ou ostéoporose post-ménopausique, caractérisée par une perte disproportionnée de l’os trabéculaire, est associé à des fractures sur des sites riches en os spongieux tels que le corps vertébral et le radius distal. Le type 2, ou ostéoporose associée à l’âge qui affecte tous les sites squelettiques avec des os corticaux et spongieux tels que le fémur proximal, est le résultat d’une diminution sénile de la masse osseuse. Le type 3 est une ostéoporose idiopathique qui affecte les femmes préménopausées ainsi que les hommes d’âge moyen et jeunes. L’ostéoporose secondaire peut être causée par un agent identifiable tel que les glucocorticoïdes, ou par une maladie telle que l’hyperthyroïdie ou le myélome. Bien qu’il existe de nombreuses causes d’ostéoporose, la cause la plus fréquente est la carence en œstrogènes chez les femmes ménopausées.
Une fracture ostéoporotique, qui est la principale conséquence pour la santé de cette affection, peut survenir à n’importe quel site squelettique. Cependant, les sites primaires sont la colonne vertébrale, la hanche (fémur proximal) et l’avant-bras distal.
L’ostéoporose et ses conséquences peuvent être considérées comme une source majeure de mortalité, de morbidité et de dépenses médicales dans le monde entier. On estime que 75 millions de personnes en Europe, au Japon et aux États-Unis sont touchées par l’ostéoporose. En outre, une augmentation significative de l’incidence ajustée en fonction de l’âge des fractures ostéoporotiques au cours des 40 à 50 dernières années a été signalée dans de nombreux pays. À l’échelle mondiale, l’ostéoporose deviendra à l’avenir un problème de santé publique croissant en raison du vieillissement de la population mondiale. Riggs et Melton en 1986 ont rapporté qu’environ 1,3 million de fractures coûtent au système de santé américain plus de 10 milliards de dollars par an et qu’elles résultent de l’ostéoporose.
Pathogenèse
Deux facteurs qui affectent la probabilité de développer une ostéoporose plus tard dans la vie sont le pic de masse osseuse et le taux de perte osseuse pendant la vieillesse. L’os se forme au cours des premières années de la vie et la quantité maximale d’os dans le squelette sera atteinte au début de l’âge adulte, à l’âge de 18 à 20 ans. La génétique est le principal facteur déterminant la masse osseuse maximale. Cependant, des facteurs alimentaires, hormonaux et mécaniques contribuent également au pic de masse osseuse. Les troubles de ces facteurs peuvent entraîner une masse osseuse maximale qui n’est pas optimale. Les risques inhérents à cette situation sont d’une grande importance car la substance osseuse obtenue au cours des premières années est consommée à mesure que l’individu avance dans la vieillesse. Vers l’âge de 50 ans, la perte osseuse se produit à un taux de 0,5 à 1% par an dans la plupart des sites osseux des deux sexes. Chez les femmes ménopausées, la perte osseuse se produit plus rapidement. Le taux peut atteindre jusqu’à 3-5% par an dans l’os spongieux (trabéculaire) et 1-3% dans l’os cortical pendant les premières années suivant la ménopause. Bien que les modèles individuels de perte osseuse puissent varier, le modèle habituel est exponentiel. Le taux s’accélère dans les 5-10 ans après la ménopause et diminue après cela. Une perte totale approximative de 15% de la masse osseuse maximale se produit au cours des premières années postménopausées et la perte à vie peut s’élever à 30-40%.
Une perturbation du remodelage osseux est le mécanisme sous-jacent de la perte osseuse. Le remodelage est un processus qui couple la résorption osseuse avec la formation osseuse, et la perte osseuse se produit lorsqu’il y a une ablation cellulaire accrue de l’os et un remplacement relativement diminué. Dans la troisième ou la quatrième décennie de la vie d’une femme, la masse osseuse commence à diminuer dans la hanche en raison d’un déséquilibre entre le volume de minéral et de matrice enlevé et celui incorporé lors du processus de remodelage.
Après la ménopause, la perte osseuse se produit principalement dans l’os spongieux, qui se trouve dans les corps vertébraux et les métaphyses des os longs, ce qui explique la fracture de compression de la vertèbre et la fracture de Colles au début de la ménopause. La perte de l’os cortical se produit à un rythme plus lent car il y a moins de sites de remodelage dans l’os cortical. Ce déclin sénile de la masse osseuse se produit chez les deux sexes, bien que la perte osseuse commence à un âge plus avancé chez les hommes. Les fractures qui impliquent le site de l’os principalement cortical se produisent à un âge plus avancé. La fracture de la hanche est un exemple de ce type de fracture ostéoporotique.
Il existe une forte relation entre la perte osseuse et la perte de production ovarienne d’hormones stéroïdes. Lorsque la production d’œstradiol diminue chez les femmes ménopausées, la perte de tissu osseux commence. Le mécanisme sous-jacent de cette relation n’est pas complètement compris. Plusieurs études ont suggéré qu’il existe des récepteurs d’œstrogènes dans les cellules d’origine ostéoblastique et que les œstrogènes agissent directement sur les cellules osseuses. Cependant, il ressort d’études récentes que les effets des œstrogènes doivent être obtenus indirectement. Bien que le facteur pathogène dominant de l’ostéoporose chez les femmes soit la carence en œstrogènes, de nombreux autres facteurs jouent un rôle, tels que la nutrition, l’activité physique et les maladies chroniques. Certains facteurs nutritionnels et de style de vie, tels qu’un apport insuffisant en calcium, peuvent contribuer à une faible masse osseuse indépendamment du taux d’œstrogènes, ce qui peut augmenter encore le risque d’ostéoporose post-ménopausique chez la femme.
Bien que la relation entre la masse osseuse et la fracture ostéoporotique soit établie, il n’est pas inévitable que chaque patient ostéoporotique subisse des fractures. L’apparition de fractures dépend non seulement de la fragilité osseuse, mais également du degré de traumatisme subi. Habituellement, les fractures ostéoporotiques sont associées à une chute au sol, à laquelle les personnes âgées ont une tendance accrue. Il existe un certain nombre de causes de tendance accrue aux chutes de vieillesse, telles qu’une acuité visuelle réduite, un dysfonctionnement vestibulaire, une démence, des troubles musculo-squelettiques et l’utilisation de médicaments. Cependant, une hypotension posturale sévère est souvent une caractéristique dominante.
Mesure de la densité de masse osseuse
La mesure de la densité de masse osseuse (DMO) est indiquée chaque fois qu’une décision clinique d’intervenir avec un agent sera directement influencée par le résultat des tests. Lorsque l’ostéoporose est suspectée, la mesure de la DMO est le meilleur outil de diagnostic car elle aide le médecin à déterminer le risque de fracture et à identifier les patients candidats à une intervention, Kanis et al. rapporté que pour chaque diminution de la masse osseuse de 1 écart-type (ET), le risque relatif de fracture augmente de 1,5 à 3 fois.
La fragilité osseuse est étroitement corrélée à la réduction du minéral osseux qui peut être mesurée par un certain nombre de techniques différentes. Jusqu’à récemment, la seule façon d’estimer la quantité de masse osseuse était de prendre des radiographies régulières du squelette. La radiographie conventionnelle est très insensible et la perte osseuse n’est reconnue que lorsqu’environ 25 à 30% de la densité osseuse a été perdue, ce qui entraîne le développement de l’ostéoporose et le patient a souvent subi un certain nombre de fractures et une intervention thérapeutique peut être trop tardive. Le rôle principal de la radiographie conventionnelle aujourd’hui est le diagnostic des fractures secondaires à l’ostéoporose.
Au cours des deux dernières décennies, une technologie plus avancée pour déterminer la masse osseuse a été développée et plusieurs techniques sont disponibles. Avec ces techniques de densitométrie osseuse, le clinicien peut détecter une faible masse osseuse avant la fracture. Cela bénéficiera au traitement précoce de l’ostéoporose et à la prévention des fractures ostéoporotiques.
Les mesures de la DMO doivent être effectuées dans les contextes suivants:
— pour l’évaluation des risques chez les femmes péri ou ménopausées préoccupées par l’ostéoporose et prêtes à accepter les interventions disponibles;
— chez les femmes présentant des résultats de radiographie suggérant la présence d’ostéoporose;
— pour les femmes périménopausées ou ménopausées présentant une hyperparathyroïdie primaire asymptomatique chez lesquelles la preuve d’une perte squelettique entraînerait une parathyroïdectomie;
— chez les femmes sous traitement contre l’ostéoporose, comme outil de suivi de la réponse thérapeutique.
Certaines femmes qui ont eu plusieurs fractures à faible traumatisme et un diagnostic radiographique d’ostéoporose peuvent être diagnostiquées sans mesure de la DMO; cependant, le seul moyen efficace de surveiller objectivement le traitement est la comparaison avec une mesure de la DMO de base. La mesure de la DMO n’est pas indiquée chez les femmes qui reçoivent un traitement par œstrogènes pour des indications non squelettiques et qui ne présentent pas de fractures de fragilité.
Le tableau I montre les techniques disponibles pour estimer la masse osseuse. Tous reposent sur l’altération d’un signal externe par un tissu dur, qui absorbe plus d’énergie que les tissus mous.
Tableau I: Techniques d’estimation de la masse osseuse.
Absorptiométrie à photons uniques
La technique d’absorptiométrie à photons uniques (SPA) consiste à faire passer un faisceau collimaté de photons de basse énergie provenant d’une source 125I à travers un membre et à mesurer le rayonnement transmis à l’aide d’un détecteur à scintillation d’iodure de sodium. L’absorption différentielle des photons entre l’os et une couche uniforme de tissu mou qui l’entoure permet de calculer le minéral osseux sur le trajet du faisceau, exprimé en grammes par centime-tre au carré lorsqu’il est normalisé pour le diamètre de l’os. En pratique clinique, des zones du squelette appendiculaire, telles que le radius ou le calcanéum, sont mesurées. Cette méthode ne peut pas différencier l’os cortical de l’os trabéculaire, et l’interférence des tissus environnants limite son utilisation à la mesure de sites périphériques tels que le radius distal ou moyen.
SPA est précis et très précis. L’erreur de précision (la mesure dans laquelle les mesures répétées diffèrent; également appelée fiabilité ou reproductibilité) est faible au rayon moyen, ce qui rend cette technique particulièrement utile pour les mesures en série chez un même individu. Cependant, les changements à court terme de la teneur en minéraux osseux à ce site diaphysaire sont généralement de faible ampleur. Le changement est plus rapide dans l’os spongieux de la métaphyse, mais la précision y est un peu plus faible en raison du repositionnement inexact du membre lors des scans ultérieurs. L’erreur de précision (la mesure dans laquelle la mesure diffère de l’état réel; également appelée validité) est d’environ 5% et résulte de facteurs techniques au sein du système et de variations des tissus mous, en particulier de la graisse à l’intérieur et autour de l’os. La teneur en minéraux osseux dans le radius ou os calcis est corrélée avec le minéral osseux dans la colonne vertébrale et la hanche, mais ne reflète pas avec précision la masse osseuse aux autres sites chez les patients individuels. Néanmoins, comme indiqué ci-dessus, les mesures de SPA permettent une stratification des patients en fonction de leur risque global de fracture.
SPA est utilisé depuis plus de 20 ans. La technique ne prend qu’environ 15 minutes et le coût est faible. Cependant, son principal inconvénient est l’incapacité d’évaluer le minéral osseux de la hanche ou de la colonne vertébrale.
Absorptiométrie à deux photons
L’absorptiométrie à deux photons (DPA) est une extension directe du SPA, mais utilise le 153Gd comme source et mesure la densité osseuse en déterminant l’absorption de deux faisceaux de photons à deux énergies différentes. Il est donc capable de mesurer la densité osseuse (en masse par zone) dans le fémur proximal et la colonne lombaire, ainsi que dans l’ensemble du corps. Cependant, il ne peut pas faire la différence entre l’os cortical et l’os trabéculaire à chaque site. Dans la colonne lombaire, la zone de balayage couvre généralement L2-L4 et comprend l’os dans les corps vertébraux et les éléments postérieurs, mais pas les processus transverses. Les résultats sont généralement exprimés en grammes par unité de surface scannée. Pour le fémur proximal, la densité minérale osseuse est estimée à trois régions anatomiques: le col fémoral, le triangle de Ward (une zone dans le fémur proximal contenant une grande quantité d’os trabéculaire) et la région trochantérique. La précision de cette technique pour les mesures de la colonne vertébrale et de la hanche est de l’ordre de 2 à 4%.
Le temps de balayage est nettement plus long que pour le SPA; pour les mesures de la hanche et de la colonne vertébrale, il faut environ 20 minutes pour chaque site.
Absorptiométrie à rayons X à double énergie
L’absorptiométrie à rayons X à double énergie (DEXA) est similaire à la DPA, mais la source de radio-isotopes est remplacée par une source de rayons X. Cela évite le problème de la désintégration des sources isotopiques, mais plus important encore, le flux de photons plus important permet d’accélérer considérablement les temps de balayage sans perte de précision. La collimation du faisceau est également plus étroite, avec une résolution spatiale plus élevée en conséquence. L’équipement DEXA peut effectuer les mêmes mesures que celles possibles avec DPA, c’est-à-dire colonne vertébrale, hanche, régions squelettiques spécifiques ou corps total, avec une erreur de précision d’environ 1 à 2%. L’erreur de précision est comparable au DPA, allant de 4 à 10% selon le site squelettique, et une certaine amélioration par rapport au DPA conventionnel peut résulter de la capacité de scanner la colonne lombaire latéralement.
Le temps de balayage pour le DEXA est plus court que pour le DPA (environ 5 min à chaque site) et la dose de rayonnement est moindre. De plus, les machines DEXA semblent également plus faciles à utiliser, avec moins d’interaction de l’opérateur. L’exposition au rayonnement à une distance d’un mètre de l’équipement est inférieure à 1 m. Aucun blindage supplémentaire n’est nécessaire pour l’opérateur patient dans la chambre.
Tomodensitométrie quantitative
La tomodensitométrie quantitative (QCT) est une extension de l’approche d’imagerie par tomodensitométrie qui quantifie l’absorption des rayonnements ionisants par les tissus calcifiés. Les mesures, généralement à partir d’une seule source de rayons X d’énergie, sont comparées à un matériau de référence standard (tel que K2HPO4) pour calculer les équivalents minéraux osseux. Cette technique mesure la densité réelle et les résultats sont exprimés en milligrammes de K2HPO4 par centimètre cube de volume osseux, reflétant ainsi la densité tridimensionnelle plutôt que la densité spatiale bidimensionnelle du DPA et du DEXA.
Les avantages du QCT sont que l’os trabéculaire peut être distingué de l’os cortical et que le calcium extraosseux, qui augmentera artificiellement la densité osseuse mesurée par le DEXA, peut être facilement identifié. Les inconvénients de cette technique sont la dose de rayonnement élevée et une précision et une reproductibilité inférieures (6-8%) par rapport au DPA et au DEXA. L’acceptabilité du QCT par le patient est bonne, mais la dépense est plus élevée qu’avec les autres techniques. Par conséquent, QCT est moins souhaitable pour les mesures en série. Les analyses prennent environ 15 minutes et peuvent être programmées sur une variété d’appareils QCT. Cependant, les machines dédiées à la mesure des minéraux osseux produisent généralement les meilleurs résultats.
Les corrélations de la densité minérale osseuse entre diverses mesures effectuées à l’hôpital Chulalongkorn ont révélé une corrélation significative de la partie distale et ultradistale de l’avant-bras avec la colonne vertébrale (r = 0,619, p < 0,001) et avec la hanche (r = 0,602, p < 0.001), qui peut être appliqué dans les programmes de dépistage de masse dans n’importe quel pays.
Échographie
Bien que la densité osseuse soit un prédicteur clinique utile du risque de fracture, d’autres facteurs sont également importants. Ces facteurs peuvent inclure la « qualité » intangible de l’os, y compris l’architecture trabéculaire de l’os. Les perforations de l’os trabéculaire peuvent entraîner une diminution de la continuité ou de la « connectivité » de l’os et entraîner un compromis dans son intégrité architecturale. Bien que cette architecture ne puisse pas être analysée par des techniques densitométriques, il existe des preuves que la transmission des ondes sonores à travers l’os peut refléter non seulement la teneur en minéraux de l’os, mais également les propriétés architecturales et la « connectivité » de l’os trabéculaire. L’atténuation ultrasonore à large bande (BUA) décrit l’augmentation de l’atténuation ultrasonore sur une plage de fréquences particulière, généralement de 0,2 à 0,6 MHz, et peut être utilisée pour estimer la densité osseuse du calcanéum. Le talon est placé dans un petit bain d’eau entre deux transducteurs ultrasoniques à une séparation fixe. Un transducteur agit comme un émetteur, l’autre comme un récepteur. La mesure prend entre 1 et 10 min, selon les machines utilisées, et ne nécessite aucun rayonnement ionisant.
Plusieurs études ont montré des corrélations significatives entre le calcanéum BUA et la densité de la colonne vertébrale ou de la hanche mesurée par DEXA et DPA. D’autres données prospectives sont clairement nécessaires dans ce domaine. Les échographes osseux deviennent maintenant disponibles dans le commerce et peuvent devenir des outils de dépistage utiles car ils évitent l’utilisation de rayonnements ionisants et peuvent être moins coûteux.
Poshyachinda et Chaiwatanarat ont rapporté que chez les femmes thaïlandaises, la DMO augmente à partir de l’âge de 20 ans et atteint un sommet vers l’âge de 35 ans au niveau des épines lombaires antérieure et latérale et du col fémoral, et la perte osseuse commence à l’âge de 40 ans. Une perte osseuse accélérée a été observée entre l’âge de 50 et 65 ans.
Ampleur du problème
La prévalence de l’ostéoporose de la colonne lombaire et du col fémoral est de 15,7 et 9,5%, respectivement, selon les données hospitalières. Il n’y a pas de facteurs de risque détectés dans la préménopause en ce qui concerne la colonne vertébrale ou le col fémoral. En postménopause, l’âge supérieur à 60 ans et un faible indice de masse corporelle sont des facteurs de risque importants à la fois pour la colonne vertébrale et le col fémoral. Les années depuis la ménopause ne sont associées à l’ostéoporose que dans la colonne vertébrale.
Prévention de l’ostéoporose
La prévention est l’approche la plus efficace contre l’ostéoporose. Cela peut être fait en optimisant la masse osseuse maximale à la maturité squelettique, en prévenant la perte osseuse ou en restaurant le minéral et l’architecture osseux dans l’os ostéoporotique.
Critères de diagnostic
L’Organisation mondiale de la santé a établi les critères de diagnostic basés sur la DMO suivants pour les femmes qui n’ont pas subi de fractures de fragilité. Ces critères fournissent au médecin un cadre diagnostique de base et ne doivent pas servir de précepte pour la décision thérapeutique.
— normal: une valeur de DMO à moins de 1 SD de la moyenne des jeunes adultes;
— ostéoporose: une valeur de DMO de 2,5 SD ou plus en dessous de la moyenne des jeunes adultes.
Le patient présentant une ou plusieurs fractures à faible traumatisme est considéré comme présentant une ostéoporose, quelle que soit la valeur de la DMO.
La plupart des rapports de densitométrie osseuse désignent la FDs de la moyenne normale du jeune adulte sous la forme de scores « T ». Les critères diagnostiques sont communément appelés scores T parce que le risque de fracture est dérivé d’études épidémiologiques qui utilisent cette désignation comme référence. Les rapports de densitométrie fournissent également des scores « Z », qui représentent les FDS des sujets témoins appariés selon l’âge et le sexe. Le score Z peut fournir des informations diagnostiques utiles car un score Z de 2 ou plus en dessous du contrôle correspondant à l’âge et au sexe peut suggérer une cause secondaire d’ostéoporose. Pour chaque diminution de 10% de la DMO, le risque de fracture double approximativement.
Sites de mesure
La mesure de la DMO à n’importe quel site axial (c.-à-d. hanche, vertèbre) ou périphérique (c.-à-d. radius, calcanéum) est utile pour une évaluation ponctuelle du risque de fracture. Actuellement, cependant, l’American Association of Clinical Endocrinologists recommande d’effectuer la première mesure lorsque l’intervention thérapeutique est planifiée. La compression vertébrale et la présence d’implants rachidiens, d’arthrite dégénérative ou d’autres affections de la colonne vertébrale peuvent fausser la mesure de la DMO. Idéalement, si les ressources le permettent, des mesures doivent être prises aux deux sites pour la base et le suivi, car l’os trabéculaire de la colonne vertébrale produit la réponse thérapeutique la plus rapide.
Optimisation de la masse osseuse maximale
La masse osseuse maximale est principalement sous contrôle génétique; cependant, pendant la croissance, la quantité de tissu osseux qui se dépose dans le squelette peut être modifiée par l’alimentation, le style de vie ou la présence de maladies chroniques.
Il ne fait aucun doute que la masse osseuse à maturité squelettique peut être améliorée en optimisant l’alimentation, c’est-à-dire en assurant un apport raisonnable notamment en calcium mais aussi en protéines, glucides, lipides et autres nutriments. L’exercice, ainsi que l’abstinence de tabac, d’alcool et de drogues, sont également bénéfiques pour le squelette comme pour tout le corps.
La puberté est également un facteur important du développement squelettique. C’est à cette étape de la vie que les différences de taille squelettique et de diversité entre les sexes deviennent maximales. La réalisation et le maintien d’une fonction ovarienne cyclique régulière sont cruciaux pour la santé du squelette chez la femme. Tout dysfonctionnement ovarien entraîne une perte osseuse et doit être étudié et traité pour éviter la possibilité de fracture ostéoporotique.
Acceptation par le patient du traitement proposé
Le médecin doit informer le patient de tous les risques et avantages associés à l’intervention, et le patient doit prendre une décision sur la base de ces informations.
Prévention de la perte osseuse
Calcium
Le calcium est important pour créer une masse osseuse optimale. Il est important à la fois pour le développement squelettique pendant l’enfance et l’adolescence et pour le maintien d’une qualité osseuse élevée chez l’adulte.
Il a été démontré dans plusieurs essais cliniques que la supplémentation en calcium peut réduire la perte osseuse post-ménopausique et les fractures. Cependant, les avantages sont les plus importants chez les femmes qui ont plus de 5 ans après la ménopause. Il n’est pas suffisant de ralentir la perte osseuse au cours des 5 premières années de la période post-ménopausique par la seule supplémentation en calcium, car la perte osseuse au cours des premières années post-ménopausiques est principalement due à une carence en œstrogènes.
Il est recommandé aux femmes ménopausées d’augmenter leur apport en calcium à 1000-1500 mg par jour. Le calcium est un nutriment et doit être obtenu à partir de sources alimentaires; cependant, un supplément peut être utilisé si le calcium alimentaire est insuffisant.
Les suppléments de calcium doivent être pris avec un repas une fois en fin de journée ou deux fois par jour et chaque dose ne doit pas dépasser 500-700 mg. Le supplément doit être pris avec beaucoup d’eau (un à deux verres). L’apport quotidien en calcium (c’est-à-dire les compléments alimentaires) ne doit pas dépasser 1000-1500 mg. À ce niveau, il est peu probable qu’il produise des effets secondaires. Cependant, si le patient a des antécédents de calculs rénaux, un apport élevé en calcium n’est pas conseillé sans enquête appropriée.
Vitamine D
Les métabolites de la vitamine D sont importants dans la régulation du métabolisme du calcium. Une carence en vitamine D avec une diminution des taux sériques du métabolite actif, la 1,25-vitamine D, entraîne un rachitisme chez les enfants et une ostéomalacie chez les adultes. Pour beaucoup de gens, la source la plus importante de vitamine D est la lumière du soleil. Trente minutes d’exposition directe au soleil par jour assureront une production adéquate de vitamine D dans la peau. Les personnes vivant sous les latitudes nordiques ou qui, pour des raisons traditionnelles ou autres, ne sont que rarement exposées au soleil sont plus dépendantes des sources alimentaires de vitamine D. La vitamine D se trouve en quantité abondante uniquement dans les huiles de foie de poisson et en plus petites quantités dans les poissons d’eau salée huileuse, les œufs, le beurre, la margarine et le lait. Pour de nombreuses personnes, un supplément quotidien de vitamine D sera donc nécessaire pour atteindre l’apport qui permettra de prévenir la carence en vitamine D. L’apport quotidien ne doit pas dépasser l’apport recommandé. Aux États-Unis, il est recommandé de compléter le régime alimentaire des personnes âgées avec 800 UI de vitamine D. Plusieurs essais cliniques dans les pays développés ont montré que la supplémentation en vitamine D chez les personnes âgées peut réduire la perte osseuse et les fractures.
Œstrogènes
De nombreuses études ont démontré que l’intervention d’œstrogènes réduit le taux de perte osseuse chez les femmes ménopausées. L’étude de la plus longue durée a démontré que l’intervention œstrogénique arrêtait la perte osseuse périphérique pendant au moins 10 ans. L’effet a persisté aussi longtemps que le traitement a été administré et lorsque le traitement a été arrêté, la perte osseuse a recommencé. La perte osseuse qui avait été évitée n’a pas été rapidement perdue lorsque le traitement a été arrêté. Il a récidivé après l’arrêt du traitement par les œstrogènes au même rythme que juste avant l’instauration du traitement. Un retard de perte osseuse a été observé même lorsque l’intervention a été retardée de plusieurs années après la ménopause. Cependant, le bénéfice maximal est atteint lorsque l’intervention est commencée le plus tôt possible après la fin de la fonction ovarienne. La dose efficace minimale pour l’œstrogène équin conjugué par voie orale semble être de 0,625 mg/ jour. D’autres œstrogènes sont également efficaces en prévention, qu’ils soient administrés par voie orale ou non.
Un certain nombre d’études épidémiologiques ont en outre montré que le traitement par les œstrogènes diminue le nombre de fractures ostéoporotiques chez les femmes ménopausées. La majorité des études ont examiné les effets des œstrogènes sur le risque de fracture de la hanche, et la conclusion générale semble être que l’intervention d’œstrogènes réduit le risque de fracture de la hanche d’environ 50%. Des données similaires existent pour les fractures du radius distal. Les données sont plus rares pour les fractures vertébrales. Une étude épidémiologique a montré que les œstrogènes offrent une protection considérable, et un essai contrôlé a démontré que les œstrogènes à long terme réduisent l’apparition de déformations radiologiques vertébrales, supposées être le précurseur des fractures vertébrales. Ainsi, l’essentiel des preuves suggère qu’une intervention à long terme contre les œstrogènes réduira considérablement le risque de toutes les fractures ostéoporotiques chez la population féminine vieillissante.
Traitement
Les objectifs thérapeutiques doivent être spécifiques tels que: prévenir les fractures, stabiliser ou augmenter la masse osseuse, soulager les symptômes de fractures et de déformations squelettiques et enfin maximiser la fonction physique.
La restauration du squelette ostéoporotique est difficile. Il existe peu de possibilités médicales pour l’ostéoporose sévère avec fractures. Cependant, si le diagnostic est posé lorsque la masse osseuse n’a diminué que dans une mesure limitée, il existe plus d’options thérapeutiques. Un traitement médicamenteux contre l’ostéoporose peut retarder la perte osseuse ou stimuler la formation osseuse. Chez tous les patients, les facteurs environnementaux susceptibles d’aggraver la perte osseuse ou d’augmenter le risque de fracture doivent être éliminés.
Vitamine D
Les études longitudinales de femmes passant de l’état préménopauséique à l’état postménopauséique n’ont pas démontré de changements dans les concentrations sériques des métabolites de la vitamine D. Cependant, une étude aux États-Unis a montré que les taux sériques de vitamine D diminuent avec l’âge et que, vivant sous les latitudes nordiques, les valeurs chez les jeunes adultes sont généralement supérieures à 100 nmol / l, mais pour les personnes de plus de 80 ans, les valeurs sont souvent inférieures à 30 nmol / l. De nombreux essais cliniques montrent que la vitamine D ou ses analogues ont peu ou pas d’effet sur la perte osseuse ou la masse osseuse postménopausée chez les patients ostéoporotiques. Néanmoins, plusieurs études du Danemark et du Japon ont démontré un effet de la 1a-vitamine D sur la masse osseuse et sur la fréquence des fractures. La réponse peut dépendre des patients sélectionnés et les patients présentant le degré d’ostéoporose le plus sévère ont eu la meilleure réponse. Dans une vaste étude menée en Nouvelle-Zélande, il a été démontré que le calcitriol réduisait considérablement la fracture par rapport au supplément de calcium.
Œstrogènes
Les œstrogènes peuvent arrêter la perte osseuse, que la femme ait 50, 60 ou 70 ans. Pendant de nombreuses années, il a été considéré comme inutile de commencer une femme ménopausée tardive sous traitement aux œstrogènes, car des études ont montré que les œstrogènes ne faisaient qu’arrêter la perte osseuse, mais n’augmentaient pas la masse osseuse. De plus, il était gênant pour les femmes qui n’avaient pas eu de règles depuis plus de 10 ans de subir à nouveau des saignements réguliers.
Cependant, des études cliniques récentes ont révélé une augmentation de la densité osseuse de la colonne lombaire et du fémur chez les femmes ménopausées prenant des œstrogènes. Toutes les voies d’administration d’œstrogènes se sont révélées efficaces. De plus, le nouveau traitement combiné œstrogène / progestatif continu n’induit pas de saignement vaginal. Cela est particulièrement vrai pour les femmes âgées qui ont un endomètre atrophique depuis de nombreuses années. Cela fait de l’hormonothérapie un traitement pratique pour les patients atteints d’ostéoporose symptomatique.
L’ajout de progestatifs ne réduit pas l’efficacité des œstrogènes; les dérivés de la nandrolone peuvent en fait améliorer la réponse squelettique.
Calcitonine
La calcitonine supprime directement l’activité des ostéoclastes et inhibe également leur recrutement. Il a été isolé d’un grand nombre d’espèces animales. Les calcitonines de poisson sont les plus résistantes à la dégradation chez l’homme et ont donc la plus grande puissance par unité de poids. On ne sait pas si d’autres espèces de calcitonines se révéleront plus efficaces.
La littérature contient de nombreuses études sur les effets du traitement par la calcitonine chez les patients atteints d’ostéoporose. Le résultat global est que le traitement par la calcitonine (par injection et pulvérisation nasale) arrête la perte osseuse chez les patients présentant une ostéoporose symptomatique. Cependant, il n’existe aucune preuve concluante que le traitement par la calcitonine entraîne une augmentation substantielle de la masse osseuse, sauf dans le sous-ensemble des patients présentant un renouvellement osseux élevé, et il n’existe aucune donnée sur l’effet à long terme sur la masse osseuse ou le taux de fracture. La calcitonine a cependant été approuvée dans de nombreux pays pour le traitement des patients atteints d’ostéoporose symptomatique.
Dans l’ostéoporose établie, la douleur osseuse est l’une des principales plaintes. La calcitonine a des effets analgésiques importants, réduisant la durée du confinement au lit et diminuant le besoin d’analgésiques concomitants.
Bisphosphonates
Les bisphosphonates sont des analogues stables du pyrophosphate qui se lient à la surface osseuse et inhibent l’activité ostéoclastique. Il a été démontré que l’étidronate disodique augmentait la densité osseuse chez les femmes atteintes d’ostéoporose spinale par rapport à un groupe de témoins traités par placebo, qui perdaient de la densité osseuse. L’incidence de nouvelles fractures chez les femmes traitées dans une étude était inférieure à celle des témoins.
Des bisphosphonates plus récents et plus puissants tels que le tiludronate et l’aminohydroxypropylidène diphosphonate ont été développés. Il a été démontré que l’aminohydroxypropylidène diphosphonate administré en continu provoque une augmentation moyenne de la densité osseuse lombaire d’environ 3% par an; chez certains patients, la densité a augmenté de 50% après 4 ans de traitement.
Les bisphosphonates sont apparus comme une nouvelle classe de composés non hormonaux disponibles pour traiter l’ostéoporose. D’autres recherches peuvent prouver que les bisphosphonates sont bénéfiques pour la prévention et le traitement actif de cette affection.
Fluorure
Le fluorure stimule la formation osseuse en augmentant la population de l’ostéoblaste et en augmentant ainsi de manière significative la masse osseuse. De nombreuses études ont confirmé que le fluorure de sodium ou les monofluorophosphates peuvent augmenter la densité osseuse, en particulier au niveau du rachis lombaire. Les taux de fractures vertébrales peuvent être réduits si des doses appropriées sont sélectionnées. L’effet sur l’os cortical est beaucoup moins marqué. La nouvelle masse osseuse qui se forme est différente de l’os normal mais elle semble avoir une certaine force. Lorsque le fluorure est administré seul à fortes doses thérapeutiques, il y a une altération prononcée de la minéralisation, conduisant à une ostéomalacie histologique. Cependant, l’administration simultanée de calcium et de vitamine D compense largement cet effet.
La réponse au fluorure varie considérablement d’un patient à l’autre. Ceux qui ont un os plus jeune présentent le moins de réponse, peut-être parce que l’activité des cellules osseuses chez ces sujets est déjà élevée et donc moins susceptible d’être augmentée. Dans plusieurs grandes séries de patients traités au fluorure, 30 à 50% ont eu des effets indésirables importants. Les plus fréquentes étaient l’irritation gastrique et un syndrome douloureux des membres inférieurs. Les symptômes gastriques comprenaient des douleurs, des nausées, des vomissements et parfois une perte de sang provoquant une anémie.
Les effets du fluorure sur l’os cortical font encore l’objet de débats. Certaines études ont montré que l’incidence des fractures de la hanche augmentait chez les patients traités au fluorure. Cependant, plusieurs essais contrôlés n’ont trouvé aucun changement dans le taux de fracture de la hanche dans les groupes traités au fluorure.
Compte tenu de sa réponse variable au traitement et des effets secondaires, le traitement de l’ostéoporose au fluorure n’est recommandé que dans des centres spécialisés.
Conclusion et recommandations
Le médecin doit effectuer une évaluation de suivi annuelle de tous les patients à haut risque et des patients qui font partie de tout programme de prévention ou de traitement de l’ostéoporose. L’évaluation de suivi devrait inclure les éléments suivants:
— une histoire complète;
– mammographie et frottis si indiqué;
– évaluation de l’observance et du niveau d’activité;
Le médecin doit utiliser des mesures de suivi de la DMO pour surveiller les modifications de la masse osseuse. En utilisant la technique DEXA, un changement de 5% est considéré cliniquement significatif et n’est généralement pas observé en moins de 2 ans.
Les mesures osseuses de suivi suivantes sont recommandées:
— DMO normale (score T < 1,5): tous les 2-3 ans;
— prévention de l’ostéoporose: tous les 1-2 ans jusqu’à ce que la masse osseuse se stabilise, puis tous les 2-3 ans;
— programme thérapeutique: chaque année pendant 3 années consécutives, puis mesure tous les 2 ans.
Pour l’évaluation médicale, un bilan annuel est indispensable pour tous les patients. L’évaluation doit inclure un examen pelvien, un examen des seins et, le cas échéant, une mammographie et un frottis Pap. Pour toutes les patientes qui poursuivent le traitement par œstrogènes, une biopsie de l’endomètre, une échographie transvaginale ou une dilatation et un curetage sont indiqués pour exclure les troubles néoplasiques en cas de saignement utérin prolongé (> 10 jours) ou persistant et irrégulier.
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Sous la direction d’Aldo Campana,