Précautions pour les patients sous stéroïdes Subissant une intervention chirurgicale

Introduction

Depuis les années 1940, des corticostéroïdes synthétiques (ou stéroïdes) ont été développés pour leurs effets anti-inflammatoires et immunomodulateurs. Les patients sous stéroïdes qui se présentent à la chirurgie peuvent présenter un risque accru de complications en raison de:

• La suppression surrénale causée par un traitement aux stéroïdes. Cela pose souvent le plus grand risque et mérite une attention particulière. Il est important que les patients soient informés du risque. Les cartes de stéroïdes doivent être transportées par les patients prenant des stéroïdes.
• La maladie ou l’état qui les obligeait à prendre des stéroïdes. Les corticostéroïdes sont utilisés dans une grande variété de conditions. Certains d’entre eux peuvent également présenter des risques associés d’anesthésie (ceux, par exemple, affectant les poumons, les articulations du cou ou le métabolisme des médicaments).
• Effets secondaires à long terme et autres de la thérapie par les stéroïdes. Ceux-ci comprennent:
  • Hypertension.
  • Diabète sucré.
  • Foie gras.
  • Sensibilité à l’infection.
  • Ostéoporose.
  • Nécrose avasculaire de l’os.
  • Septicémie cutanée.
  • Perturbation électrolytique: hypokaliémie, alcalose métabolique.

Il y a des facteurs préopératoires, périopératoires et postopératoires à prendre en compte lors de l’évaluation et de la gestion de ces risques.

Le risque de suppression surrénale

Chez les patients sains normaux, il y a une sécrétion rapide de cortisol au début de la chirurgie et la sécrétion reste élevée pendant plusieurs jours après la chirurgie. Les glucocorticoïdes ne sont pas stockés et doivent être synthétisés au besoin, par exemple pendant et après la chirurgie. Cette réponse dépend de l’axe hypothalamopituitaire qui peut être supprimé ou ne pas répondre au stress lorsque des stéroïdes ont été pris. L’échec de la sécrétion de cortisol peut entraîner un collapsus circulatoire et une hypotension caractéristiques d’une crise hypoadrénale ou « addisonienne ».

Considérations préopératoires

• Établissez la quantité de stéroïdes prise et pendant combien de temps. Le degré de suppression surrénale dépend de la dose et de la durée du traitement aux stéroïdes. Cependant, l’intégrité de la réponse surrénale n’est pas systématiquement testée et une couverture ou des suppléments de stéroïdes sont administrés en fonction du stimulus chirurgical (chirurgie mineure, modérée et majeure).
• Les doses de moins de 5 mg de prednisolone par jour ne sont pas significatives et aucune couverture de stéroïdes n’est requise.
• 10 mg / jour ou plus de prednisolone (ou équivalent) est généralement pris comme dose seuil pour la « couverture de stéroïdes ».
• Une couverture de stéroïdes est requise si elle est prise dans les trois mois suivant la chirurgie. En effet, la suppression surrénale peut survenir après seulement une semaine et peut prendre jusqu’à trois mois pour récupérer.

Considérations périopératoires

• La sécrétion normale de cortisol est d’environ 30 mg / jour. L’augmentation normale de l’hormone adrénocorticotrope plasmatique (ACTH) et donc du cortisol est en réponse à la gravité de la chirurgie. Les surrénales sont capables de sécréter environ 300 mg / jour (équivalent à environ 75 mg de prednisolone) mais la production dépasse rarement 150 mg de cortisol / jour, même en réponse à une intervention chirurgicale majeure.

Considérations postopératoires

• L’augmentation normale de la sécrétion de cortisol après la chirurgie dure environ trois jours. Ces dernières années, les doses utilisées pour la couverture de stéroïdes ont été réduites.En effet, des doses excessives provoquent des effets indésirables tels qu’une infection postopératoire, une hémorragie gastro-intestinale et un retard de cicatrisation.

Évaluation préopératoire

Cela devrait se concentrer sur les antécédents d’utilisation de stéroïdes, l’examen de routine (y compris la pression artérielle) et les investigations de base, y compris les CBF, les U & Es, la glycémie et les LFT.

L’investigation de la suppression surrénale est rarement effectuée. Il est possible d’évaluer cela avec:

• Sérum et cortisol urinaire.
• Test de synacthène court (SST) – plus populaire mais à interpréter avec soin.
• Test de tolérance à l’insuline.
• Mesure de l’hormone de libération de la corticotropine (CRH).

Prise en charge périopératoire

Les patients qui devraient recevoir une couverture stéroïdienne pour une intervention chirurgicale (et pendant une maladie majeure) comprennent en particulier:

• Patients sous corticostéroïdes à une dose de 10 mg ou plus de prednisolone (ou équivalent) par jour (équivalent à 1,6 mg de bétaméthasone, 1,6 mg de dexaméthasone, 40 mg d’hydrocortisone, 8 mg de méthylprednisolone par jour).
• Patients ayant reçu des corticostéroïdes 10 mg par jour au cours des trois mois précédant la chirurgie.
• Patients sous corticostéroïdes inhalés à forte dose (par exemple, la béclométasone 1,5 mg par jour).

Les patients qui ont arrêté leurs stéroïdes il y a plus de trois mois ou qui prennent 5 mg ou moins n’ont besoin d’aucune couverture de stéroïdes.

Couverture périopératoire de stéroïdes

La perfusion est maintenant préférée au bolus (cela évite des doses excessives de stéroïdes avec d’éventuelles complications). Historiquement, les doses étaient encore plus élevées; une révision ultérieure des doses peut être recommandée avec des recherches supplémentaires, mais, pour le moment, les recommandations empiriques sont:

• Chirurgie mineure – 25 mg d’hydrocortisone à l’induction de l’anesthésie, puis reprendre les médicaments normaux après l’opération.
• Chirurgie modérée – dose habituelle de stéroïdes préopératoires, puis 25 mg d’hydrocortisone par voie intraveineuse (IV) à l’induction, suivie de 25 mg IV toutes les 8 heures pendant 24 heures. La dose préopératoire habituelle est ensuite poursuivie.
• Chirurgie majeure – dose habituelle de stéroïdes préopératoire, puis une dose plus importante de 50 mg d’hydrocortisone IV à l’induction, suivie de 50 mg IV toutes les 8 heures pendant 48 à 72 heures. Continuez cette perfusion jusqu’à ce que le patient ait commencé à manger légèrement, puis redémarrez la dose préopératoire normale.

N’oubliez pas que les patients recevant < 10 mg de prednisolone ou l’équivalent n’ont pas besoin de couverture de stéroïdes, mais doivent continuer avec leur dose habituelle de stéroïdes d’entretien. Les patients sous stéroïdes à long terme n’ont pas besoin d’une couverture supplémentaire de stéroïdes pour la dentisterie de routine ou les interventions chirurgicales mineures sous anesthésie locale.

Le risque de maladie sous-jacente

Il existe un large éventail de maladies pour lesquelles un traitement par corticostéroïdes est couramment utilisé. Il est important de se rappeler que ces conditions peuvent également présenter un risque d’anesthésie et de chirurgie. Exemples de conditions susceptibles d’avoir des conséquences pour la chirurgie et l’anesthésie::

• Asthme.
• Polyarthrite rhumatoïde.
• Glomérulonéphrite.
• thrombocytopénie immunitaire.
• Œdème cérébral.
• Tumeurs malignes et chimiothérapie.

Ces conditions doivent être entièrement évaluées avant l’opération.

Les risques d’un traitement aux stéroïdes à long terme

Il existe de nombreux risques associés à un traitement aux stéroïdes à long terme et ceux-ci doivent être pris en compte avant, en périopératoire et après l’opération.