wprowadzenie
od lat 40.XX wieku opracowano syntetyczne kortykosteroidy (lub steroidy) w celu ich działania przeciwzapalnego i immunomodulującego. Pacjenci przyjmujący sterydy, którzy są obecni do zabiegu, mogą być narażeni na zwiększone ryzyko powikłań z powodu:
- supresja nadnerczy spowodowana terapią steroidową. Często stanowi to największe ryzyko i zasługuje na szczególną uwagę. Ważne jest, aby pacjenci byli informowani o ryzyku. Karty sterydowe powinny być noszone przez pacjentów przyjmujących sterydy.
- choroba lub stan, który wymagał od nich przyjmowania sterydów. Kortykosteroidy są stosowane w wielu różnych warunkach. Niektóre z nich mogą również wiązać się z ryzykiem znieczulenia (np. wpływającym na płuca, stawy szyi lub metabolizm leków).
- długotrwałe i inne skutki uboczne terapii steroidowej. Należą do nich:
- stłuszczenie wątroby.
- osteoporoza.
- jałowa martwica kości.
- posocznica skóry.
- : hipokaliemia, zasadowica metaboliczna.
istnieją czynniki przedoperacyjne, okołooperacyjne i pooperacyjne, które należy wziąć pod uwagę przy ocenie i zarządzaniu tymi zagrożeniami.
ryzyko zahamowania czynności nadnerczy
u zdrowych pacjentów występuje natychmiastowe wydzielanie kortyzolu z początkiem operacji, a wydzielanie pozostaje podwyższone przez kilka dni po operacji. Glikokortykosteroidy nie są przechowywane i muszą być syntetyzowane w razie potrzeby-na przykład podczas i po zabiegu chirurgicznym. Ta odpowiedź zależy od osi podwzgórzowo-przysadkowej, które mogą być tłumione lub nie reagują na stres, gdy sterydy zostały podjęte. Niewydolność wydzielania kortyzolu może prowadzić do zapaści krążeniowej i niedociśnienia charakterystycznego dla przełomu Hipoadrenalnego lub Addisońskiego.
rozważania przedoperacyjne
- ustalają, ile sterydów zostało podjętych i na jak długo. Stopień supresji nadnerczy zależy od dawki i czasu trwania leczenia steroidami. Jednak integralność odpowiedzi nadnerczy nie jest rutynowo testowane i sterydów okładka lub suplementy są podane zgodnie z bodziec chirurgiczny (drobne, umiarkowane i duże chirurgii).
- dawki mniejsze niż 5 mg prednizolonu dziennie nie są znaczące i nie jest wymagana osłona sterydów.
- 10 mg/dobę lub więcej prednizolonu (lub równoważnika) jest zwykle przyjmowana jako dawka progowa dla „osłony sterydów”.
- wymagana jest osłona sterydów, jeśli zostanie podjęta w ciągu trzech miesięcy od zabiegu. Dzieje się tak dlatego, że supresja nadnerczy może wystąpić po zaledwie tygodniu i może potrwać nawet trzy miesiące, aby odzyskać.
względy okołooperacyjne
- normalne wydzielanie kortyzolu wynosi około 30 mg/dobę. Normalny wzrost w osoczu adrenokortykotropowego hormonu (ACTH), a tym samym kortyzolu jest w odpowiedzi na ciężkość operacji. Nadnercza są zdolne do wydzielania około 300 mg / dzień (co odpowiada około 75 mg prednizolonu), ale wydajność rzadko przekracza 150 mg kortyzolu / dzień, nawet w odpowiedzi na poważną operację.
względy pooperacyjne
- normalny wzrost wydzielania kortyzolu po zabiegu trwa około trzech dni. W ostatnich latach dawki stosowane do pokrywania sterydów zostały zmniejszone.Wynika to z faktu, że nadmierne dawki powodują działania niepożądane, takie jak zakażenie pooperacyjne, krwotok z przewodu pokarmowego i opóźnione gojenie się ran.
ocena przedoperacyjna
powinna skupić się na historii stosowania sterydów, rutynowym badaniu (w tym ciśnieniu krwi) i podstawowych badaniach, w tym FBC, u&Es, glukozy we krwi i LFT.
badania nad supresją nadnerczy są rzadko wykonywane. Można to ocenić za pomocą:
- surowicy i kortyzolu w moczu.
- krótki test synacthen (SST) – bardziej popularny, ale interpretowany ostrożnie.
- test tolerancji insuliny.
- pomiar hormonu uwalniającego kortykotropinę (CRH).
Postępowanie okołooperacyjne
pacjenci, którzy powinni otrzymać osłonę sterydową podczas operacji (i podczas poważnej choroby), w szczególności obejmują:
- pacjenci przyjmujący kortykosteroidy w dawce 10 mg lub więcej prednizolonu (lub równoważnika) na dobę (co odpowiada 1,6 mg betametazonu, 1,6 mg deksametazonu, 40 mg hydrokortyzonu, 8 mg metyloprednizolonu na dobę).
- pacjenci, którzy otrzymywali kortykosteroidy w dawce 10 mg na dobę w ciągu trzech miesięcy poprzedzających zabieg chirurgiczny.
- pacjenci przyjmujący duże dawki kortykosteroidów wziewnych (na przykład beklometazon 1,5 mg na dobę).
pacjenci, którzy przerwali steroidy ponad trzy miesiące temu lub którzy przyjmują 5 mg lub mniej, nie wymagają osłony sterydów.
Peri-operative Steroid cover
infuzja jest teraz preferowana zamiast bolusa (pozwala to uniknąć nadmiernych dawek sterydów z możliwymi powikłaniami). Historycznie dawki były jeszcze wyższe; dalsza rewizja dawek może być zalecana przy dalszych badaniach, ale na razie zalecenia empiryczne są:
- drobny zabieg chirurgiczny-25 mg hydrokortyzonu przy indukcji znieczulenia, a następnie wznowienie normalnego leczenia pooperacyjnego.
- umiarkowany zabieg chirurgiczny-zwykle stosowana dawka steroidów przed operacją, a następnie 25 mg hydrokortyzonu dożylnie (IV) w czasie indukcji, a następnie 25 mg dożylnie co 8 godzin przez 24 godziny. Następnie kontynuowana jest zwykła dawka przedoperacyjna.
- poważna operacja-zwykła dawka steroidów przed operacją, następnie większe 50 mg hydrokortyzonu IV w indukcji, a następnie 50 mg IV co 8 godzin przez 48-72 godziny. Kontynuować wlew aż do momentu rozpoczęcia lekkiego jedzenia przez pacjenta, a następnie ponownie rozpocząć normalną dawkę przedoperacyjną.
należy pamiętać, że pacjenci otrzymujący < 10 mg prednizolonu lub równoważnika nie potrzebują osłony steroidowej, ale powinni kontynuować stosowanie zwykłej podtrzymującej dawki steroidów. Pacjenci przyjmujący długotrwałe steroidy nie wymagają dodatkowej osłony sterydów w ramach rutynowej stomatologii lub drobnych zabiegów chirurgicznych w znieczuleniu miejscowym.
ryzyko choroby podstawowej
istnieje szeroki zakres chorób, w przypadku których leczenie kortykosteroidami jest powszechnie stosowane. Należy pamiętać, że schorzenia te mogą również wiązać się z ryzykiem zarówno znieczulenia, jak i zabiegu chirurgicznego. Przykłady warunków, które mogą mieć konsekwencje dla operacji i znieczulenia obejmują:
- astma.
- kłębuszkowe zapalenie nerek.
- małopłytkowość immunologiczna.
- obrzęk mózgu.
- nowotwory złośliwe i chemioterapia.
warunki te należy w pełni ocenić przedoperacyjnie.
ryzyko długotrwałego leczenia steroidami
istnieje wiele zagrożeń związanych z długotrwałym leczeniem steroidami i należy je pamiętać przedoperacyjnie, podoperacyjnie i pooperacyjnie.