Voorzorgsmaatregelen voor patiënten die een operatie ondergaan

Inleiding

sinds de jaren 1940 zijn synthetische corticosteroïden (of steroïden) ontwikkeld voor hun ontstekingsremmende en immunomodulerende effecten. Patiënten op steroïden die aanwezig zijn voor een operatie kan een verhoogd risico op complicaties als gevolg van:

• de bijnierafschaffing die door steroid therapie wordt veroorzaakt. Dit vormt vaak het grootste risico en verdient bijzondere aandacht. Het is belangrijk voor patiënten om te worden opgeleid over het risico. Steroïde kaarten moeten worden gedragen door patiënten die steroïden.
• de ziekte of aandoening waardoor zij steroïden moesten innemen. Corticosteroïden worden gebruikt in een breed scala van voorwaarden. Sommige van deze kunnen ook risico ‘ s voor anesthesie hebben (die bijvoorbeeld van invloed zijn op longen, nekgewrichten of geneesmiddelmetabolisme).
• langdurige en andere bijwerkingen van behandeling met steroïden. Deze omvatten:
  • hypertensie.
  • Diabetes mellitus.
  • leververvetting.
  • gevoeligheid voor infectie.
  • osteoporose.
  • avasculaire necrose van het bot.
  • Huidsepsis.
  • elektrolytverstoring: hypokaliëmie, metabole alkalose.

er zijn preoperatieve, perioperatieve en postoperatieve factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij het beoordelen en beheren van deze risico ‘ s.

het risico op suppressie van de bijnier

bij normale gezonde patiënten is er een onmiddellijke secretie van cortisol met het begin van de operatie en de secretie blijft verhoogd tot enkele dagen na de operatie. Glucocorticoïden worden niet opgeslagen en moeten worden gesynthetiseerd wanneer dat nodig is – bijvoorbeeld tijdens en na de operatie. Deze reactie hangt af van de hypothalamopituary as die kan worden onderdrukt of niet reageren op stress wanneer steroïden zijn genomen. Falen van cortisolsecretie kan resulteren in de circulatoire collaps en hypotensie die kenmerkend zijn voor een hypoadrenale of ‘Addisoniaanse’ crisis.

preoperatieve overwegingen

• bepalen hoeveel en hoe lang steroïden zijn ingenomen. De mate van onderdrukking van de bijnier hangt af van de dosis en de duur van de behandeling met steroïden. De integriteit van de bijnierrespons wordt echter niet routinematig getest en steroïde dekking of supplementen worden gegeven volgens de chirurgische stimulus (kleine, matige en grote chirurgie).
• doseringen van minder dan 5 mg prednisolon per dag zijn niet significant en er is geen bedekking met steroïden vereist.
• 10 mg/dag of meer prednisolon (of equivalent) wordt in het algemeen genomen als drempeldosis voor ‘steroïd cover’.
• steroïddekking is vereist als het binnen drie maanden na de operatie wordt ingenomen. Dit is omdat de bijnierafschaffing na slechts een week kan voorkomen en zo lang als drie maanden kan duren om te herstellen.

peri-operatieve overwegingen

• normale cortisolsecretie is ongeveer 30 mg / dag. De normale stijging van plasma adrenocorticotropic hormoon (ACTH) en vandaar cortisol is in reactie op de strengheid van chirurgie. De bijnieren kunnen ongeveer 300 mg/dag (equivalent aan ongeveer 75 mg prednisolon) uitscheiden, maar de output overschrijdt zelden 150 mg cortisol/dag, zelfs als reactie op een grote operatie.

postoperatieve overwegingen

• de normale toename van cortisolsecretie na een operatie duurt ongeveer drie dagen. In de afgelopen jaren, zijn de dosissen die voor steroid dekking worden gebruikt verminderd.Dit is omdat overmatige doses nadelige effecten veroorzaken zoals postoperatieve infectie, gastro-intestinale bloedingen en vertraagde wondgenezing.

preoperatieve beoordeling

dit moet gericht zijn op de geschiedenis van het gebruik van steroïden, routineonderzoek (inclusief bloeddruk) en basisonderzoeken met inbegrip van FBC, U&Es, bloedglucose en LFTs.

onderzoek naar suppressie van de bijnier wordt zelden uitgevoerd. Het is mogelijk om dit te beoordelen met:

• Serum en urinair cortisol.
• korte synacthen test (SST) – meer populair maar met zorg interpreteren.
• Insulinetolerantietest.
• meting van corticotropine-releasing hormone (CRH).

Peri-operatieve behandeling

patiënten die steroïddekking moeten krijgen voor een operatie (en tijdens een ernstige ziekte) zijn in het bijzonder::

• patiënten die corticosteroïden krijgen in een dosis van 10 mg of meer prednisolon (of equivalent) per dag (equivalent aan betamethason 1,6 mg, dexamethason 1,6 mg, hydrocortison 40 mg, methylprednisolon 8 mg per dag).
• patiënten die gedurende de drie maanden voorafgaand aan de operatie dagelijks 10 mg corticosteroïden hebben gekregen.
• patiënten die hoge doses inhalatiecorticosteroïden krijgen (bijvoorbeeld 1,5 mg beclometason per dag).

patiënten die meer dan drie maanden geleden met hun steroïden zijn gestopt of die 5 mg of minder gebruiken, hebben geen steroïddekking nodig.

peri-operatieve steroïddekking

infusie wordt nu de voorkeur gegeven boven bolus (dit voorkomt excessieve doses steroïden met mogelijke complicaties). Historisch gezien waren de doses nog hoger; verdere herziening van de doses kan worden aanbevolen met verder onderzoek, maar voor het moment zijn empirische aanbevelingen:

• kleine chirurgie-25 mg hydrocortison bij inductie van anesthesie en hervat dan de normale medicatie postoperatief.
• matige chirurgische ingreep-gebruikelijke dosis steroïden pre-operatief en vervolgens 25 mg hydrocortison intraveneus (I.V.) bij inductie, gevolgd door 25 mg i. v. om de 8 uur gedurende 24 uur. De gebruikelijke preoperatieve dosis wordt dan voortgezet.
• grote operatie-gebruikelijke dosis steroïden pre-operatief, daarna een grotere 50 mg hydrocortison I.V. bij inductie, gevolgd door 50 mg I. V. om de 8 uur gedurende 48-72 uur. Zet deze infusie voort totdat de patiënt licht is begonnen met eten en start vervolgens de normale preoperatieve dosis.

onthoud dat patiënten die <10 mg prednisolon of equivalent krijgen, geen bedekking met steroïden nodig hebben, maar hun gebruikelijke onderhoudsdosering met steroïden moeten voortzetten. Patiënten op lange termijn steroïden hebben geen aanvullende steroïde dekking nodig voor routine tandheelkunde of kleine chirurgische ingrepen onder plaatselijke verdoving.

het risico op onderliggende ziekte

er is een breed scala aan ziekten waarvoor vaak corticosteroïdbehandeling wordt gebruikt. Het is belangrijk te onthouden dat deze aandoeningen ook risico ‘ s kunnen inhouden voor zowel anesthesie als chirurgie. Voorbeelden van aandoeningen die een gevolg kunnen hebben voor chirurgie en anesthesie zijn::

• astma.
• reumatoïde artritis.
• glomerulonefritis.
• immuun trombocytopenie.
• cerebraal oedeem.
• maligniteiten en chemotherapie.

deze aandoeningen dienen vooraf volledig te worden beoordeeld.

de risico ’s van langetermijnbehandeling met steroïden

er zijn veel risico’ s verbonden aan langetermijnbehandeling met steroïden en deze dienen pre-operatief, peri-operatief en postoperatief in gedachten te worden gehouden.