Réduction des chocs Avec Stimulation Antitachycardie Avant et Pendant la Charge pour les Tachycardies Ventriculaires Rapides chez les Patients avec Défibrillateurs Implantables | Revista Española de Cardiología

Introduction

Les avantages des défibrillateurs-cardioverteurs implantables (DCI) dans la réduction de l’arrêt cardiaque ont été démontrés dans de nombreuses études.1-4 Le traitement initial de la CIM est généralement une stimulation antitachycardique (ATP) pour les tachycardies ventriculaires lentes (VT) tandis que la VT rapide et la fibrillation ventriculaire (VF) sont traitées avec des chocs à haute énergie. La plupart (66% à 76%) des arythmies ventriculaires détectées dans la zone VF sont des VT5–8 monomorphes rapides qui peuvent être interrompues par l’ATP sans avoir besoin de chocs à haute énergie.9-11 Plusieurs études ont démontré que la programmation empirique d’une rafale d’ATP 1 dans la zone VT rapide est très efficace pour terminer la VT rapide avec une durée de cycle (CL) comprise entre 320 et 240 millisecondes (ms), ce qui suggère que l’ATP peut réduire le besoin de choc à haute énergie sans augmenter la morbidité.6-8, 12, 13 Cependant, les données publiées suggèrent que l’efficacité de l’ATP est plus faible si VT CL

270 ms7, tandis que l’efficacité de l’augmentation du nombre de rafales d’ATP pour une VT très rapide fait encore débat.8,14 De plus, le CL court est un prédicteur de la défaillance de l’ATP et de l’accélération de la VT.11,15 Enfin, dans le cas d’ATP inefficace, les dispositifs nécessitent une nouvelle détection et une charge de condensateur avant la livraison du choc, ce qui entraîne une durée d’épisode plus longue et peut augmenter le risque de syncope. De plus, plusieurs études ont montré que les chocs ne sont pas inoffensifs et peuvent entraîner une multiplication par 3 du risque de mortalité.16-18

La possibilité de programmer des rafales d’ATP avant la charge (BC) et / ou pendant la charge (DC) dans la zone VF (étude EnTrust 19) a été développée pour éviter un retard dans l’administration de chocs à haute énergie en cas de défaillance de l’ATP tout en maintenant le potentiel de terminaison VT inoffensive dans la zone VF. L’efficacité de ce type de programmation n’a pas été évaluée dans une large population de patients en pratique clinique quotidienne. Le but de cette étude était d’évaluer le profil d’efficacité et de sécurité de l’ATP BC et / ou de l’ATPDC chez les patients atteints de CIM avec une VT rapide détectée dans la zone VF et de décrire les prédicteurs d’efficacité dans notre population.

Méthodesconception et objectifs de l’étude

Nous avons analysé les données de l’essai UMBRELLA, une étude d’observation prospective multicentrique comprenant des patients atteints de CIM suivis par le système de surveillance CareLink. Les patients qui avaient des épisodes de VT monomorphe soutenue détectés dans la zone VF ont été inclus. Nous avons comparé la sécurité et l’efficacité d’une seule rafale d’ATP DC avec une stratégie de 2 séquences d’ATP successives (ATP BC / ATP DC) pour la fin des épisodes VT (CL 200-320ms). Nous avons effectué des analyses univariées et multivariées pour décrire les prédicteurs de l’efficacité de l’ATP.

Le Registre PARAPLUIE

La présente enquête a été développée dans le cadre du Registre National PARAPLUIE (Incidence des Arythmies dans la Population Espagnole Avec un Implant de Défibrillateur Cardiaque Implantable Medtronic, NCT01561144). Ce registre est une étude prospective et rétrospective de la population implantée avec une CIM Medtronic en Espagne. La partie prospective de l’étude UMBRELLA (depuis 2011) comprend tous les patients implantés avec un CIM Medtronic en Espagne avec une collecte prospective de tous les événements arythmiques et des interventions CIM via le système de surveillance CareLink. Tous les patients implantés avec une CIM Medtronic avant 2011 et déjà suivis via le système CareLink ont été inclus dans le registre PARAPLUIE, leurs caractéristiques cliniques et démographiques ont été collectées au moment de l’implantation de la CIM, et tous les événements arythmiques et interventions de la CIM rapportés par le système de surveillance ont été inclus. Ces patients font l’objet d’un suivi prospectif depuis 2011. Dans la présente enquête, les patients ont procédé à la fois à l’étude et au registre. Toutes les informations extraites de la CIM lors de la surveillance CareLink ont été analysées. Les épisodes enregistrés ont été examinés par un comité d’examinateurs. Une description plus détaillée de ce registre a été rapportée ailleurs.20

À la fin de cette sous-analyse, l’étude UMBRELLA comptait 1645 patients de 38 centres et 6829 épisodes de TV. Parmi 1645 patients, 288 ont connu 1149 épisodes de rythme ventriculaire détectés dans la zone VF. Parmi eux, 662 étaient des VT monomorphes soutenus qui recevaient de l’ATP BC / ATP DC. Sur les 662 épisodes, 120 ont été éliminés de l’analyse pour éviter les biais de sélection (voir ci-dessous pour plus de détails). Les 542 épisodes restants chez 240 patients ont été analysés dans la présente étude (figure 1). Les événements ventriculaires exclus de l’étude étaient principalement VF / VT polymorphe (287) ou une VT lente accélérée vers la zone VF après une rafale d’ATP (79). L’étude a été réalisée avec une approbation éthique. Le consentement éclairé écrit a été obtenu de tous les patients.

Figure 1.

Selection algorithm for ventricular arrhythmias episodes detected in the VF zone. ATP, antitachycardia pacing; BC, before charging; CL, cycle length; DC, during charging; SMVT, sustained monomorphic ventricular tachycardia; VF, ventricular fibrillation; PVT, polymorphic ventricular tachycardia.

(0.28MB).

Définition de l’arythmie et programmation de l’appareil

Selon des critères prédéterminés, l’arythmie a été classée comme VT au début d’un changement soudain de la fréquence cardiaque, avait des intervalles R–R réguliers et la morphologie de l’électrocardiogramme différait de la conduction ventriculaire native. L’arythmie CL a été rapportée comme la moyenne des 8 intervalles précédant la détection. Des épisodes d’origine ventriculaire avec CL entre 320 et 200 ms détectés dans la zone VF ont été inclus dans l’étude.

Seuls les épisodes avec ATP BC/ATP DC programmés ont été inclus. Les épisodes ont été divisés en fonction de 2 modalités de programme pour la fonction ATP BC/ATP DC (Figure 2)21. La programmation initiale de la fonction ATP DC (ATP DC ou ATP BC/ATP DC) était à la discrétion du clinicien. Les patients et les épisodes ont été divisés en 2 groupes en fonction de la programmation initiale de l’appareil.

Figure 2.

Algorithme de fonctionnement du cardioverter-défibrillateur implantable pour ATP BC et DC. ATP DC uniquement (panneau supérieur) et BC/ DC (panneau inférieur). ATP, stimulation de l’antitachycardie; BC, avant la charge; DC, pendant la charge. Modifié avec la permission de Schwab et coll.21

(0.21 MB).

La première modalité (ATP DC) consiste en 1 rafale d’ATP pendant la charge: après détection, l’ICD démarre la charge et délivre simultanément 1 rafale d’ATP. Si 4 des 5 premiers intervalles après la fin de la charge du condensateur ne sont pas dans la zone VT, le choc est interrompu, sinon un choc à haute énergie est délivré sans délai supplémentaire. La deuxième modalité (ATP BC /ATP DC) programme 1 rafale d’ATP BC: après détection, l’ICD délivre 1 rafale d’ATP sans démarrer la charge. Ceci est suivi d’un algorithme de redétection qui, si le VT persiste, commence à se charger pendant que la deuxième rafale est délivrée. Cet algorithme prolonge légèrement le délai de livraison de choc. Néanmoins, il permet l’administration de 2 salves d’ATP, il introduit un algorithme de redétection entre la première et la deuxième salve, et il évite la charge de condensateur si la première salve est efficace. Le nombre d’intervalles nécessaires à la détection a été fixé nominalement à 12/16 après la première rafale dans le groupe ATP BC/ATP DC. Les autres caractéristiques de l’appareil ont été programmées à la discrétion du médecin, en fonction des caractéristiques du patient et de la maladie cardiaque sous-jacente.

La fonction ATP BC / ATP DC est renforcée par 3 algorithmes automatiques qui, en fonction de l’efficacité de la première rafale d’ATP dans un épisode, sont capables dans les épisodes suivants de passer de l’ATP DC à l’ATP BC et vice versa ou de désactiver l’ATP. Cette programmation automatique pourrait conduire à une interprétation erronée de l’efficacité de l’ATP. Ainsi, les épisodes suivant un changement automatique ont été éliminés de l’analyse, 90% d’entre eux résultaient d’un passage automatique de l’ATP DC à l’ATP BC / ATP DC après 1 épisode de VT traité efficacement avec de l’ATP DC. Le but de cet interrupteur est d’économiser la décharge de la batterie, évitant ainsi la charge, et de délivrer 2 rafales d’ATP (ATP BC et ATP DC) si nécessaire. Les épisodes ont été éliminés de l’analyse parce qu’ils introduisaient un biais de sélection et pouvaient surestimer l’efficacité de l’ATP BC/ATP DC.

Lorsqu’il est disponible, l’électrocardiogramme en champ lointain avant la détection a été revu pour faciliter la classification du rythme. La durée de l’épisode a été mesurée du premier battement de tachycardie au premier battement non tachycardique. L’accélération a été définie comme une réduction de CL supérieure à 10% après le traitement. Les épisodes dans la zone VT ou VT rapide accélérés après une rafale d’ATP et détectés dans la zone VF ont été exclus.

Tous les épisodes à fréquence ventriculaire élevée enregistrés dans la CIM ont été examinés par un Comité d’examen des épisodes. Le comité était composé de 6 experts, répartis en 3 paires. L’algorithme de classification des comités a déjà été détaillé.20

Analyse statistique

Les variables continues sont exprimées en moyenne±écart type ou médiane, selon qu’elles ont suivi une distribution normale ou non, et les variables catégorielles sont présentées sous forme de nombres et de pourcentages. Le test t de Student ou le test U de Mann-Whitney ont été utilisés pour les variables continues normales ou non normales, et le test du chi carré ou le test exact de Fisher ont été utilisés selon le cas pour les variables catégorielles. Pour ajuster l’estimation de l’efficacité de l’ATP de manière à prendre en compte plusieurs épisodes par patient, la méthode de l’équation d’estimation généralisée (EEG) a été utilisée22; en particulier, nous avons vérifié que nos données groupées n’étaient pas équilibrées et n’avaient pas d’ordre logique pour les observations au sein d’un cluster, et nous avons donc utilisé une matrice de corrélation échangeable. Les variables connues pour être liées à l’efficacité de l’ATP ou dont la relation avait déjà été publiée ont été incluses dans une analyse univariée. L’analyse multivariée a été réalisée à l’aide d’une analyse par régression logistique ajustée en fonction de l’EEG, y compris la dimension du temps en tant que covariable comme le temps écoulé entre la ligne de base et chaque épisode. Toute variable dans les analyses univariées précédentes avec P

.2 était inclus dans le modèle. La signification statistique a été fixée à P.05 (à 2 queues). Les données ont été analysées à l’aide de SPSS 18.3 pour Windows (SPSS Inc).Résultats Population d’étude et Caractéristiques des épisodes de tachycardie ventriculaire

Un total de 240 patients atteints de cardiopathie structurelle ont été inclus dans l’étude et ont été suivis pendant 38 mois (médiane). Les caractéristiques de base sont présentées dans le tableau 1. Les patients ont été divisés en 2 groupes en fonction de la programmation initiale de la fonction ATP DC. Aucune différence n’a été observée entre les patients programmés avec 1 ATP DC et ceux avec ATP BC / ATP DC. Au cours du suivi, 542 épisodes de VT monomorphe soutenue enregistrés dans la zone VF ont été traités par ATP BC/ATP DC. Le nombre médian d’épisodes par patient était de 1 et le nombre maximal d’épisodes était de 28 épisodes chez un seul patient.

La programmation du cardioverter-défibrillateur implantable est présentée dans le tableau 2. Tous les épisodes inclus dans l’étude ont eu au moins 1 rafale d’ATP avant le choc; parmi ceux-ci, 251 épisodes ont eu 1 rafale d’ATP seulement, pendant la charge du condensateur (ATP DC), tandis que 291 épisodes ont eu 2 rafales d’ATP: 1 BC et 1 DC (ATP BC / ATP DC). Le nombre d’intervalles nécessaires à la détection a été fixé à 18/24 dans 85,1% des épisodes, sans différences entre les 2 groupes.

Les principales caractéristiques des épisodes VT sont présentées dans le tableau 2. Le VT CL moyen était de 273±23 ms, sans différence entre les 2 groupes. La répartition des intervalles CL entre les 2 groupes est également indiquée dans le tableau 2. Aucune différence n’a été observée entre les intervalles CL.

Efficacité de stimulation de l’antitachycardie

Dans l’ensemble, l’efficacité du traitement par l’ATP était de 72,9%, mettant fin à 395 des 542 épisodes de VT dans la zone VF (tableau 3).

Le nombre d’épisodes terminés par 1 rafale d’ATP DC était de 139, ce qui représente une efficacité de 55,4 % (GEE ajusté, 60,4 %; IC à 95 %, 53.3-67,1), tandis que le nombre d’épisodes terminés par 1 ou 2 rafales d’ATP BC/DC était de 256, ce qui représente une efficacité de 88 % (ajusté en fonction de l’EEG, 79,3 %; IC à 95 %, 71,6-85,3). Dans le groupe d’épisodes avec ATP BC/ATP DC programmés, 2 rafales d’ATP ont été livrées en 89 épisodes (30,6%). Dans ce groupe, la première rafale d’ATP (ATP BC) a été efficace dans 202 épisodes (69,4 %, ajusté en fonction de l’indice de stabilité globale, 63,7 %; IC à 95 %, 55-72).

Le rapport de cotes (RO) univarié ajusté en fonction du GEE de l’efficacité de l’ATP pour le groupe ATP BC/ATP DC vs groupe ATP DC était de 2,5 (IC à 95%, 1,5-4,1; P

.001). Le tableau 3 présente les données sur l’efficacité de l’ATP brute et ajustée en fonction de l’EEG.

À l’échelle mondiale, l’efficacité de l’ATP brut variait de 60 % pour la TV très rapide (CL ≤ 240 ms) à 80 % pour la TV entre 281 et 300 ms (tableau 4). L’efficacité brute de l’ATP était constamment plus élevée pour tous les CL du groupe ATP BC /ATP DC par rapport au groupe ATP DC, mais cette différence n’était pas statistiquement significative pour la VT entre 281 et 300 ms. L’analyse ajustée en fonction du GEE a donné la même différence significative pour la VT plus rapide et une efficacité similaire pour la VT avec une CL plus lente (281 à 300 ms).

L’analyse multivariée ajustée en fonction du GEE a montré 3 variables significativement liées à l’efficacité de l’ATP: programmation de l’ATP BC / ATP DC vs ATP DC uniquement (OR, 2,8; IC à 95%, 1,3-5,8; P

.001) et cardiomyopathie non ischémique par rapport à d’autres maladies cardiaques (OR, 2,1; IC À 95%, 1,1-4,5; P =.041) étaient associés à une efficacité plus élevée de l’ATP, alors que CL ≤ 240 ms (OR, 2,67; IC à 95 %, 1,15-5,8; P =.03) et CL 241-260ms (OR, 2,04; IC À 95%, 1,1-5,4; P =.03) étaient associés à une efficacité inférieure de l’ATP (figure 3).

Figure 3.

Analyse ajustée par équation estimée généralisée multivariée des prédicteurs de l’efficacité de l’ATP. IC à 95 %, intervalle de confiance à 95%; FA, fibrillation auriculaire; ATP, stimulation de l’antitachycardie; BC / DC, avant la charge / pendant la charge; CL, durée du cycle; EF, fraction d’éjection; OU, rapport de cotes.

(0.11 MB).

Réduction des chocs à haute énergie

Au total, 147 épisodes (27,1 %) ont nécessité des chocs à haute énergie: 112 épisodes (44,6 %) traités avec ATP DC vs 35 épisodes (12 %) traités avec ATP BC/ ATP DC (tableau 3). La programmation de l’ATP BC /ATP DC a été associée à une réduction du risque absolu de 73% (66% -79%) du besoin de choc à haute énergie.

Le OU ajusté pour les chocs à haute énergie dans le groupe ATP BC / ATP DC vs groupe ATP DC était de 0,4 (IC à 95%, 0,24-0,66; P

.001).

Une réduction significative des chocs à haute énergie a été observée pour tous les intervalles de CL, y compris la VT très rapide avec CL ≤ 240 ms (figure 4).

Figure 4.

Réduction des chocs pour différents VT CL. Épisodes VT choqués selon la programmation VT CL et ATP. ATP, stimulation antitachycardie; CL, durée du cycle; VT, tachycardie ventriculaire.

(0.11 MB).

La CIM a provoqué des chocs de haute énergie en 20 épisodes (5,1%); bien que la rafale d’ATP ait été efficace pour mettre fin à la VT, 19 d’entre eux se sont produits dans le groupe ATP DC contre seulement 1 épisode dans le groupe ATP BC / ATP DC (P.001). L’analyse de la modalité de terminaison a révélé que tous ces épisodes présentaient un battement paroxystique ventriculaire après l’éclatement de l’ATP et la terminaison de la TV. Ces battements paroxystiques ventriculaires sont tombés dans la courte fenêtre de redétection après la charge du condensateur et la livraison de choc déclenchée.

Le nombre global de chocs et le nombre moyen de chocs par épisode étaient plus élevés dans le groupe ATP DC, tandis que le nombre moyen de chocs dans les épisodes choqués ne montrait aucune différence entre les 2 groupes.

La durée médiane de l’épisode était de 11 secondes. Les épisodes programmés avec ATP BC/ATP DC étaient significativement plus courts (tableau 2).

La durée médiane de l’épisode pour les épisodes terminés avec succès par l’ATP était légèrement plus longue dans le groupe DC de l’ATP, ce qui pourrait s’expliquer par les différents algorithmes de redétection. En effet, dans le groupe ATP DC, l’ICD attend la charge complète du condensateur et la fin de la fenêtre de redétection avant de considérer l’épisode terminé et d’interrompre le choc. Il y avait une tendance non significative à une durée d’épisode plus longue pour les épisodes choqués dans le groupe ATP BC / ATP DC vs groupe ATP DC: 19 s (16-22) vs 16 s (14-21); P =.07.

L’accélération de la VT était faible dans les deux groupes (tableau 2), se produisant dans 5 épisodes de VT dans le groupe ATP BC / ATP DC (1,7%) contre 3 épisodes (1,2%) dans le groupe ATP DC (P = NS). Il est à noter que 2 épisodes sur 5 de VT accélérée dans le groupe ATP BC / ATP DC ont été traités avec succès avec le deuxième sursaut d’ATP.

Discutionprincipaux résultats

Il s’agit de la première étude multicentrique prospective montrant que l’ajout d’une deuxième rafale d’ATP avant la charge du condensateur dans la zone VF est associé à une diminution des chocs à haute énergie et à une efficacité en ATP plus élevée par rapport à une seule rafale d’ATP pendant la charge uniquement.

Efficacité de la stimulation de l’Antitachycardie

La stimulation de l’antitachycardie est un traitement efficace pour une terminaison rapide inoffensive de la VT, comme le montrent des études testant 2 rafales d’ATP ou plus dans la zone VT et VT rapide.14,23 De plus, il a été observé que la programmation de 2 rafales d’ATP ou plus dans la zone VT rapide est plus efficace pour augmenter l’efficacité globale de l’ATP que la thérapie standard avec 1 rafale d’ATP, conduisant à une réduction des chocs de haute énergie nécessaires à la terminaison de la VT.20

Dans la zone VF, la CIM a traditionnellement été programmée pour éviter un retard dans l’administration du choc, compte tenu du souci d’efficacité de l’ATP dans cette zone de détection et de la nécessité d’un traitement définitif rapide. L’étude Entrust 19 a été le premier essai non randomisé conçu pour déterminer l’efficacité de l’ATP DC pour la VT rapide détectée dans la zone VF. Les épisodes n’ont pas été séparés en fonction du type d’ATP délivré (ATP DC ou ATP BC). Malgré le nombre limité d’épisodes VT inclus dans l’étude (n = 84), l’efficacité de l’ATP BC / ATP DC était de près de 70% pour les épisodes avec CL

300ms.

Dans notre population, nous avons observé que l’ajout d’une deuxième rafale d’ATP avant la charge du condensateur augmentait l’efficacité globale ajustée de l’ATP de 60,4% à 79,3% pour l’ATP BC / ATP DC. Cette constatation peut s’expliquer par 2 facteurs. Tout d’abord, il est connu que l’ATP est efficace pour mettre fin à la VT rapide, de sorte que l’ajout de 1 rafale supplémentaire peut être en mesure d’augmenter l’efficacité globale de l’ATP, même dans la VT très rapide. Deuxièmement, les différents algorithmes des 2 stratégies ATP semblent jouer un rôle critique. L’administration de l’ATP burst BC est suivie d’un algorithme de redétection qui évalue la persistance du VT. En revanche, si seulement l’ATP DC est programmé, après l’éclatement de l’ATP, la détection d’intervalles ≥ 2 sur 5 dans la zone VT déclenche une émission de choc. Cette différence rend l’ATP BC plus spécifique en termes d’éviter les chocs inutiles. Ceci est particulièrement important si l’on considère qu’un nombre non négligeable de VT dans la zone VF présente une terminaison retardée après la rafale d’ATP ou est suivie de plusieurs battements supplémentaires ventriculaires qui pourraient confondre un algorithme de redétection trop sensible. Cela aide également à expliquer partiellement l’efficacité plus élevée de l’ATP observée pour la première rafale d’ATP dans le groupe ATP BC / ATP DC vs groupe ATP DC (69,4% vs 55,4%). La différence observée était beaucoup plus faible lorsqu’elle était corrigée par l’ajustement GEE et l’écart restant peut être dû au rôle joué par les différents algorithmes de redétection, comme indiqué précédemment. Comme expliqué dans la section méthodes, nous avons décidé d’exclure de l’analyse les épisodes accélérés de la VT lente après 1 ou plusieurs rafales d’ATP car ils ne sont pas principalement des VT rapides; ils proviennent d’une rafale d’ATP inefficace et proarythmique conduisant à une efficacité considérablement diminuée de l’ATP dans ce contexte spécifique et à un éventuel biais de sélection.

La cardiomyopathie non ischémique était liée à une efficacité significativement plus élevée de l’ATP dans notre population. L’efficacité de l’ATP pour la TV rapide a été initialement décrite chez les patients ischémiques; cependant, il existe des preuves qu’il s’agit également d’une stratégie très efficace pour les patients non ischémiques, comme l’ont rapporté les essais PAINFREE II et ADVANCE CRT-D.7,24 À la lumière de nos résultats et de ces études précédentes, les patients non ischémiques semblent être de bons candidats à l’arrêt de l’ATP des épisodes VT rapides.7,24

Une CL courte a entraîné une efficacité inférieure de l’ATP sur l’analyse multivariée. Bien que la littérature soit controversée sur cette association11,20 nous croyons qu’il existe de nombreuses explications plausibles pour une efficacité inférieure de l’ATP dans la TV très rapide. Néanmoins, une efficacité globale plus faible dans cette plage de CL ne devrait pas conduire à une programmation prudente avec seulement 1 rafale d’ATP, car nous avons décrit une efficacité plus élevée avec la programmation ATP BC / ATP DC et une réduction des chocs également dans les épisodes VT très rapides.

Réduction des chocs

Nous avons observé que la programmation de 2 rafales d’ATP avant et pendant la charge était associée à une réduction de 73% des chocs à haute énergie par rapport à la programmation conventionnelle d’une seule rafale de courant continu.

Nous avons également observé que la programmation de 2 rafales d’ATP était liée à une légère prolongation non statistiquement significative de l’épisode VT en cas de défaillance de l’ATP. La différence observée était due au temps nécessaire à l’administration de la deuxième rafale d’ATP et était similaire à l’allongement observé dans les études publiées antérieures7,25 qui n’ont pas rapporté d’incidence accrue de syncope.

La réduction des chocs est essentielle lors de l’optimisation de la programmation de la CIM, car elle a des implications cliniques très importantes.

Il a été décrit que les chocs de la CIM sont associés à une qualité de vie inférieure 26 et qu’ils peuvent être associés à une aggravation de l’insuffisance cardiaque et à une augmentation de la mortalité.18 Pour ces raisons, une stratégie visant à minimiser le besoin de chocs à haute énergie serait souhaitable, même dans le cas d’une VT très rapide. L’ajout d’un ATP burst BC semble aider à éviter les chocs inutiles.

Il est important de souligner que nous avons observé un nombre considérable de chocs délivrés après une rafale d’ATP efficace, presque uniquement dans le groupe ATP DC, représentant 13,6% des chocs dans ce groupe, surtout s’il y avait des battements supplémentaires ventriculaires après la terminaison de la TV. Cette découverte renforce l’importance de programmer une rafale d’ATP BC suivie d’une fenêtre de redétection avec une bonne spécificité. Pour améliorer la spécificité de l’ATP, outre la programmation de 2 rafales d’ATP et de 2 redétections successives, un nouvel algorithme après la rafale d’ATP DC a récemment été développé, ce qui semble diminuer la livraison de choc inutile.27 Enfin, l’ATP BC évite la consommation d’énergie représentée par la charge du condensateur qui se dissipe si l’ATP est efficace, 28 influençant l’autonomie de la batterie.

Dans notre étude, la plupart des épisodes avaient le nombre d’intervalles nécessaires fixé à 18/24, tandis que des preuves récentes suggèrent que la programmation d’intervalles de détection plus longs pourrait réduire la probabilité de recevoir un traitement par CIM, en particulier les chocs.25 Il est donc possible que notre étude ait surestimé l’efficacité de l’ATP, car un nombre important de VT se terminent spontanément lorsque les intervalles de détection sont plus longs. Néanmoins, nous pensons que, une fois que l’ICD a détecté l’épisode VT, quelle que soit la longueur de la fenêtre de détection, l’optimisation de l’ATP en programmant des rafales avant et pendant la charge est cruciale pour terminer le VT et éviter les chocs. Sur la base de données récentes, il peut être conseillé de programmer des fenêtres de détection prolongées et des rafales d’ATP BC / DC pour maximiser l’efficacité et réduire les chocs à haute énergie.

Limitations

La limitation la plus importante réside dans l’absence de randomisation et de groupe témoin. Tous les patients ont été inscrits dans une étude d’observation nationale et la programmation de l’appareil dépendait de la pratique clinique de chaque centre. Les patients ont été inclus de manière prospective; néanmoins l’analyse effectuée est rétrospective. Les critères qui ont conduit à la programmation de 1 ou 2 rafales d’ATP dépendaient du médecin et pouvaient être liés aux caractéristiques cliniques ou aux caractéristiques des épisodes de tachycardie qui n’ont pas pu être étudiées dans la présente étude.

Certains autres aspects de la programmation de la CIM n’étaient pas homogènes, tels que le nombre d’intervalles nécessaires pour détecter ou le CL le plus court pour l’administration d’ATP. Enfin, les critères utilisés pour évaluer la sécurité de cet algorithme de programmation sont indirects et liés principalement à la réduction des chocs à haute énergie et à la durée des épisodes. Nous ne pouvions pas collecter de manière fiable des données concernant les événements syncopaux; par conséquent. ils n’ont pas été inclus dans cette étude.

Conclusions

Cette étude suggère que la programmation d’une rafale d’ATP BC en plus d’une rafale d’ATP DC standard chez les patients atteints de CIM qui présentent une VT rapide dans la zone VF est associée à une réduction significative des chocs à haute énergie. De plus, ce type de programmation ne semble pas prolonger la durée des épisodes et peut éviter la consommation de la batterie due à la charge des condensateurs dans le cas de l’ATP DC uniquement. Cette stratégie peut aider à optimiser la programmation de la CIM dans la pratique clinique quotidienne.

CONFLITS D’INTÉRÊTS

Aucun déclaré.