Óvintézkedések A műtéten átesett szteroidokkal kezelt betegek számára

Bevezetés

az 1940-es évek óta szintetikus kortikoszteroidokat (vagy szteroidokat) fejlesztettek ki gyulladáscsökkentő és immunmoduláló hatásukra. Azoknál a szteroidos betegeknél, akik műtétre jelentkeznek, fokozott a szövődmények kockázata a következők miatt:

• a szteroid terápia által okozott mellékvese szuppresszió. Ez gyakran a legnagyobb kockázatot jelenti, és különös figyelmet érdemel. Fontos, hogy a betegeket tájékoztassák a kockázatról. A szteroidkártyákat szteroidokat szedő betegeknek kell hordozniuk.
• a betegség vagy állapot, amely megkövetelte, hogy a szteroidok. A kortikoszteroidokat sokféle körülmények között alkalmazzák. Ezek közül néhány az anesztézia kockázatával is járhat (például a tüdőt, a nyaki ízületeket vagy a gyógyszer metabolizmusát érintő kockázatokkal).
• a szteroid terápia hosszú távú és egyéb mellékhatásai. Ezek közé tartozik:
  • magas vérnyomás.
  • Diabetes mellitus.
  • zsírmáj.
  • fertőzésre való hajlam.
  • Osteoporosis.
  • a csont avaszkuláris nekrózisa.
  • bőr szepszis.
  • elektrolit zavar: hypokalaemia, metabolikus alkalózis.

vannak preoperatív, peri-operatív és posztoperatív tényezők, amelyeket figyelembe kell venni ezen kockázatok értékelésekor és kezelésekor.

a mellékvese szuppresszió kockázata

normál egészséges betegeknél a kortizol azonnali szekréciója a műtét kezdetével és a szekréció a műtét után néhány napig emelkedett marad. A glükokortikoidokat nem tárolják, és szükség esetén szintetizálni kell – például műtét alatt és után. Ez a válasz a hypothalamopituitary tengelytől függ, amely elnyomható vagy nem reagál a stresszre, amikor szteroidokat szedtek. A kortizol szekréció sikertelensége hypoadrenalis vagy Addison krízisre jellemző keringési összeomlást és hipotenziót okozhat.

műtét előtti megfontolások

• határozza meg, hogy mennyi szteroidot szedtek és mennyi ideig. A mellékvese szuppresszió mértéke a szteroid kezelés dózisától és időtartamától függ. A mellékvese válasz integritását azonban nem rutinszerűen tesztelik, és a szteroid fedezetet vagy kiegészítőket a műtéti inger (kisebb, közepes és nagy műtét) szerint adják be.
• dózisok kevesebb, mint 5 mg prednizolon naponta nem jelentős, és nem szteroid fedél szükséges.
• 10 mg/nap vagy annál több prednizolont (vagy azzal egyenértékű) általában a ‘szteroid fedél’küszöbdózisának tekintik.
• szteroid fedélre van szükség, ha a műtétet követő három hónapon belül veszik be. Ez azért van, mert a mellékvese szuppresszió csak egy hét után fordulhat elő, és akár három hónapig is eltarthat.

Peri-operatív megfontolások

• a normál kortizol szekréció körülbelül 30 mg/nap. A plazma adrenokortikotrop hormon (ACTH) és így a kortizol normális emelkedése a műtét súlyosságára reagál. A mellékvesék képesek körülbelül 300 mg/nap kiválasztására (ami körülbelül 75 mg prednizolonnak felel meg), de a kimenet ritkán haladja meg a 150 mg kortizolt/nap, még a nagy műtétre adott válaszként is.

posztoperatív megfontolások

• a kortizol szekréció normális emelkedése a műtét után körülbelül három napig tart. Az elmúlt években a szteroid burkolathoz használt dózisok csökkentek.Ez azért van, mert a túlzott dózisok olyan káros hatásokat okoznak, mint a posztoperatív fertőzés, a gyomor-bélrendszeri vérzés és a késleltetett sebgyógyulás.

preoperatív értékelés

ennek a szteroidhasználat történetére, a rutinvizsgálatra (beleértve a vérnyomást) és az alapvető vizsgálatokra kell összpontosítania, beleértve az FBC-t, az U& Es-t, a vércukorszintet és az LFTs-t.

a mellékvese szuppressziójának vizsgálata ritkán történik. Lehetőség van ennek értékelésére:

• szérum és vizelet kortizol.
• rövid szinaktikus teszt (SST) – népszerűbb, de óvatosan értelmezi.
• inzulin tolerancia teszt.
• kortikotropin-felszabadító hormon (CRH) mérése.

Peri-operatív kezelés

azok a betegek, akiknek szteroid fedezetet kell kapniuk a műtéthez (és súlyos betegség esetén), különösen a következők:

• kortikoszteroidokkal kezelt betegek napi 10 mg vagy annál nagyobb prednizolon (vagy azzal egyenértékű) dózisban (egyenértékű 1, 6 mg betametazonnal, 1, 6 mg dexametazonnal, 40 mg hidrokortizonnal, 8 mg metilprednizolonnal naponta).
• olyan betegek, akik a műtétet megelőző három hónapban napi 10 mg kortikoszteroidot kaptak.
• nagy dózisú inhalációs kortikoszteroidokkal kezelt betegek (például napi 1, 5 mg beklometazon).

azok a betegek, akik több mint három hónappal ezelőtt abbahagyták szteroidjaikat, vagy akik 5 mg vagy annál kevesebbet szednek, nem igényelnek szteroid fedezetet.

Peri-operatív szteroid fedél

az infúziót most előnyben részesítik a bolus helyett (ezzel elkerülhető a szteroid túlzott dózisa, esetleges szövődményekkel). Történelmileg, a dózisok még magasabbak voltak; a dózisok további felülvizsgálata további kutatásokkal ajánlható, de, pillanatnyilag, empirikus ajánlások:

• kisebb műtét-25 mg hidrokortizon anesztézia indukciójakor, majd a műtét után folytassa a normál gyógyszeres kezelést.
• mérsékelt műtét – a szteroidok szokásos adagja műtét előtt, majd 25 mg hidrokortizon intravénásan (IV) indukciókor, majd 25 mg IV 8 óránként 24 órán keresztül. Ezután a szokásos műtét előtti adagot folytatják.
• nagy műtét – a szteroidok szokásos adagja műtét előtt, majd nagyobb 50 mg hidrokortizon IV indukciókor, majd 50 mg IV 8 óránként 48-72 órán keresztül. Folytassa ezt az infúziót, amíg a beteg el nem kezdi a könnyű étkezést, majd indítsa újra a normál műtét előtti adagot.

ne feledje, hogy a < 10 mg prednizolont vagy azzal egyenértékű készítményt kapó betegeknek nincs szükségük szteroid borításra, de folytatniuk kell a szokásos fenntartó szteroid adagolást. A hosszú távú szteroidokat szedő betegeknek nincs szükségük kiegészítő szteroidfedésre a rutinszerű fogászat vagy a helyi érzéstelenítés alatt végzett kisebb műtéti eljárások során.

az alapbetegség kockázata

számos olyan betegség létezik, amelyeknél általában kortikoszteroid kezelést alkalmaznak. Fontos megjegyezni, hogy ezek az állapotok kockázatot hordozhatnak mind az anesztézia, mind a műtét szempontjából. Példák a műtétre és az érzéstelenítésre valószínűleg következményekkel járó állapotokra:

• asztma.
• Rheumatoid arthritis.
• Glomerulonephritis.
• immun thrombocytopenia.
• agyi ödéma.
• rosszindulatú daganatok és kemoterápia.

ezeket a feltételeket a műtét előtt teljes mértékben értékelni kell.

a hosszú távú szteroid kezelés kockázatai

a hosszú távú szteroid kezelés számos kockázattal jár, és ezeket szem előtt kell tartani a műtét előtt, Peri-operatívan és a műtét után.