absztrakt
a Lymphomatoid papulosis (LyP) jóindulatú papulonoduláris bőrkiütés, rosszindulatú limfóma szövettani jellemzőivel. A LyP egy új változatát, amelyet “e-típusnak” neveztek, nemrégiben írták le, hasonló klinikai és szövettani jellemzőkkel, mint az angiocentrikus és angiodestruktív T-sejtes lymphoma. Az E típusú LyP-t visszatérő papulonoduláris elváltozások jellemzik, amelyek gyorsan vérzéses nekrotikus fekélyekké válnak, és spontán regressziót okoznak heg elhagyásával. A rendelkezésre álló kezelési módok egyike sem befolyásolja a LyP természetes lefolyását. A terápiához különféle módozatokat alkalmaztak, például helyi és szisztémás szteroidokat, PUVA-t, metotrexátot, bexarotént és IFN alfa-2b-t. itt egy súlyos és pusztító esetet mutatunk be az E típusú LyP Nagyon ritka változatával, amely tudomásunk szerint az első eset, amelyet sikeresen kezeltek IFN alfa-2a-val. most a betegség hat hónapig fenntartja remissziós állapotát.
1. Bevezetés
a Lymphomatoid papulosis (LyP) jóindulatú papulonoduláris bőrkiütés, rosszindulatú limfóma szövettani jellemzőivel. Elsődleges bőr CD30 ( + ) limfoproliferatív rendellenességként szerepel az Egészségügyi Világszervezet (WHO) és az Európai Rákkutatási és kezelési szervezet (EORTC) jelenlegi osztályozásában . Kórszövettani szempontból jól ismert 4 LyP típus létezik (a típus-ék alakú infiltrátum, amely eozinofileket és histiocitákat tartalmaz, B típus-epidermotropizmus, amely hasonlít a mycosis fungoides-ra, C típus-CD30 ( + ) sejtek kohéziós lapjai, amelyek hasonlítanak az anaplasztikus nagysejtes lymphomára, és D típus-CD8 ( + ), amely hasonlít az elsődleges bőr agresszív epidermotrop CD8 ( + ) citotoxikus T-sejtes lymphomára) . A LyP új változata, amelyet Kempf et al. nemrégiben az angiocentrikus és angiodestruktív T-sejtes lymphomához hasonló klinikai és szövettani jellemzőkkel írták le .
itt egy súlyos és pusztító esetet mutatunk be az E típusú LyP Nagyon ritka változatával, amely tudomásunk szerint az első eset, amelyet sikeresen kezeltek IFN alfa-2a-val.
2. Esettanulmány
egy 18 éves nő, akit 15 éves kórtörténetében erythemás papulák, plakkok, vérzéses fekélyek és atrófiás hegek gyantázása és csökkenése mutatott be a bőrgyógyászati ambulancián (1(a), 1(b), 1(c) és 1(d) ábrák). Az elváltozások többnyire fájdalmas erythemás papulákként és csomókként kezdődtek a test bármely pontján, néhány alkotmányos tünet, például láz és gyengeség után. Ezek az elváltozások ezután gyorsan vérzéses mély fekélyekké fejlődtek, amelyek depressziós hegszövetekkel spontán vagy nem specifikus antibiotikum-terápiákkal oldódtak meg 3-4 hét között. Az elmúlt 6 hónapban a léziók gyakrabban jelentkeztek. A családjában nem volt hasonló elváltozás vagy más szisztémás betegség. A fizikális vizsgálat során több fájdalmas fekély volt, különböző méretű nekrotikus bázissal, szétszórva az egész testben, számos kerek atrófiás heggel (több mint száz). Nincsenek alkotmányos tünetei és tapintható lymphadenopathiája. A bőrbiopszia szabályos akantotikus epidermist, pleomorf atípusos limfoid sejtek sűrű dermális infiltrációját, valamint az erek falának kóros limfociták általi pusztulását mutatta ki(2.A) és 2. b) ábra). A biopszia abnormális lymphocytákat mutatott ki, amelyek túlnyomórészt CD30-ra pozitívak (2.c) Ábra) és többnyire CD8+ lymphoid sejtekre, különösen angiocentrikus infiltrátumokra. Amikor alaposan megvizsgáljuk a teljes infiltrátumot, amely mind angiocentrikus, mind intersticiális, a CD8+ sejtek általános dominanciáját észleltük a CD4+ sejtekkel szemben. A CD20, CD56 és CD21 negatív volt. A Perforin negatív, a granzyme fokális pozitív volt. Az Epstein-Barr vírus által kódolt RNS és a látens membránfehérje 1 (LMP1) in situ hibridizációja negatív volt. A T-sejt receptor (TCR) gén átrendeződését nem lehetett végrehajtani. A klinikai kórtörténet, a fizikális vizsgálat és a szövettani leletek alapján megállapították az E típusú LyP diagnózisát.
(a)
(b)
(c)
(d)
a)
b)
c)
d)
(a)
(b)
(c)
(a)
(b)
(c)
a hematológiai laboratóriumi és a rutin biokémiai vizsgálatok nem mutattak szisztémás rosszindulatú daganatot vagy más szisztémás betegséget. A mellkas/has / medence komputertomográfiája szabálytalan hiperdenzitású területeket mutatott a bőrön és a bőr alatti szöveten, valamint több kisebb (<1 cm) lymphadenopathiát, de sem hepatosplenomegaliát, sem egyéb eltérést nem észleltek. PET vizsgálat során hasi, hónalji, inguinalis és nyaki kis hypermetabolikus nyirokcsomókat észleltek. A posterior cervicalis nyirokcsomó kórszövettani vizsgálata és a csontvelő biopszia jelentéktelen eredményeket hozott.
mivel a beteg súlyos lefolyású, többszörös pusztító fekélyes elváltozásokkal és gyakori kiújulásokkal, metotrexátot adtunk be heti 15 mg-os adaggal. A 3 hónapos követés során az új elváltozások megjelenésének relatív csökkenését figyeltük meg. A metotrexát adagját heti 20 mg-ra emelték. Egy hónap elteltével a kezelés alatt a betegség súlyosan kiújult, és az adagot heti 35 mg-ra emelték. Ezzel a megközelítéssel azonban a májenzimek emelkedtek. A metotrexát adagját fel kellett függeszteni. IFN alfa-2a-t kapott hetente háromszor 6 me dózisban. Két hónapos IFN alfa-2a kezelés után végre jól érezte magát, és nem voltak új léziók, és az összes korábbi tartós elváltozás teljesen meggyógyult (3(a), 3(b) és 3(c) ábra). Enyhe leukopeniát figyeltek meg. Mivel a klinikai remissziót sikerült elérni, a kezelési ütemtervet 6 me IFN alfa-2a-ra állították át heti 2 alkalommal. Egyelőre a betegség hat hónapig fenntartja remissziós állapotát.
(a)
(b)
(c)
a)
b)
c)
3. Megbeszélés
a LyP klinikai megjelenését krónikus visszatérő, öngyógyító papulonodulák jellemzik, amelyek hegképződéssel regresszálódnak. A LyP időtartama változó. Különösen a felnőtteket érinti, és általában több héttől évekig tart, kiváló prognózissal . A LyP-ben szenvedő betegek körülbelül 10-20% – ánál azonban előfordulhat limfoproliferatív malignitás, például CD30 anaplasztikus nagysejtes limfóma (ALCL), mycosis fungoides (MF) vagy Hodgkin-betegség . Ezért gondos egész életen át tartó monitorozásra van szükség, amely lehetővé teszi a potenciálisan halálos kimenetelű limfómák korai felismerését és kezelését, különösen LyP-ben szenvedő gyermekeknél .
az E típusú LyP-t visszatérő papulonoduláris elváltozások jellemzik, amelyek gyorsan vérzéses nekrotikus fekélyekké válnak, és spontán regressziót okoznak heg elhagyásával . Naprakész 18 esetről számoltak be a szakirodalomban . Mindegyiknek súlyos klinikai jellemzői voltak, tipikus progresszív lefolyással. A nyomon követés során mindannyian több visszaesést tapasztaltak, mint a jelenlegi beteg .
a rendelkezésre álló kezelési módok egyike sem befolyásolja a LyP természetes lefolyását. A legtöbb esetben kedvező prognózisa miatt nincs szükség agresszív kezelésre. A kezelés megfontolható a LyP súlyos formáiban, amelyekben a léziók mérete és száma kiterjedt, vagy ha a fekély, a hegesedés és a pruritus kiemelkedő . A terápiához különböző módozatokat alkalmaztak, például helyi és szisztémás szteroidokat, PUVA-t, metotrexátot, bexarotént és IFN alfa-2b-t. az alacsony dózisú metotrexát (heti 5-25 mg) a leggyakrabban jelentett, a LyP kezelésére alkalmazott, monoterápiában alkalmazott kemoterápia. A retrospektív elemzések eredményei szerint hatékonyan elnyomja az új elváltozások kialakulását. A metotrexát abbahagyását követő Gyors, 63%-os relapszus arány azonban gyakran hosszú távú fenntartó terápiát igényel . A metotrexát volt az első vonalbeli terápia esetünkben. Bár kezdetben elnyomta a betegséget, és részleges javulást eredményezett a klinikai képben, a májra gyakorolt káros hatások miatt abba kellett hagyni.
megfigyelték, hogy a LyP anaplasztikus nagysejtes (CD30+) lymphomába, mycosis fungoides-ba és Hodgkin vagy non-Hodgkin lymphomába fejlődik . Az IFN alfát sikeresen alkalmazták ezeknél a betegségeknél, amelyek feltételezhetően a rosszindulatú klónokra gyakorolt hatásoknak tudhatók be . Továbbá, Yagi et al. megvizsgálták a rekombináns IFN-y terápiás hatékonyságát két LyP-ben szenvedő betegnél . Azt javasolták, hogy annak ellenére, hogy spekulatív, a CD30+ sejtproliferáció IFN-y általi gátlásának mechanizmusa két műveletet tartalmazhat. Először is, az IFN-y közvetlenül csökkenti a citokin mRNS transzkripcióját CD30 + sejtek által, ami ezen sejtek proliferációjának gátlásához vezet. Közvetett hatás esetén az IFN-y fokozza az mRNS transzkripciót a gyulladásos Thl sejtekben, amelyek az aktiválás után tumorellenes sejtaktivitást fejthetnek ki . Egy nyílt vizsgálatban a kutatók összehasonlították a klinikai, szövettani, és immunhisztokémiai jellemzők egy öt betegből álló csoportból, akik IFN-t kaptak subcutan hetente háromszor, ugyanazokkal a tulajdonságokkal egy hat betegből álló csoportból, akik hagyományos terápiát kaptak, beleértve a fotokemoterápiát, antibiotikumok, helyi kortikoszteroidok, vagy műtét . Az IFN csoportban négy beteg teljes remissziót mutatott, míg egy beteg 6 héten belül részleges remissziót mutatott. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a LyP-ben szenvedő betegek IFN-kezelése megváltoztatja a betegség klinikai lefolyását kevesebb mellékhatással, mint a korábbi kezelések; a rövid távú kezelés azonban nem indukál fenntartható remissziót. Ezért a hosszan tartó kezelés indokoltnak tűnik a hosszú távú remissziók ezeknél a betegeknél . Ezen jelentések miatt az interferon értékéről a bőr limfómák kezelésében, valamint egyes LyP esetekben úgy döntöttünk, hogy az IFN alfa-2a-t hetente háromszor 6 mU szubkután adaggal alkalmazzuk .
összegzésképpen egy nagyon súlyos esetről számolunk be a LyP nemrégiben leírt és ritka E típusú változatával. Tudomásunk szerint ez az IFN alfa-2a-val sikeresen kezelt E típusú LyP első esete.bár úgy gondoljuk, hogy a jelenlegi ESET némi hozzájárulást nyújthat, további ismeretekre és tapasztalatokra van szükség a LyP ezen új változatának morfológiai jellemzőihez és kezeléséhez.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.