első konszenzusos találkozó a Menopauzáról a kelet-ázsiai régióban
Osteoporosis: háttér, patogenezis, csontsűrűség mérése,
megelőzés és kezelés
Kobchitt Limpaphayom
Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszék, Chulalongkorn Egyetem, Bangkok, Thaiföld
háttér
az 1990-es és 1993-as Konszenzusfejlesztési konferenciákon elfogadott meghatározás kimondja, hogy az Osteoporosis szisztémás csontrendszeri betegség, amelyet alacsony csonttömeg és mikroarchitektúra jellemez a csontszövet romlása, ami a csont törékenységének és törésre való hajlamának fokozódásával jár . Ez a meghatározás nemcsak a megállapított csontritkulást foglalja magában, amelyben törések történtek, hanem a preklinikai csontritkulást is, potenciális törési kockázattal.
az osteoporosisnak két kategóriája van: primer osteoporosis és szekunder osteoporosis. Az elsődleges csontritkulás három típusra osztható. Az 1-es típusú vagy postmenopausalis osteoporosis, amelyet a trabekuláris csont aránytalan elvesztése jellemez, törésekkel jár a rákos csontokban gazdag helyeken, mint például a csigolyatest és a disztális sugár. A 2-es típusú vagy az életkorral összefüggő csontritkulás, amely mind a kortikális, mind a rákos csontokkal rendelkező összes csontváz helyet, például a proximális combcsontot érinti, a csonttömeg szenilis csökkenésének eredménye. A 3. Típus idiopátiás osteoporosis, amely a premenopauzás nőket, valamint a középkorú és fiatal férfiakat érinti. A másodlagos csontritkulást egy azonosítható szer, például glükokortikoidok, vagy olyan betegség okozhatja, mint a hyperthyreosis vagy a myeloma. Bár az osteoporosisnak számos oka van, a leggyakoribb ok az ösztrogénhiány a posztmenopauzás nőknél .
osteoporotikus törés, amely ennek az állapotnak a fő egészségügyi következménye, bármely csontváz helyén előfordulhat. Az elsődleges helyek azonban a gerinc, a csípő (proximális combcsont) és a disztális alkar .
a csontritkulás és annak következményei világszerte a mortalitás, a morbiditás és az orvosi kiadások fő forrásának tekinthetők . Becslések szerint Európában, Japánban és az USA-ban összesen 75 millió ember szenved csontritkulásban. Ezenkívül az osteoporotikus törés életkorhoz igazított előfordulásának jelentős növekedése az elmúlt 40-50 évben számos országból számoltak be. Világszerte az osteoporosis a jövőben egyre növekvő közegészségügyi problémává válik, mivel a világ népessége öregszik . Riggs és Melton 1986-ban arról számoltak be, hogy körülbelül 1,3 millió törés évente több mint 10 milliárd dollárba kerül az amerikai egészségügyi ellátórendszernek, és ezek a csontritkulás következményei.
patogenezis
két tényező, amely befolyásolja a csontritkulás kialakulásának valószínűségét a későbbi életben, a csonttömeg csúcsa és a csontvesztés mértéke idős korban . A csont az élet korai éveiben alakul ki, és a csontvázban a csont maximális mennyisége a korai felnőtt években, 18-20 éves korban érhető el. A genetika a fő tényező, amely meghatározza a csonttömeg csúcsát . Azonban az étrendi, hormonális és mechanikai tényezők is hozzájárulnak a csonttömeg csúcsához . Ezeknek a tényezőknek a rendellenességei az optimálisnál kisebb csonttömeg csúcsát eredményezhetik. Az ebben a helyzetben rejlő kockázatok nagy jelentőséggel bírnak, mivel a korai években elért csontanyagot az egyén időskorába lépve fogyasztják. Körülbelül 50 éves korban a csontvesztés évente 0,5-1% – os sebességgel fordul elő a legtöbb csontos helyen mindkét nemnél . A posztmenopauzás nőknél a csontvesztés gyorsabb ütemben fordul elő. Ez az arány évente 3-5% lehet a rákos (trabekuláris) csontokban és 1-3% a kortikális csontokban a menopauza utáni első években . Bár a csontvesztés egyedi mintái változhatnak, a szokásos minta exponenciális. Az arány a menopauza utáni 5-10 évben felgyorsul, majd ezt követően csökken. Az első néhány posztmenopauzális évben megközelítőleg a csonttömeg 15% – ának teljes elvesztése következik be, és az egész életen át tartó veszteség elérheti a 30-40% – ot .
a csontok átalakulásának zavara a csontvesztés mögöttes mechanizmusa . A Remodelling egy olyan folyamat, amely összekapcsolja a csontreszorpciót a csontképződéssel, és a csontvesztés akkor következik be, amikor fokozott a csont sejtes eltávolítása és viszonylag csökkent a pótlás. A nő életének harmadik vagy negyedik évtizedében a csonttömeg csökkenni kezd a csípőben, mivel egyensúlyhiány van az eltávolított ásványi anyag és mátrix mennyisége között, és ez beépül az átalakítási folyamat során.
a menopauza után a csontvesztés elsősorban a töréses csontokban fordul elő, amely a csigolyatest és a hosszú csontok metafizisében található, így a csigolya kompressziós törése és a Colles törése a korai menopauzális években. A kortikális csont elvesztése lassabban fordul elő, mert a kortikális csontban kevesebb az átalakulási hely. Ez a csonttömeg szenilis csökkenése mindkét nemnél előfordul, bár a csontvesztés későbbi korban kezdődik a férfiak körében. Az elsősorban kortikális csont helyét érintő törések későbbi korban fordulnak elő. A csípőtörés az ilyen típusú osteoporotikus törés példája.
szoros kapcsolat van a csontvesztés és a petefészek szteroid hormonok termelésének elvesztése között . Mivel postmenopausában lévő nőknél az ösztradioltermelés csökken, megkezdődik a csontszövet elvesztése. Ennek a kapcsolatnak a mögöttes mechanizmusa nem teljesen ismert. Számos vizsgálat arra utalt, hogy az oszteoblaszt eredetű sejtekben ösztrogén receptorok vannak, és az ösztrogén közvetlenül hat a csontsejtekre . A legújabb tanulmányokból azonban úgy tűnik, hogy az ösztrogén hatásait közvetetten kell elérni . Bár a nőknél a csontritkulás domináns patogenetikai tényezője az ösztrogénhiány, sok más tényező is szerepet játszik, mint például a táplálkozás, a fizikai aktivitás és a krónikus betegség . Bizonyos táplálkozási és életmódbeli tényezők, mint például a nem megfelelő kalciumbevitel, hozzájárulhatnak az alacsony csonttömeghez, függetlenül az ösztrogénszinttől, és ez tovább növelheti a nőknél a posztmenopauzás osteoporosis kialakulásának kockázatát .
bár a csonttömeg és az osteoporotikus törés közötti kapcsolat megalapozott, nem elkerülhetetlen, hogy minden osteoporotikus beteg fenntartsa a töréseket. A törések előfordulása nemcsak a csont törékenységétől, hanem a tapasztalt trauma mértékétől is függ . Általában az osteoporotikus törések a padlóra eséssel járnak, amelyre az idős emberek fokozott tendenciát mutatnak . Számos oka van az időskori csökkenésnek, mint például a csökkent látásélesség, a vestibularis diszfunkció, a demencia, az izom-csontrendszeri rendellenességek és a gyógyszerek alkalmazása . A súlyos poszturális hipotenzió azonban gyakran domináns jellemző .
a csonttömeg-sűrűség mérése
a csonttömeg-sűrűség (BMD) mérését akkor jelezzük, amikor egy szerrel való beavatkozásra vonatkozó klinikai döntést közvetlenül befolyásolja a vizsgálatok eredménye. Csontritkulás gyanúja esetén a BMD mérése az egyetlen legjobb diagnosztikai eszköz, mivel segít az orvosnak meghatározni a törés kockázatát és azonosítani a beavatkozásra jelölt betegeket, Kanis et al. jelentette, hogy minden csonttömeg 1 standard deviáció (SD) csökkenése esetén a törés relatív kockázata 1,5 – 3-szorosára nő.
a csontok törékenysége szorosan összefügg a csökkent csont ásványi anyaggal, amely számos különböző technikával mérhető . Egészen a közelmúltig az egyetlen módja annak, hogy megbecsüljük a csonttömeg mennyiségét, a csontváz rendszeres röntgensugárzása volt . A hagyományos röntgen nagyon érzéketlen, és a csontvesztést csak akkor lehet felismerni , ha a csontsűrűség körülbelül 25-30% – a elveszett, mire a csontritkulás kialakult, és a beteg gyakran számos törést szenvedett, és a terápiás beavatkozás túl késő lehet. A hagyományos röntgen fő szerepe ma az osteoporosis másodlagos töréseinek diagnosztizálása.
az elmúlt két évtizedben fejlettebb technológiát fejlesztettek ki a csonttömeg meghatározására, és számos technika áll rendelkezésre. Ezekkel a csontdenzitometriás technikákkal a klinikus kimutathatja az alacsony csonttömeget a törés előtt. Ez előnyös az osteoporosis korai kezelésében és az osteoporotikus törés megelőzésében.
a BMD méréseket a következő beállításokban kell elvégezni:
-azoknál a nőknél, akik hosszú távú glükokortikoid terápiát kezdenek vagy kapnak, feltéve, hogy a beavatkozás opció;
— perimenopauzás vagy posztmenopauzás nőknél, tünetmentes primer hyperparathyreosisban, akiknél a csontvázvesztés bizonyítéka mellékpajzsmirigy— eltávolítást eredményezne;
– csontritkulás miatt kezelt nőknél, a terápiás válasz monitorozásának eszközeként.
néhány nő, akinek több alacsony traumás törése volt, és az osteoporosis radiográfiai diagnózisa BMD mérés nélkül diagnosztizálható; a terápia objektív monitorozásának egyetlen hatékony módja azonban a kiindulási BMD méréssel összehasonlítva. A BMD-mérés nem javallt olyan nők esetében, akik nem csontrendszeri indikációk miatt kapnak ösztrogén terápiát, és akiknél nincsenek törékenységi törések.
az I. táblázat a csonttömeg becslésére rendelkezésre álló technikákat mutatja. Mindannyian támaszkodnak egy külső jel kemény szövet általi megváltoztatására, amely több energiát vesz fel, mint a lágy szövetek.
I. táblázat: a csonttömeg becslésének technikái.
egyetlen foton abszorpciómérés
az egy foton abszorpciómérés (SPA) technikája magában foglalja az alacsony energiájú fotonok kollimált sugárának áthaladását egy 125i-forrásból egy végtagon keresztül, és a továbbított sugárzás mérését nátrium-jodid szcintillációs detektor segítségével. A differenciális fotonabszorpció a csont és a körülötte lévő lágyszövet egyenletes rétege között lehetővé teszi a csont ásványi anyagának kiszámítását a gerenda útjában, gramm / centiméter-tre négyzetben kifejezve, ha a csontátmérőre normalizálják. A klinikai gyakorlatban megmérik az appendikuláris csontváz területeit, például a sugarat vagy a kalcánt. Ez a módszer nem tud különbséget tenni a kortikális és a trabekuláris csont között, és a környező szövetek interferenciája a perifériás helyek, például a disztális vagy a középső sugár mérésére korlátozódik.
SPA pontos és nagyon pontos. A pontossági hiba (az ismételt mérések eltérésének mértéke; megbízhatóságnak vagy reprodukálhatóságnak is nevezik) alacsony a sugár közepén, így ez a technika különösen hasznos ugyanazon egyén soros méréseinél. A csont ásványianyag-tartalmának rövid távú változásai azonban ezen a diaphysealis helyen jellemzően kis nagyságúak. A változás gyorsabb a metafízis törlő csontjában, de a pontosság valamivel alacsonyabb a végtag pontatlan áthelyezése miatt a későbbi vizsgálatok során. A pontossági hiba (az, hogy a mérés milyen mértékben tér el a valódi állapottól; más néven érvényesség) körülbelül 5% , és a rendszeren belüli technikai tényezőkből, valamint a lágy szövetek, különösen a csonton belüli és körüli zsírváltozásokból származik. A csont ásványianyag-tartalma a gerincben és a csípőben korrelál a csont ásványianyag-tartalmával, de az egyes betegeknél nem tükrözi pontosan a csonttömeget más helyeken. Ennek ellenére, amint azt fentebb megjegyeztük, a SPA mérések lehetővé teszik a betegek rétegződését általános törési kockázatuk alapján.
a SPA-t több mint 20 éve használják. A technika mindössze 15 percet vesz igénybe, a költségek pedig alacsonyak. Fő hátránya azonban a csípő vagy a gerinc csont ásványi anyagának felmérésének képtelensége.
Dual photon absorptiometry
Dual photon absorptiometry (DPA) a SPA közvetlen kiterjesztése, de 153gd-t használ forrásként, és két fotonnyaláb abszorpciójának meghatározásával méri a csontsűrűséget két különböző energián. Ezért képes mérni a csontsűrűséget (területenkénti tömegként) a proximális combcsontban és az ágyéki gerincben, valamint a teljes testben. Azonban nem tud különbséget tenni az agykérgi és a trabekuláris csont között az egyes helyeken. Az ágyéki gerincben a letapogatási terület általában az L2-L4-et fedi le, és magában foglalja a csigolyatestek és a hátsó elemek csontját, de a keresztirányú folyamatokat nem. Az eredményeket általában grammban fejezik ki a beolvasott terület egységenként. A proximális combcsont esetében a csont ásványi sűrűségét három anatómiai régióra becsülik: a combnyakra, a Ward-háromszögre (a proximális combcsonton belüli terület, amely nagy mennyiségű trabekuláris csontot tartalmaz) és a trochanterikus régióra. Ennek a technikának a pontossága mind a gerinc, mind a csípő mérésénél 2-4% körüli.
a szkennelési idő lényegesen hosszabb, mint a SPA esetében; csípő-és gerincmérés esetén körülbelül 20 percet vesz igénybe minden helyszínen.
kettős energiájú röntgenabszorptiometria
kettős energiájú röntgenabszorptiometria (DEXA) hasonló a DPA-hoz, de a radioizotópforrást röntgenforrás váltja fel. Ez kiküszöböli az izotópforrások bomlásának problémáját, de még fontosabb, a nagyobb foton fluxus lehetővé teszi a szkennelési idő jelentős felgyorsítását a pontosság elvesztése nélkül. A sugár kollimációja szintén szorosabb, ennek eredményeként nagyobb a térbeli felbontás. A DEXA berendezés elvégezheti ugyanazokat a méréseket, amelyek a DPA-val lehetségesek, azaz gerinc, csípő, specifikus csontváz régiók vagy teljes test, körülbelül 1-2% – os pontossági hibával. A pontossági hiba összehasonlítható a DPA-val, a csontváz helyétől függően 4-10% között mozog, és a hagyományos DPA-hoz képest némi javulás következhet be az ágyéki gerinc oldalirányú szkennelésének képességéből.
a DEXA szkennelési ideje rövidebb, mint a DPA esetében (körülbelül 5 perc minden helyszínen), és a sugárdózis kisebb. Ezenkívül úgy tűnik, hogy a DEXA gépek könnyebben használhatók, kevesebb kezelői interakcióval. A készüléktől egy méteres távolságban a sugárterhelés kevesebb, mint 1 mR. a helyiségben lévő betegkezelőnek nincs szükség további árnyékolásra.
kvantitatív számítógépes tomográfia
a kvantitatív számítógépes tomográfia (QCT) a számítógépes tomográfia képalkotó megközelítés kiterjesztése, amely számszerűsíti az ionizáló sugárzás meszesedéssel történő felszívódását Szövet. A méréseket, általában egyetlen energiaröntgenforrásból, összehasonlítják egy standard referenciaanyaggal (például K2HPO4) a csont ásványi ekvivalensek kiszámításához. Ez a technika a valódi sűrűséget méri, és az eredményeket milligramm k2hpo4 / köbcentiméter csonttérfogatban fejezik ki, így a háromdimenziós sűrűséget tükrözi, nem pedig a DPA és a DEXA kétdimenziós területi sűrűségét.
a QCT előnye, hogy a trabekuláris csont megkülönböztethető a kortikális csonttól, és az extraosseous kalcium, amely mesterségesen növeli a DEXA-val mért csontsűrűséget, könnyen azonosítható. Ennek a technikának a hátránya a magas sugárzási dózis, valamint a gyengébb pontosság és reprodukálhatóság (6-8%) a DPA-hoz és a DEXA-hoz képest. A QCT beteg elfogadhatósága jó, de a költség magasabb, mint a többi technikánál. Következésképpen a QCT kevésbé kívánatos a Soros mérésekhez. A szkennelés körülbelül 15 percet vesz igénybe, és számos QCT eszközön programozható. A csont ásványi anyag mérésére szánt gépek azonban általában a legjobb eredményeket hozzák.
a csont ásványi sűrűségének korrelációja a Chulalongkorn kórházban végzett különböző mérések között szignifikáns korrelációt mutatott az alkar disztális és ultradisztális részében a gerincvel (r = 0,619, p < 0,001) és a csípővel (r = 0,602, p < 0.001), amely bármely országban alkalmazható tömeges szűrési programokban .
ultrahangvizsgálat
míg a csontsűrűség a törés kockázatának hasznos klinikai előrejelzője, más tényezők is fontosak. Ilyen tényezők lehetnek a csont immateriális minősége, beleértve a csont trabekuláris felépítését is. A trabekuláris csont perforációja a csont folytonosságának vagy ‘összekapcsolhatóságának’ csökkenéséhez, valamint a csont építészeti integritásának kompromisszumához vezethet. Bár ez az architektúra nem elemezhető denzitometriás technikákkal, van némi bizonyíték arra, hogy a hanghullámok csonton keresztüli átvitele nemcsak a csont ásványianyag-tartalmát, hanem a trabekuláris csont építészeti tulajdonságait és ‘kapcsolódását’ is tükrözheti. Szélessávú ultrahangos csillapítás (BUA) leírja az ultrahang csillapítás növekedését egy adott frekvenciatartományban, jellemzően 0,2-0,6 MHz, és felhasználható a calcaneus csontsűrűségének becslésére . A sarok egy kis vízfürdőbe kerül két ultrahangos átalakító között, rögzített elválasztással. Az egyik átalakító adóként, a másik vevőként működik. A mérés az alkalmazott géptől függően 1-10 percet vesz igénybe, és nem tartalmaz ionizáló sugárzást.
számos tanulmány szignifikáns összefüggést mutatott a calcaneus BUA és a gerinc vagy a csípő sűrűsége között, DEXA és DPA segítségével mérve. Ezen a területen egyértelműen további várható adatokra van szükség. A csont ultrahang szkennerek ma már kereskedelmi forgalomban kaphatók, és hasznos szűrőeszközökké válhatnak, mivel elkerülik az ionizáló sugárzás használatát és olcsóbbak lehetnek.
Poshyachinda és Chaiwatanarat arról számoltak be, hogy a Thai nőknél a BMD 20 éves kortól növekszik, és 35 éves kor körül tetőzik mind az elülső, mind az oldalsó ágyéki tüskéknél, mind a combnyaknál, és a csontvesztés 40 éves korban kezdődik. Gyorsított csontvesztést figyeltek meg 50 és 65 éves kor között.
a probléma nagysága
a kórházi adatok szerint mind az ágyéki gerinc, mind a combnyak osteoporosisának prevalenciája 15,7, illetve 9,5%. A premenopauzában nincsenek kockázati tényezők a gerinc vagy a combnyak tekintetében. A posztmenopauzában a 60 év feletti életkor és az alacsony testtömeg-index jelentős kockázati tényező mind a gerincben, mind a combnyakban. A menopauza óta eltelt évek csak a gerinc csontritkulásával járnak.
a csontritkulás megelőzése
a megelőzés a csontritkulás leghatékonyabb megközelítése. Ezt úgy lehet megtenni, hogy optimalizáljuk a csonttömeg csúcsát a csontváz érettségében, megakadályozzuk a csontvesztést, vagy helyreállítjuk a csont ásványi anyagát és szerkezetét az osteoporotikus csontokban.
diagnosztikai kritériumok
az Egészségügyi Világszervezet a következő BMD-alapú diagnosztikai kritériumokat állapította meg azoknál a nőknél, akiknél nem tapasztaltak törékenységi töréseket . Ezek a kritériumok biztosítják az orvos számára az alapvető diagnosztikai keretet, és nem szolgálhatnak a terápiás döntés előírásaként.
– normál: BMD-érték a fiatal felnőtt átlagának 1 SD-jén belül;
— osteopenia: a BMD— érték több mint 1 SD, de kevesebb, mint 2,5 SD a fiatal felnőtt átlaga alatt;
– osteoporosis: a BMD-érték 2,5 SD vagy több a fiatal felnőtt átlaga alatt.
az egy vagy több alacsony traumás töréssel rendelkező beteget osteopo-rosisnak tekintik, függetlenül a BMD értékétől.
a legtöbb csontdenzitometriás jelentés az SDs-t a normál fiatal felnőtt átlagából jelöli ‘T’ pontszámok formájában. A diagnosztikai kritériumokat általában T pontszámként adják meg, mert a törés kockázata epidemiológiai vizsgálatokból származik, amelyek ezt a megjelölést referenciaként használják. A denzitometriás jelentések Z pontszámokat is tartalmaznak, amelyek az SDS – t képviselik a kor-és a nemhez illeszkedő kontroll alanyoktól. A Z pontszám hasznos diagnosztikai információkat szolgáltathat, mivel a 2 vagy annál nagyobb Z pontszám az életkor és a nem közötti kontroll alatt az osteoporosis másodlagos okára utalhat. A BMD minden 10% – os csökkenése esetén a törés kockázata megközelítőleg megduplázódik.
mérési helyek
BMD mérés bármely axiális (azaz csípő, csigolya) vagy perifériás (azaz sugár, calcaneus) helyen hasznos a törés kockázatának egyszeri értékeléséhez. Jelenleg azonban Az Amerikai Klinikai Endokrinológusok Szövetsége javasolja az első mérés elvégzését, amikor terápiás beavatkozást terveznek. A csigolya kompresszió és a gerinc implantátumok jelenléte, degeneratív ízületi gyulladás vagy más gerincbetegségek meghamisíthatják a BMD mérést. Ideális esetben, ha az erőforrások lehetővé teszik, méréseket kell végezni mind a kiindulási, mind a nyomon követési helyeken, mivel a gerinc trabekuláris csontja a leggyorsabb terápiás választ eredményezi .
a csúcs csonttömeg optimalizálása
a csúcs csonttömeg elsősorban genetikai ellenőrzés alatt áll; a növekedés során azonban a csontvázban lerakódott csontszövet mennyisége módosítható étrend, életmód vagy krónikus betegség jelenléte .
nem kétséges, hogy a csonttömeg a csontváz érettségében javítható az étrend optimalizálásával, azaz az ésszerű kalciumbevitel biztosításával, különösen a fehérje, a szénhidrátok, a zsír és más tápanyagok bevitelével. A testmozgás, valamint a dohánytól, az alkoholtól és a kábítószerektől való tartózkodás szintén előnyös a csontváz számára, mint az egész test számára.
a pubertás szintén fontos tényező a csontváz fejlődésében. Ebben az életszakaszban válnak maximálissá A nemek közötti csontvázméret és változatosság közötti különbségek. A rendszeres ciklikus petefészek funkció elérése és fenntartása döntő fontosságú a nők csontvázának egészségéhez. Bármely ovarium diszfunkció csontvesztést eredményez, ezért azt ki kell vizsgálni és kezelni kell az osteoporosisos törés lehetőségének elkerülése érdekében.
a javasolt kezelés elfogadása
az orvosnak tájékoztatnia kell a beteget a beavatkozással járó összes kockázatról és előnyről, és a betegnek ezen információk alapján kell döntést hoznia.
csontvesztés megelőzése
kalcium
a kalcium jelentős az optimális csonttömeg létrehozásához . Fontos mind a csontváz fejlődése szempontjából gyermekkorban, mind serdülőkorban, valamint a magas csontminőség fenntartása felnőtteknél .
számos klinikai vizsgálatban kimutatták, hogy a kalcium pótlása csökkentheti a posztmenopauzális csontvesztést és töréseket . Az előnyök azonban a legnagyobbak azoknál a nőknél, akik több mint 5 évvel meghaladják a menopauzát. A posztmenopauzális időszak első 5 évében nem elegendő a csontvesztés lassítása önmagában kalcium-kiegészítéssel, mivel a korai posztmenopauzális években a csontvesztés elsősorban az ösztrogénhiány következménye.
ajánlott, hogy a posztmenopauzás nők napi 1000-1500 mg-ra növeljék kalciumbevitelüket . A kalcium tápanyag, amelyet étrendi forrásokból kell beszerezni; azonban kiegészítő lehet használni, ha az étrendi kalcium nem megfelelő.
a kalcium-kiegészítőket étkezés közben kell bevenni, vagy a nap végén egyszer, vagy naponta kétszer, és az egyes adagok nem haladhatják meg az 500-700 mg-ot. A kiegészítést bő vízzel (egy-két pohár) kell bevenni. A napi kalciumbevitel (azaz étrend plusz kiegészítők) nem haladhatja meg az 1000-1500 mg-ot. Ezen a szinten nem valószínű, hogy bármilyen mellékhatást okozna. Ha azonban a beteg kórtörténetében vesekő szerepel, megfelelő vizsgálat nélkül nem javasolt a magas kalciumbevitel .
D-Vitamin
a D-vitamin metabolitjai fontosak a kalcium metabolizmus szabályozásában. Az aktív metabolit, az 1,25-D-vitamin csökkent szérumszintjével járó D-vitaminhiány gyermekeknél angolkórt, felnőtteknél osteomalaciát okoz. Sok ember számára a D-vitamin legfontosabb forrása a napfény. Napi harminc perc közvetlen napfénynek való kitettség biztosítja a megfelelő D-vitamin termelést a bőrben. Az északi szélességeken élő emberek, akik hagyományos vagy más okokból csak ritkán vannak kitéve a napnak, jobban függenek a D-vitamin táplálékforrásaitól.a D-Vitamin bőséges mennyiségben csak a halmájolajokban, kisebb mennyiségben pedig az olajos sós vízben, a tojásban, a vajban, a margarinban és a tejben található meg. Ezért sok ember számára napi D-vitamin-kiegészítésre lesz szükség a bevitel eléréséhez, amely megakadályozza a D-vitamin hiányát. A napi bevitel nem haladhatja meg az ajánlott adagot. Az USA – ban ajánlott az idős emberek étrendjének kiegészítése 800 NE D-vitaminnal . A fejlett országok számos klinikai vizsgálata kimutatta, hogy az idős emberek D-vitamin-pótlása csökkentheti a csontvesztést és a töréseket .
ösztrogén
számos tanulmány kimutatta, hogy az ösztrogén beavatkozás csökkenti a csontvesztés sebességét a posztmenopauzás nők körében . A leghosszabb időtartamú vizsgálat kimutatta, hogy az ösztrogén intervenció legalább 10 évig megállította a perifériás csontvesztést. A hatás mindaddig fennmaradt, amíg a kezelést alkalmazták, és amikor a kezelést abbahagyták, a csontvesztés újra megkezdődött . A megelőzött csontvesztés nem szűnt meg gyorsan a kezelés leállításakor. Az ösztrogén-kezelés abbahagyása után ugyanolyan ütemben jelentkezett, mint közvetlenül a kezelés megkezdése előtt. A csontvesztés késleltetése akkor is megfigyelhető volt, ha a beavatkozást a menopauza után több évvel elhalasztották. A legnagyobb előny azonban akkor érhető el, ha a beavatkozás a petefészek működésének megszűnése után a lehető leghamarabb megkezdődik. Az orális konjugált ló-ösztrogén minimális hatásos dózisa 0, 625 mg/nap. Más ösztrogének szintén hatásosak a megelőzésben, akár szájon át, akár nem szájon át adják őket .
számos epidemiológiai vizsgálat kimutatta továbbá, hogy az ösztrogénterápia csökkenti az osteoporosisos törések számát postmenopausában lévő nőknél . A vizsgálatok többsége az ösztrogénnek a csípőtáji törés kockázatára gyakorolt hatását vizsgálta, és az általános következtetés az, hogy az ösztrogén beavatkozás körülbelül 50% – kal csökkenti a csípőtáji törés kockázatát. Hasonló adatok léteznek a disztális sugár töréseire is. Az adatok ritkábbak a csigolyatörés esetén. Egy epidemiológiai vizsgálat azt mutatta , hogy az ösztrogének jelentős védelmet nyújtanak , egy kontrollos vizsgálat pedig azt mutatta, hogy a hosszú távú ösztrogén csökkenti a csigolyatörések prekurzorának vélt vertebralis radiológiai deformitások megjelenését. Így a bizonyítékok nagy része arra utal, hogy a hosszú távú ösztrogén beavatkozás jelentősen csökkenti az összes csontritkulásos törés kockázatát az öregedő női népesség körében.
kezelés
a terápia céljainak specifikusnak kell lenniük, mint például: a törések megelőzése, a csonttömeg stabilizálása vagy növelése, a törések és a csontváz deformitásainak tüneteinek enyhítése, és végül a fizikai funkció maximalizálása.
az osteoporotikus csontváz helyreállítása nehéz. Kevés orvosi lehetőség van a súlyos csontritkulásra törésekkel. Ha azonban a diagnózist akkor állapítják meg, amikor a csonttömeg csak korlátozott mértékben csökkent, akkor több terápiás lehetőség van. A csontritkulás gyógyszeres kezelése késleltetheti a csontvesztést vagy stimulálhatja a csontképződést. Minden beteg esetében meg kell szüntetni azokat a környezeti tényezőket, amelyek súlyosbíthatják a csontvesztést vagy növelhetik a törés kockázatát.
D-Vitamin
a Premenopauzából posztmenopauzába lépő nők longitudinális vizsgálata során nem sikerült kimutatni a D-vitamin metabolitok szérumkoncentrációjának változását . Az Egyesült Államokban végzett tanulmány azonban kimutatta, hogy a D-vitamin szérumszintje az életkorral csökken, és az északi szélességi fokokon élve a fiatal felnőttek értékei általában 100 nmol/l felett vannak, de a 80 év felettiek esetében az értékek gyakran 30 nmol/l alatt vannak . Számos klinikai vizsgálatból származó bizonyíték van arra, hogy a D-vitamin vagy analógjai kevés vagy semmilyen hatással vannak a posztmenopauzás csontvesztésre vagy csonttömegre osteoporotikus betegeknél. Ennek ellenére számos dán és japán tanulmány kimutatta az 1a-D-vitamin hatását a csonttömegre és a törések gyakoriságára . A válasz a kiválasztott betegektől függhet, és a legsúlyosabb osteoporosisban szenvedő betegek reagáltak a legjobban. Egy új-zélandi nagy vizsgálatban kimutatták, hogy a kalcitriol jelentősen csökkenti a törést a kalcium-kiegészítőhöz képest .
ösztrogének
az ösztrogének megállíthatják a csontvesztést, függetlenül attól, hogy a nők 50, 60 vagy 70 évesek . Sok éven át haszontalannak tartották egy késői posztmenopauzás nő ösztrogénkezelését, mivel a vizsgálatok azt mutatták, hogy az ösztrogének csak megállították a további csontvesztést, de nem növelték a csonttömeget. Sőt, kényelmetlen volt azoknak a nőknek, akiknek több mint 10 éve nem volt menstruációja, hogy ismét rendszeres vérzést tapasztaljanak.
a közelmúltban végzett klinikai vizsgálatok azonban az ösztrogént szedő posztmenopauzás nők esetében az ágyéki gerinc és a combcsont csontsűrűségének növekedését mutatták ki . Az ösztrogén minden alkalmazási módja hatékonynak bizonyult . Továbbá az új, folyamatos kombinált ösztrogén / progesztogén kezelés nem okoz hüvelyi vérzést. Ez különösen igaz azokra az idős nőkre, akik évek óta atrófiás endometriummal rendelkeznek. Ez a hormonterápiát gyakorlati kezeléssé teszi tüneti csontritkulásban szenvedő betegek számára.
a progesztogének hozzáadása nem csökkenti az ösztrogének hatékonyságát; a nandrolon-származékok valóban fokozhatják a csontváz válaszát .
kalcitonin
a kalcitonin közvetlenül gátolja az oszteoklasztok aktivitását, és gátolja azok toborzását . Számos állatfajból izolálták. A halak kalcitoninjai a leginkább ellenállnak az ember lebomlásának, így a legnagyobb súlyegységre jutó potenciával rendelkeznek. Nem ismert, hogy a kalcitonin más fajai hatékonyabbnak bizonyulnak-e.
a szakirodalom számos tanulmányt tartalmaz a kalcitonin kezelés hatásairól csontritkulásban szenvedő betegeknél. Összességében az eredmény az, hogy a kalcitonin (injekció és orrspray) kezelés megállítja a további csontvesztést a tünetekkel járó osteoporosisban szenvedő betegeknél. Nincs azonban meggyőző bizonyíték arra, hogy a kalcitonin terápia a csonttömeg bármilyen jelentős növekedését eredményezné, kivéve a magas csontforgalmú betegek alcsoportját, és nincsenek adatok sem a csonttömegre, sem a csonttörések arányára gyakorolt hosszú távú hatásról. A kalcitonint azonban számos országban engedélyezték tüneti csontritkulásban szenvedő betegek kezelésére .
a kialakult osteoporosisban a csontfájdalom az egyik fő panasz. A kalcitoninnak jelentős fájdalomcsillapító hatása van, csökkenti az ágyba zárás időtartamát és csökkenti az egyidejű fájdalomcsillapítók szükségességét .
biszfoszfonátok
a biszfoszfonátok a pirofoszfát stabil analógjai, amelyek a csontfelszínhez kötődnek és gátolják az osteoclast aktivitást. Kimutatták, hogy az Etidronate dinátrium növeli a csontsűrűséget a gerinc osteoporosisban szenvedő nőknél a placebóval kezelt kontrollcsoporthoz képest, akik elvesztették a csontsűrűséget. Az egyik vizsgálatban az új törések előfordulása a kezelt nőknél kisebb volt, mint a kontrollokban .
újabb és hatékonyabb biszfoszfonátokat, például tiludronátot és aminohidroxi-propilidén-difoszfonátot fejlesztettek ki. Kimutatták, hogy a folyamatosan adott aminohidroxi-propilidén-difoszfonát évente átlagosan körülbelül 3% – kal növeli az ágyéki csontsűrűséget; néhány betegnél a sűrűség 50% – kal nőtt 4 éves kezelés után .
a biszfoszfonátok a csontritkulás kezelésére rendelkezésre álló nem hormonális vegyületek új osztályaként jelentek meg. További kutatások bizonyíthatják, hogy a biszfoszfonátok előnyösek ennek az állapotnak a megelőzésében, valamint aktív kezelésében.
fluorid
a fluorid serkenti a csontképződést azáltal, hogy növeli az oszteoblaszt populációját, ezáltal jelentősen növeli a csonttömeget . Számos tanulmány megerősítette, hogy a nátrium-fluorid vagy a monofluor-foszfátok növelhetik a csontsűrűséget, különösen az ágyéki gerincnél. Megfelelő dózis kiválasztása esetén a csigolyatörések aránya csökkenthető . A kortikális csontra gyakorolt hatás sokkal kevésbé markáns. A kialakult új csonttömeg eltér a normál csonttól, de úgy tűnik, hogy van bizonyos ereje. Ha a fluoridot önmagában adják nagy terápiás dózisokban, a mineralizáció kifejezett károsodása van, ami szövettani osteomalaciához vezet. A kalcium és a D-vitamin egyidejű alkalmazása azonban nagymértékben ellensúlyozza ezt a hatást .
a fluoridra adott válasz jelentősen eltér a betegek között. A fiatalabb csontokkal rendelkezők mutatják a legkevesebb választ, talán azért, mert ezekben az alanyokban a csontsejtek aktivitása már magas, ezért kevésbé növelhető . A fluoriddal kezelt betegek több nagy sorozatában 30-50% – uk jelentős káros hatásokat tapasztalt. A leggyakoribb a gyomorirritáció és az alsó végtagi fájdalom szindróma volt. A gyomor tünetei közé tartozott a fájdalom, hányinger, hányás, és alkalmanként vérszegénységet okozó vérveszteség .
a fluorid kortikális csontokra gyakorolt hatása még mindig vitatott. Néhány vizsgálatban kimutatták, hogy a csípőtáji törés incidenciája a fluoriddal kezelt betegek körében nőtt . Számos kontrollált vizsgálat azonban nem talált változást a csípőtáji törés arányában a fluoriddal kezelt csoportokban .
tekintettel a kezelésre adott változó válaszreakcióra és a mellékhatásokra, a csontritkulás fluoriddal történő kezelése csak speciális központokban javasolt.
következtetések és ajánlások
a kezelőorvosnak évente nyomon kell követnie az összes magas kockázatú beteget, valamint azokat a betegeket, akik részt vesznek bármilyen osteoporosis prevenciós vagy kezelési programban. A nyomon követési értékelésnek a következőket kell tartalmaznia:
— teljes kórtörténet;
— mammográfia és Pap— kenet, ha szükséges;
— a megfelelőség és az aktivitási szint értékelése;
— a termet értékelése;
– a terápiás program megerősítése és a beteg megértésének és aggodalmának értékelése.
az orvosnak nyomon kell követnie a BMD méréseket a csonttömeg változásainak figyelemmel kísérésére. A DEXA technika alkalmazásával az 5% – os változás klinikailag szignifikánsnak tekinthető, és általában nem figyelhető meg kevesebb, mint 2 év alatt.
a következő nyomon követési csontmérések ajánlottak:
— normál BMD (T pontszám <1,5): 2-3 évente;
— csontritkulás megelőzése: 1-2 évente, amíg a csonttömeg stabilizálódik, majd 2-3 évente;
— terápiás program: minden évben 3 egymást követő évben, majd 2 évente mérve.
az orvosi értékeléshez minden beteg számára elengedhetetlen az éves ellenőrzés. Az értékelésnek magában kell foglalnia a kismedencei vizsgálatot, az emlő vizsgálatát, és ha szükséges, mammográfiát és Pap-kenetet. Minden olyan beteg esetében, aki folytatja az ösztrogénterápiát, endometrium biopszia, transzvaginális ultrahangvizsgálat vagy dilatáció és curettage javallt a neoplasztikus rendellenességek kizárására, ha elhúzódó (>10 nap) vagy tartós, szabálytalan méhvérzés lép fel.
1. Konszenzusfejlesztési Konferencia. A csontritkulás megelőzése és kezelése. Am J Med 1991; 90: 107-10.
2. Konszenzusfejlesztési Konferencia. Az osteoporosis diagnózisa, megelőzése és kezelése. Am J Med 1993; 94: 646-50.
3. Riggs BL, Melton LJ III. involúciós csontritkulás. N Engl J Med 1986; 314: 1676-84.
4. Melton LJ III, Riggs BL. Klinikai spektrum. Ban ben: Riggs BL, Melton LJ III, Szerk. Osteoporosis: etiológia, diagnózis és kezelés. New York: Raven Press; 1988: 155-79.
5. Aitken M. Osteoporosis a klinikai gyakorlatban. Bristol, Egyesült Királyság: John Wright; 1984.
6. Melton LJ III. törések epidemiológiája. Ban ben: Riggs BL, Melton LJ III, Szerk. Osteoporosis: etiológia, diagnózis és kezelés. New York: Raven Press; 1988: 133-54.
7. Garraway WM, Stauffer RN, Kurland LT, O ‘ Fallon WM. Végtagtörések egy meghatározott populációban. II. Ortopédiai kezelés és az egészségügyi ellátás hasznosítása. Mayo Clin Proc 1979; 54: 708-13.
8. Holbrook TL, Grazier K, Kelsey JL, Stauffer RN. A kiválasztott izom-csontrendszeri betegségek előfordulásának gyakorisága, hatása és költsége az Egyesült Államokban. Chicago, IL: Amerikai Ortopéd Sebészeti Akadémia; 1984.
9. Cooper C, Fogelman I, Melton LJ III. biszfoszfonátok és csigolyatörés: epidemiológiai perspektíva. Osteoporosis Int 1991; 2: 1-4.
10. Cummings SR, Kelsey JL, Nevitt MC és mtsai. Osteoporosis és osteoporoticus törések epidemiológiája. Epidemiol Rev 1985; 7: 178.
11. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. a csontvesztés hozzájárulása a posztmenopauzás osteoporosishoz. N Engl J Med 1990; 1: 30-4.
12. Kelly PJ, Eisman JA, Sambrook PN. A genetikai és környezeti hatások kölcsönhatása a csontsűrűség csúcsára. Osteoporosis Int 1990; 1: 56-60.
13. Smith DM, Nance WE, Kang KW et al. Genetikai tényezők a csonttömeg meghatározásában. J Clin Invest 1973; 52: 2800-8.
14. Burckhardt P, Michel CH. A csúcs csonttömeg fogalma. Clin Rheumatol 1989; 8 (2. kiegészítés): 16-21.
15. Stevenson JC, bankok LM, Spinks TJ et al. Regionális és teljes csontváz mérések a korai posztmenopauzában. J Clin Invest 1987; 80: 258-62.
16. Wark JD. Csontritkulás: patogenezis, diagnózis, megelőzés és kezelés. Bailliere Clin Endocrinol metabolitja 1993; 7: 151-81.
17. Dempster DW, Shane E, Horbert W, Lindsay R. a human iliac crest csontbiopsziák korrelatív fény-és pásztázó elektronmikroszkópos módszerének egyszerű módszere: kvalitatív megfigyelések normál és osteoporotikus alanyokban. J Bone Miner Res 1986; 1: 15-21.
18. Heaney RP, Recker RR, Saville-i rendőrség. Menopauzális változások a csontok átalakításában. J Lab Clin Med 1978; 92: 964-70.
19. Melton LJ III, Chao EYS, Lane J. a törések biomechanikai szempontjai. Ban ben: Riggs BL, Melton LJ III, Szerk. Osteoporosis: etiológia, diagnózis és kezelés. New York: Raven Press; 1988: 111-31.
20. Parfitt AM. Csont remodeling: kapcsolat a csont mennyiségével és szerkezetével, valamint a törések patogenezisével és megelőzésével. Ban ben: Riggs BL, Melton LJ III, Szerk. Osteoporosis: etiológia, diagnózis és kezelés. New York: Raven Press; 1988: 45-93.
21. Lindsay R. Szexuális szteroidok a csontritkulás patogenezisében és megelőzésében. Ban ben: Riggs BL, Melton LJ III, Szerk. Osteoporosis: etiológia, diagnózis és kezelés. New York: Raven Press, 1988; 333-58.
22. Eriksen EF, Colvard DS, Berg NJ és mtsai. Az ösztrogén receptorok bizonyítéka normális emberi osteoblast-szerű sejtekben. Tudomány 1988; 241/4861: 84-6.
23. Komm BS, Terpening CM, Benz DJ és mtsai. Ösztrogén kötődés, mRNS receptor és biológiai válasz osteoblast-szerű osteosarcoma sejtekben. Tudomány 1988; 241/4861: 81-4.
24. Cosman F, Shen V, Xie F és mtsai. Ösztrogén védelem a mellékpajzsmirigy-hormon infúzió csontfelszívó hatásai ellen. Biokémiai markerek alkalmazásával végzett értékelés. Ann Gyakornok Med 1993; 118/5: 337-43.
25. McSheehy PM, kamarák TJ. Az oszteoblasztikus sejtek közvetítik az oszteoklasztikus válaszkészséget a mellékpajzsmirigy-hormonra. Endokrinológia 1986; 118/2: 824-8.
26. Krolner B, Toft B. csigolya csontvesztés: a terápiás ágynyugalom figyelmen kívül hagyott mellékhatása. Clin Sci 1983; 64: 537-40.
27. Nordin BEC. Az osteoporosis patogenezise. Lancet 1961; ii: 1011-5.
28. Pocock N, Eisman J, Gwinn T és mtsai. Az izomerő, a fizikai erőnlét és a súly, de nem az életkor megjósolja a combcsont nyakának csonttömegét. J Bone Miner Res 1989; 4: 441-8.
29. Heaney RP. Táplálkozási tényezők a csontok egészségében idős alanyokban: módszertani és kontextuális problémák. Am J Clin Nutr 1989; 50 (5. kiegészítés): 1182-9.
30. Heaney RP. Táplálkozási tényezők a csontok egészségében. Ban ben: Riggs BL, Melton LJ III, Szerk. Osteoporosis: etiológia, diagnózis és kezelés. New York: Raven Press; 1988: 359-72.
31. Riggs BL, Melton LJ III. involúciós csontritkulás. Ban ben: Evans JG, Williams TF, Szerk. Oxfordi geriátriai orvosi tankönyv. Oxford: Oxford University Press; 1992: 405-11.
32. Riggs BL. A csontritkulásban szenvedő beteg gyakorlati kezelése. Ban ben: Riggs BL, Melton LJ III, Szerk. Osteoporosis: etiológia, diagnózis és kezelés. New York: Raven Press; 1988: 481-90.
33. Cummings SR, Nevitt MC. Csípőtáji törések és esések epidemiológiája. Ban ben: Kleerekoper M, Krane SM, Szerk. A csont-és ásványi anyagcsere klinikai rendellenességei. New York: Liebert, 1989; 231-3.
34. Gryfe CI, Amies A, Ashley MJ. Az idős népesség esésének longitudinális vizsgálata. I. Incidencia és morbiditás. Kor Öregedés 1977; 6: 201-10.
35. Gibson MJ. Az esések megelőzése a késői életben. Dan Med Bull 1987; 34 (suppl 4): 1-24.
36. Nguyen T, Sambrook P, Kelly P és mtsai. Osteoporoticus törések előrejelzése poszturális instabilitás és csontsűrűség alapján. Br Med J 1993; 307: 111-5.
37. Tinetti én, Speechley M, Ginter SF. A közösségben élő idős emberek körében bekövetkező esések kockázati tényezői. N Engl J Med 1988; 319: 1701-7.
38. Kanis J, Melton LJ III, Christiansen C et al. Az osteoporosis diagnózisa. J Bone Miner Res 1994; 3: 1137-41.
39. Hui SL, Slemenda CW, Johnston CC Jr. a csonttömeg kiindulási mérése a fehér nők törését jósolja. Ann Gyakornok Med 1989; 111: 355-61.
40. Genant HK, Bogler JB, blokk JE. A csontritkulás radiológiája. Ban ben: Riggs BL, Melton LJ III, Szerk. Osteoporosis: etiológia, diagnózis és kezelés. New York: Raven Press; 1988: 181-220.
41. Stevenson JC, Marsh ms. az osteoporosis atlasza. Park Ridge, IL: Parthenon, 1992; 27-9.
42. Melton LJ III, Wahner HW, Delmas rendőrség. A csont ásványi anyagának mérése és a csontsejtek működésének biokémiai markerei. In: Lorrain J, szerk. A menopauza átfogó kezelése. New York: Springer; 1994: 97-109.
43. Lindsay R, Kelly P. Osteoporosis posztmenopauzás nőknél. Ban ben: Wren BG, Nachtigall LE, Szerk. A menopauza klinikai kezelése. Sydney: McGraw-Hill, 1996; 86-105.
44. Limpaphayom K, Bunyavejchevin B, Taechakraichana N. a csonttömeg mérésének hasonlósága a csípő, a tüskék és a disztális alkar között. J Med Assoc Thai 1998; 81: 94-7.
45. Agren M, Karellas A, Leahey D et al. A calcaneus ultrahang csillapítása: az osteopenia érzékeny és specifikus diszkriminátora posztmenopauzás nőknél. Kalcif Szövet Int 1991; 48: 240-4.
46. Poshyachinda M, Chaiwatanarat T. a csont ásványi sűrűségének értékelése Normál Thaiföldben. Ázsiai J Radiol 1996; 11/1: 1-12.
47. Limpaphayom K, Taechakraichana N, Poshyachinda M, Jaisamrarn U. csontváltozások posztmenopauzás Thai nőknél hormonpótló terápiával vagy anélkül. J Med Assoc Thai 1995; 78/11: 573-7.
48. Bell NH, Skary J, Stevens J és mtsai. Annak bizonyítása, hogy a csonttömeg nagyobb a fekete, mint a fehér gyermekeknél. J Bone Miner Res 1991; 6: 719-23.
49. Wahner HW, Donn WL, Riggs BL. A csont ásványi anyagának értékelése (2. rész). J Nucl Med 1984; 25: 1241-53.
50. Sowers MF, Wallace RB, Lemke JH. Az alkar csonttömegének összefüggései a nők körében a maximális csont mineralizáció során. Előző Med 1985; 14: 585-96.
51. Dawson-Hughes B, Dallal GE, Krall EA és mtsai. Kontrollált vizsgálat a kalcium-kiegészítés csontsűrűségre gyakorolt hatásáról posztmenopauzás nőknél. N Engl J Med 1990; 323: 878-83.
52. Chapuy MC Arlot nekem, Duboeuf F, et al. D3-Vitamin és kalcium a csípőtáji törések megelőzésére idős nőknél. N Engl J Med 1992; 327: 1637-42.
53. Reid IR Ames RW, Evans MC, et al. A kalcium-kiegészítés hatása a posztmenopauzás nők csontvesztésére. N Engl J Med 1993; 328: 460-4.
54. Vének PJ, Netelenbos JC, Lips P, et al. A kalcium-kiegészítés csökkenti a csigolya csontvesztését perimenopauzás nőknél: egy kontrollált vizsgálat 248, 46 és 55 év közötti Nővel. J Clin Endocrinol Metabolit 1991; 73: 533-40.
55. Heaney RP, Recker RR, Saville-i rendőrség. Kalcium egyensúly és kalciumszükséglet középkorú nőknél. Am J Clin Nutr 1977; 30/10: 1603-11.
56. Heaney RP. Csonttömeg, táplálkozás és egyéb életmódbeli tényezők. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 29-33.
57. Christiansen C, Riis BJ. Postmenopausalis osteoporosis. Alborg, Dánia: Handelstrykkeriet; 1990: 53-65.
58. Parfitt AM, Gallagher JC, Heaney RP, et al. D-Vitamin és a csontok egészsége az időseknél. Am J Clin Nutr 1982; 36 (5. Kiegészítő): 1014-31.
59. Heikinheimo RJ, Inkovaara A, Harju EJ, et al. Éves D-vitamin injekció és idős csontok törése. Kalcif Szövet Int 1992; 51: 105-10.
60. Ettinger B, Genant HK, Cann CE. A hosszú távú ösztrogénpótló kezelés megakadályozza a csontvesztést és a töréseket. Ann Gyakornok Med 1985; 102/3: 319-24.
61. Lindsay R, Hart DM, MacLean és mtsai. Az ösztrogén-kezelés befejezésére adott csontválasz. Lancet 1978; i / 8078: 1325-7.
62. Lindsay R, Hart DM, Clark DM. Az ösztrogén minimális hatásos dózisa a posztmenopauzális csontvesztés megelőzésére. Obstet Gynecol 1984; 63/6: 759-63.
63. Riis BJ, Thomsen K, Strom V, Christiansen C. a perkután ösztradiol és a természetes progeszteron hatása a posztmenopauzális csontvesztésre. Am J Obstet Gynecol 1987; 156: 61-5.
64. Stevenson JC, Cust MP, Gangar KF és mtsai. A transzdermális és az orális hormonpótló kezelés hatása a gerinc és a proximális combcsont csontsűrűségére postmenopausában lévő nőknél. Lancet 1990; 336/8710: 265-9.
65. Hutchinson TA, Polansky SM, Feinstein AR. A menopauza utáni ösztrogének védelmet nyújtanak a csípő és a disztális sugár törései ellen. Esettanulmány. Lancet 1979; ii / 8145: 705-9.
66. Kreiger N, Kelsey JL, Holford TR, O ‘ Connor T. a csípőtörés epidemiológiai vizsgálata posztmenopauzás nőknél. Am J Epidemiol 1982; 116/1: 141-8.
67. Naessen T, Persson I, Adami HO és mtsai. Hormonpótló kezelés és az első csípőtáji törés kockázata. Prospektív, népességalapú kohorsz tanulmány. Ann Gyakornok Med 1990; 113: 95-103.
68. Weiss NS, Ure CL, Ballard JH és mtsai. Csökkent a csípő-és alkarcsonttörések kockázata az ösztrogén posztmenopauzális alkalmazásával. N Engl J Med 1980; 303: 1195-8.
69. Lindsay R, Hart DM, Forrest C, Baird C. A gerinc osteoporosisának megelőzése oophorectomizált nőknél. Lancet 1980; ii / 8205: 1151-4.
70. Christiansen C, Riis BJ. Postmenopausalis osteoporosis. Alborg, Dánia: Handelstrykkeriet, 1990; 66-75.
71. Shiraki M, Orimo H, Ito H és mtsai. Postmenopausalis osteoporosis hosszú távú kezelése aktív D3-vitaminnal, 1-alfa-hidroxi-kolekalciferollal (1 alfa-OHD3) és 1,24-dihidroxi-kolekalciferollal (1,24 (OH) 2D3). Endocrinol Jpn 1985; 32: 305-15.
72. Lindsay R, Tohme JF. A posztmenopauzás osteoporosisban szenvedő betegek ösztrogénkezelése. Obstet Gynecol 1990; 76: 290-5.
73. Christiansen C, Riis BJ. 17 béta-ösztradiol és folyamatos noretiszteron: egyedülálló kezelés idős nők csontritkulására. J Clin Endocrinol Metabolit 1990; 71/4: 836-41.
74. Mazzuoli GF, Passeri M, Gennari C et al. A lazac kalcitonin hatása posztmenopauzás osteoporosisban: kontrollált kettős-vak klinikai vizsgálat. Kalcif Szövet Int 1986; 38: 3-8.
75. Overgaard K, Riis BJ, Christiansen C, Hansen MA. Az intranazálisan adott szalcatonin hatása az intranazális kalcitonin korai posztmenopauzális csontvesztésére. Lancet 1987; ii / 8574: 1481-3.
76. Reginster JY. Kalcitonin a csontritkulás megelőzésére és kezelésére. Am J Med 1993; 95 (suppl 5a): 44-7.
77. Storm T, Thamsborg G, Steiniche T et al. Az intermittáló ciklikus etidronát terápia hatása a csonttömegre és a törések arányára postmenopausalis osteoporosisban szenvedő nőknél. N Engl J Med 1990; 322: 1265-71.
78. Watts NB, Harris ST, Genant HK et al. A posztmenopauzás osteoporosis intermittáló ciklikus etidronát kezelése. N Engl J Med 1990; 323: 73-9.
79. Reginster JY, Deroisy R, Denis D és mtsai. A posztmenopauzális csontvesztés tiludronát általi megelőzése. Lancet 1989; ii: 1469-71.
80. Valkema R, Papapoulis SE, Vismans FE et al. Négy év folyamatos csonttömeg-növekedés APD-vel kezelt osteoporosisban. Ban ben: Christiansen C, Johnsen J, Riis B, szerk. Csontritkulás 1987. Glostrup, Dánia: Alborg Stiftsbogtrykkeri, 1987; 36-9.
81. Farley JR, Wergedal JE, Baylink DJ. A fluorid közvetlenül serkenti a csontképző sejtek proliferációját és alkalikus foszfatáz aktivitását. Tudomány 1983; 22: 330-2.
82. Riggs BL, Hodgson SF, O ‘ Fallon WM és mtsai. A fluorid kezelés hatása a csontritkulásban szenvedő posztmenopauzás nők törési arányára. N Engl J Med 1990; 322/12: 802-9.
83. Mamelle N, Meunier PJ, Dusan R és mtsai. A nátrium-fluorid kezelés kockázat-haszon aránya primer csigolya osteoporosisban. Lancet 1988; ii: 361-4.
84. Baud CA, Very JM, Courvoisier B. csont ásványi anyag Biofizikai vizsgálata osteoporotikus betegek biopsziáiban hosszú távú fluorid-kezelés előtt és után. Csont 1988; 9: 361-5.
85. Gutteridge GH, Ár RI, Nicholson GC et al. Fluorid osteoporoticus csigolyatörés esetén: trabecularis növekedés, csigolyavédelem, combcsonttörés. Ban ben: Christiansen C, Arnaud CD, Nordin BEC et al., Szerk. Csontritkulás 1984. Glostrup, Dánia: Aalborg Stiftsbogtrykkeri, 1984; 705-7.
86. Hedlund EH, Gallagher JC. Nátrium-fluoriddal kezelt csontritkulásban szenvedő nőknél a csípőtáji törés gyakoribb előfordulása. J Bone Miner Res 1989; 4: 223-5.
szerkesztette: Aldo Campana,