Vita
Dr. Orvar Swenson (Charleston, Dél-Karolina): dicséret illeti a szerzőket a Hirschsprung-kór kezelésének más műtéti megközelítésének feltárásáért. Kevés tapasztalatom volt ezzel kapcsolatban. Kombinált hasi transzanális megközelítést alkalmaztunk az át nem eresztő szűkületek reszekciójában, és ez nagyon jól működött.
több mint fél évszázaddal ezelőtt vizsgálataink meggyőztek minket arról, hogy ebben a betegségben a vastagbél disztális szegmense fiziológiai obstrukciót tartalmazott, és hipotézisünket egy beteg gyermek összes obstruktív szegmensének reszekciójával teszteltük. Itt van egy kép a betegről 55 évvel később. Normális bélműködése van, az Egyesült Államok Haditengerészetében szolgált, házas, 3 gyermeke van.
a bemutatóban használt Soave módosítással az a probléma, hogy jelentős mennyiségű obstruktív szövetet hagy a helyén, és különös teleszkópos anasztomózist hoz létre, amely jelentős obstrukcióhoz vezet Kimura és mások szerint, akik kimutatták, hogy növeli az anális csatorna ellenállását olyan pontig, ahol súlyos székrekedés következhet be, és további műtétet igényelhet.
most teljesen igaz, hogy ezzel a Soave módosítással azonnali jó eredményeket érhet el. Ha azonban 15 vagy 20 évig követi ezeket a betegeket, ahogy Fortuna és mások tették, azt találták, hogy a betegek egynegyedének hashajtókra, leválogatásokra vagy beöntésekre van szüksége a bélműködés fenntartásához. Több zavaró, Tariq és mások azt találták, hogy a probléma a puffadás és a székrekedés növekedése idővel kezelt betegeknél a Soave.
Sherman 1986-ban 880 beteget vizsgált 40 évig. És ebben a csoportban az összes hibás szövetet eltávolították, 96% – uk normális bélműködéssel rendelkezett, és semmilyen hashajtót nem igényelt. Továbbá nem számoltak be vizelet-vagy szexuális diszfunkcióról. Ezt a tanulmányt Puri és Nixon, Nielson és Maxen, és újabban Madonna és Luck is megerősítette.
szeretném megkérdezni, Dr. Langer, mit nyer a beteg azáltal, hogy obstruktív lézió marad a helyén, amely tanulmányok kimutatták, hogy hosszú távon megakadályozza a beteget abban, hogy teljes mértékben enyhítse a tüneteit? A Waldhausen a transzanális megközelítést alkalmazva eltávolítja az összes obstruktív, izomréteget, valamint a nyálkahártyát, és egyszerű anasztomózist hoz létre. Tudom, hogy a műtét könnyű elvégzését figyelembe kell venni, de a beteg szempontjából a hosszú távú végeredmények kiemelkedően fontosak. Köszönöm.
Dr. Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): először is, nagy megtiszteltetés számomra, hogy Dr. Swenson kommentálta ezt a papírt. Megaláz, hogy elismerem a munkáját, és a Hirschsprung-kór kezelésében tett hozzájárulását.
a kérdésre azt válaszolnám, hogy ennek a transzanális Soave eljárásnak az evolúciója magában foglalta a fennmaradó izmok lerövidítését, amelyeket hátrahagyunk.
a legtöbben azzal kezdtük, hogy a submucosalis boncolást egészen a peritoneális reflexió felett végeztük, csak azért, hogy biztosan tudjuk, hogy nem fogunk bántani semmit, ha alulról vakon csináljuk. Ahogy egyre kényelmesebbé vált a művelet, egyre inkább lerövidítettük ezt. Most az a gyakorlatom, hogy csak 2 vagy 3 cm-re megyek fel, hogy egy nagyon-nagyon rövid rektális mandzsettát hagyjunk. És nagyrészt ennek oka Dr. Swenson álláspontja volt, hogy nem akarunk több aganglionos végbélizomot hátrahagyni, mint amennyit muszáj.
azt hiszem, Dr. Swenson számára is érdekes lenne tudni, hogy számos csoport lerövidítette a rektális mandzsettát egészen a fogsor fölé, és valójában transzanális Swenson műtétet végeznek. Az ontariói Hamiltonban lévő csoport már évek óta ezt csinálja, és most több más csoport is beszámol erről. Szóval azt hiszem, a különbség a Swenson és a Soave között kezd elmosódni egy kicsit, ahogy egyre rövidebb bilincseket használunk.
az utolsó dolog az, hogy sok olyan beteg esetében, akiknek folyamatos obstruktív tünetei és folyamatos székrekedése van, nem a rektális mandzsetta miatt marad hátra, hanem azért, mert a Hirschsprung-kórban szenvedő betegeknél az anális sphincter nem pihen. A betegség része, hogy hiányzik a recto-Anális gátló reflexük. Azt hiszem, ez az oka annak, hogy sokan közülük folyamatos székrekedés. És annak ellenére, hogy a kiváló eredményeket, hogy számoltak be a Swenson művelet, még mindig van egy csoport a betegek, akik a Swenson, akik folyamatos obstruktív tünetek.
szeretném még egyszer megköszönni Dr. Swensonnak az észrevételeit.
Dr. George W. Holcomb, iii (Kansas City, Missouri): nyilvánvalóan nagyon nehéz bármilyen jelentős megjegyzést fűzni Dr. Swenson gondolataihoz. De nagyra értékelem a lehetőséget, hogy kommentálhatom ezt a tanulmányt, és természetesen gratulálok a szerzőknek az eredményeikhez.
a szerzők számos előnyt mutattak be, amelyek a Hirschsprung-kór korrekciójának elsődleges áthúzási technikájával fordulnak elő, beleértve a csökkent posztoperatív kórházi kezelést, az etetés korai megkezdését, a kábítószer-igény jelentős csökkenését és a kolosztómia hiányát. Ugyanezek az előnyök láthatók a laparoszkópos áthúzással is.
a legnagyobb probléma, ami aggaszt engem ezzel a technikával kapcsolatban, talán az – és hangsúlyozom a ‘talán’ szót-indokolatlan feszültség a pullthrough vastagbélben és potenciális vaszkuláris kompromisszum, ha a rectosigmoid mesentery gyökerét nem mozgósítják felülről. Mint tudják, Dr. Keith Georgeson az 1990-es évek közepén írta le a laparoszkópos áttörést. multicentrikus sorozatában, amelyről az 1990-es évek végén számolt be, működésének átlagos működési ideje 149 perc volt, szemben a sorozat 202 percével. Kíváncsi vagyok, hogy a rövidebb működési idő, amelyet jelentett, tükrözi-e a rectosigmoid vastagbél felülről történő mozgósítását, amely lehetővé teheti a könnyebb transzanális boncolást. Kommentálná ezt?
3 további kérdésem van.
az első az, hogy a diagnózis és az operatív korrekció közötti átlagos idő 32 nap volt. Kérdés, hogy miért volt ilyen hosszú a késés. Tapasztalatom szerint általában 3-7 napot várunk, hogy megtisztítsuk a vastagbélt, és felkészítsük a beteget az elsődleges áthúzásra. Szeretném, ha kommentálná, miért volt körülbelül 1 hónap a késés.
ezután a kéziratban lévő betegek 27% – ánál nem volt átmeneti zóna a bárium beöntésen. Az elmémben, ha nem látok átmeneti zónát, attól tartok, hogy a beteg nem megfelelő jelölt az elsődleges áthúzásra. Kíváncsi vagyok, hogy ezek közül a betegek közül, akiknek nincs átmeneti zónája a bárium beöntésen, valójában hosszú szegmensű betegségben szenvednek, és valami mást igényeltek, például nyílt vagy laparoszkópos vastagbél mobilizációt vagy talán még egy kezdeti osztómiát is.
végül egy beteg, aki kezdetben enterocolitist mutat be – és úgy tűnik, hogy sokkal többet látunk ezekből a betegekből az elmúlt években-még mindig ésszerű jelölt az elsődleges áthúzási eljárásra? Ha igen, mennyi ideig kezeli ezt a beteget antibiotikumokkal az elsődleges áthúzási eljárás elvégzése előtt? Néhány gyermeksebész úgy érzi, hogy ezeket a gyermekeket jobban lehet kiszolgálni egy kezdeti kolosztómiával, hogy az enterocolitis lehűljön. Kommentálná ezt a problémát?
ismét köszönöm szépen a lehetőséget, hogy megvitassák a papír.
Dr. Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): nagyra értékelem az észrevételeit.
az első pont, amit tett, az anasztomózis feszültségének lehetőségével kapcsolatos, ha nem mozgósította a vastagbél mesentériát. Valójában nagyon meglepő volt számomra, hogy milyen ritkán volt problémánk a feszültséggel. Ha megnézzük az eredményeket, nagyon alacsony a szűkület aránya. A feszültség általában szűkületet okoz.
azt hiszem, ha egyszer feljutsz a proximális szigmabélbe, nem tudsz biztonságosan transzanális áthúzást végezni a mesenterium mobilizálása és/vagy a lép hajlításának mobilizálása nélkül. És azoknál a betegeknél valamit laparoszkóposan vagy bemetszésen keresztül kellett csinálnunk. 9 betegünk volt, akiknél ez volt a helyzet. Azt hiszem, ez megválaszolja a harmadik kérdését, amely az volt, hogy milyen gyakran találtunk hosszabb szegmensű betegséget, mint amire számítottunk, és meg kell nyitnunk. Legtöbbször azt tapasztalom, hogy ezt a mozgósítást vagy laparoszkóposan, vagy azon a kis köldökmetszésen keresztül lehet elvégezni, amelyet mutattam, ami nem eredményezi a kórházi tartózkodás meghosszabbítását vagy a teljes táplálás idejét.
a diagnózis és a pull-through közötti egy hónapos különbségről kérdezett. Ez valójában meglehetősen változó volt a központok között. Úgy gondolom, hogy a gyakorlatban még mindig sok a variabilitás. Nem volt időm belemenni a variabilitás részleteibe, de sok olyan dolog, amelyet a művelet elvégzésének módja szempontjából mutattam meg, 1 központtól a másikig különbözik.
vannak olyan sebészek, akik egy kicsit kényelmesebbnek érzik a műtétet egy kicsit nagyobb gyermeken, és valószínűleg ez volt a várakozás fő oka. Azzal kezdtem, hogy kivártam, amíg mind 4 kilósak lesznek, de ahogy egyre kényelmesebbé vált a korom és a méret, amit hajlandó vagyok elvégezni, egyre kisebb lett a műtét. Ez alatt az idő alatt a legtöbbünk valamilyen elemi táplálékot, például elemi tápszert vagy anyatejet tart, és szinte mindig rektális stimulációval vagy öntözéssel küldjük haza őket, hogy megakadályozzák az elzáródást.
az utolsó kérdés volt köze a gyermek, aki bemutatja Hirschsprung enterocolitis, ami lehet egy nagyon fulmináns és nagyon súlyos fertőzés. Azt hiszem, egyértelmű, hogy egy olyan gyermeknek, aki rendkívül beteg enterocolitisben szenved, megszűnt sztómával kell rendelkeznie.
nem minden baba jó jelölt az elsődleges áthúzásra. Azonban sok olyan gyermeket látunk, akiknek viszonylag enyhe enterocolitisük van. Általában antibiotikumokkal és öntözéssel kezeljük őket, leülepítjük, majd folytatjuk az elsődleges átjutást. A tapasztalatom és a legtöbb kollégám tapasztalata nagyon jó volt. Nagyon alacsony volt az enterocolitis posztoperatív aránya. Tehát úgy gondolom, hogy nem minden enterocolitisben szenvedő csecsemőnek van szüksége kolosztómiára.
Dr. Hartley S. Stern (Ottawa, Ontario, Kanada): Dr. Langer, egy nagyon érdekes tanulmány, és nagyon élveztem. Elismerem, hogy a betegpopuláció, amellyel foglalkozik, még nem érte el a serdülőkort, de kommentálná a szexuális diszfunkció lehetséges vagy elméleti előnyeit a többi megközelítéssel szemben?
Dr. Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): Dr. Swenson valójában utalt erre. Azt hiszem, 1 A fő indokok a Soave művelet az első helyen volt, hogy elkerüljék boncoló körül a végbél, mélyen a medence, és ami valamilyen probléma a szexuális diszfunkció az élet későbbi szakaszában.
Mint Dr. Swenson rámutatott, a hosszú távú nyomon követési vizsgálatokban nincs bizonyíték arra, hogy a Swenson-művelet a szexuális diszfunkció fokozott előfordulását eredményezi. Tehát nem hiszem, hogy ennek a megközelítésnek bizonyított előnye lenne a szexuális diszfunkció tekintetében. Ennek az az oka, hogy továbbra is ezt a kis rövid submucosalis boncolást végzem, csak azért, hogy elkerüljem a prosztata vagy a hüvely sérülését, amikor alulról érkezem.
Dr. Arnold G. Coran (Ann Arbor, Michigan): Dr. Langer, nagyon szép előadás. Ann Arbor örömmel vesz részt ebben az előadásban. 1 kérdésem van az enterocolitis kérdésével kapcsolatban.
a 6% – os előfordulási gyakorisága, mint tudják, meglehetősen alacsony. Ha az 1 számos más nagy sorozatot néz, amelyekről beszámoltak, akkor az 16-tól akár 30% – ig terjedhet. A probléma az, hogyan határozza meg az enterocolitist.
Michiganben az volt a benyomásunk, hogy annak ellenére, hogy szinte teljesen átálltunk a transzabdominális endorectalis átvezetésről a transzanálisra, valójában az enterocolitis nem igazán változott. Nem tudom, mik a valós számaink, de úgy tűnik, hogy nem változott az előfordulás. Tehát szeretném tudni, miért gondolja, hogy ez olyan alacsony, és mi az enterocolitis definíciója a műtét után.
Dr. Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): köszönöm. Ez egy nagyon fontos kérdés. Sajnos nincs általánosan elfogadott meghatározása enterocolitis. Ez olyan, mint az emberek azt mondják a pornográfia, nem tudod, hogyan kell meghatározni, de tudod, ha látod.
a tanulmány problémája az, hogy mindez önjelentésen alapult. Ez alapvetően 6 központ sebészei voltak, akik elküldték nekem az eredményeiket, és a sebésznek kellett eldöntenie, hogy úgy gondolja-e, hogy a betegnek enterocolitis van. Tehát van egy olyan érzésem, hogy ez hamisan alacsony lehet A tanulmány tervezésének hiánya miatt. De Dan Teitelbaum és Mike Caty és én tulajdonképpen belefogtunk egy projektbe, hogy megpróbáljunk egy kicsit jobban meghatározni az enterocolitis definícióját, és megpróbáljunk valamiféle konszenzust kialakítani, hogy az emberek a jövőben, amikor eredményeket jelentenek, összehasonlíthassák az 1 tanulmányt egy másikval, és tudják, hogy ugyanarról a dologról beszélnek.
Dr. Philip L. Glick (Buffalo, New York): Dr. Langer, szeretnék gratulálni az előadáshoz és a vitához. Csodálatos ma itt lenni.
kihagyott egy betegcsoportot, a teljes vastagbél Hirschsprung-kórban szenvedőket. Tudjuk, hogy ezeknek a gyerekeknek nem megy jól az ileoanális áthúzás, különösen az újszülött időszakban.
most azt javasolja, hogy végezzünk laparoszkópos biopsziát az ileoanális boncolás megkezdése előtt, hogy elkerüljük a hamis pozitív és hamis negatív átmeneti zónákat a bárium beöntésen, hogy elkerüljük azt a helyzetet, amikor elvégeztük a boncolást, és végül teljes vastagbél Hirschsprung-kórral rendelkező babát szülünk? Kizárta ezeket a betegeket a vizsgálatból?
Dr. Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): a válasz igen, ezt támogatom. Nem vagyok azonban biztos abban, hogy minden kollégám egyetért ezzel. Saját személyes véleményem most, hogy elkezdtem ezt csinálni, rutinszerűen az, hogy kórosan azonosítanunk kell az átmeneti zónát, mielőtt megkezdjük az anális boncolást.
azt is mondanám, hogy nem mindenki ért egyet azzal, hogy az ileoanális áthúzásnak gyenge eredményei vannak a teljes vastagbélbetegségben szenvedő betegeknél. Az Ann Arbor csoport például ezt részesíti előnyben művelet teljes vastagbélbetegség esetén. És bármikor, amikor több műtéted van egy betegség miatt, tudod, hogy egyik sem különösebben jó. Úgy gondolom, hogy ez a helyzet a teljes vastagbél Hirschsprung-kór esetében.
Dr. Fabrizio Michelassi (Chicago, Illinois): Dr. Langer, gratulálok a világos és ösztönző előadáshoz. Felnőtt műtétet végzek, és számomra elképesztő azt gondolni, hogy a végbél és a sigmoid vastagbél egy része transzanálisan eltávolítható; az is kissé aggasztó, hogy ez az eljárás traumát okozhat az anális sphincterben, amely azonnal vagy később jelentkezhet a beteg életében.
ebben a mértékben észrevettem, hogy a betegek 11% – ánál perineális excoriáció van a közvetlen posztoperatív időszakban, ami bizonyos perioperatív inkontinencia létezéséről beszélhet. Egy újszülött inkontinenciáját nyilván nehéz felmérni, de az Ön adatai 1995 – ig nyúlnak vissza, és engem érdekelne, hogy milyen arányban fordul elő inkontinencia a most 7-8 éves betegeknél.
nyilvánvaló, hogy a hosszú távú nyomon követés fontos minden eljárásnál, de még inkább azoknál az eljárásoknál, ahol a funkcionális eredmények a hosszú távú eredmények részét képezik. Ez fontos lesz a betegek számára az életkor előrehaladtával, különösen azoknál a lányoknál, akiket operált, akiknek más nemkívánatos eseményei lehetnek az életben, mint például a szülés, ami befolyásolja a végső Anális kontinenciájukat. Köszönöm szépen.
Dr. Jacob C. Langer (Toronto, Ontario, Kanada): köszönöm a kérdést. Nagyon világos, hogy hosszú távú nyomon követésre van szükségünk. De ez lesz hosszú időt vesz igénybe, hogy ez.
valójában nincs ok azt gondolni, hogy az inkontinencia aránya e műtét után bármilyen más lenne, mint az inkontinencia aránya a szokásos hasi megközelítés után bármelyik 1 húzógombhoz. Lényegében ugyanazt a műveletet hajtjuk végre. Amikor nyitott Swenson-t vagy nyitott Soave-t csinálsz, az anasztomózis alulról történik, és sok visszahúzódás van az anális sphincteren, így nem várnánk különbséget az inkontinencia arányában. Ha megnézzük a hosszú távú nyomon követési tanulmányokat, a legtöbbjük, függetlenül attól, hogy milyen műveletet végez, az inkontinencia hosszú távú arányát valahol a 10%-os tartományban idézi. Amikor megnéztük a most 3, 4 vagy 5 éves kis csoportunkat, csak néhány gyerekünk van, ahol a sebész problémaként jelentette az inkontinenciát. Enyhe inkontinencia volt, ezért kerültek azok a gyerekek abba az enyhe tünetcsoportba, amit mutattam.
ez egy kiváló kérdés, amelyet sokkal tovább kell követnünk, de nincs nyilvánvaló okunk azt hinni, hogy az inkontinencia aránya magasabb lesz.
Dr. Murray F. Brennan (New York, New York): az egyik dolog, amit nem bókoltunk neked, a 14 mL-es vérveszteség volt. A közönség sok embere olyan intézményekben dolgozik, ahol a kezdeti hozzáférést nem lehet 14 mL-es vérveszteséggel elvégezni.