Toxocariasis

a szem toxocariasis egy ritka fertőzés, amelyet a fonálférgek, a Toxocara canis és a Toxocara cati okoznak. Először az 1940-es években ismerték fel, hogy kutyákkal társul. jellemzően a gyermekeket érinti, és az ismert orvosi és sebészeti kezelések ellenére mély monokuláris látásvesztéshez vezethet. Előfordulási gyakoriságát bizonyos populációkban becsülték meg, és ritkának találták. A prezentációk jellemzően a hátsó uveitis, olyan tünetekkel és jelekkel, mint a csökkent látás, a fotofóbia, az úszók és a leukocoria. A kezelés magában foglalja a gyulladás csillapítását, a jogsértő szervezet megszüntetését és a vitreoretinalis következmények javítását. A prognózis gyakran korrelál a megjelenéssel és a következmények mértékével. A látás általában 20/40-től 20/400-ig terjed, e tényezőktől függően.

Toxocariasis ICD9 128, 0. Ez a cikk a szemészeti változatra, az ocular larva migrans-ra (OLM) vonatkozik.

betegség

a Toxocariasis egy zoonózis, amely a Toxocara canis és Toxocara cati közönséges fonálférgek fertőzéséből származik. A végleges gazdaszervezet a kutyák és macskák. Két fő kategóriaként létezik, visceralis larva migrans (VLM) és ocular larva migrans (OLM). Bár a Toxocara antitestszintekkel mért szeroprevalenciát az Egyesült Államokban 13,9% – ra becsülték, a tüneti fertőzés szignifikánsan ritkább, különösen az OLM.

prevalencia és incidencia

ennek a betegségnek a prevalenciáját bizonyos alpopulációkban, valamint az általános populációban mérték. Egy észak-kaliforniai uveitikus populációban a betegek 1% – ánál találtak szemészeti toxocariasist. A CDC által kiadott Morbidity and Mortality Heti Jelentés szerint 2009 szeptemberétől 2010 szeptemberéig 68 új okuláris toxocariasis eset fordult elő az országban, különös tekintettel a déli új esetekre (57%).

szemészeti toxocarasis
jellemzően ez a betegség gyermekeknél és korai serdülőknél jelentkezik, de 23 esettanulmány szerint a betegek 8 és 45 év közöttiek. 2010-ben a CDC átlagos életkora az Egyesült Államokban 8,1 év volt, 1-60 éves korig.

etiológia

fonálférgek, Toxocara canis vagy Toxocara cati által okozott fertőzés. Ezek a fonálférgek kutya vagy macska bélben élnek és érnek. Érett felnőttként a szervezet felszabadítja a székletben átadott tojásokat. A fertőzött anyagokkal való érintkezés emberi fertőzéshez vezet.

kockázati tényezők

Geophagia (föld, talaj vagy agyag szándékos fogyasztása), fiatal kor, homokozóban való játék, kölyökkutyák és cicák (különösen fiatal kutyák és macskák) expozíciója és tulajdonjoga. 2-6 hónapos kölyökkutyáknál a Toxocara canis prevalenciája 80% feletti volt. Egy évnél idősebb kutyáknál ez a szám 20% – ra csökken. A toxocara tojással szennyezett víz vagy élelmiszer egy másik lehetséges expozíció.

patofiziológia

a végleges gazdaszervezet kutyák és macskák. A toxocara tojás lenyelése szisztémás és szemfertőzéshez vezet. Lenyelés után a tojások lárvákká érlelődnek, és a bélrendszeren keresztül jutnak el a szisztémás keringésbe. A lárva számos szervet megfertőzhet, beleértve a szívet, a májat, az agyat, az izmokat, a tüdőt és a szemet. Amikor különböző szöveteket fertőz meg, VLM-nek hívják. A reaktív gyulladásos folyamatok a szervezet kapszulázásához és eozinofil granulomák kialakulásához vezetnek. Az ocularis larva migrans annak az eredménye, hogy a lenyelt tojás fejlődik és vándorol a szembe, ami helyi betegséget okoz.

elsődleges megelőzés

a kockázati tényezőknek való kitettség elkerülése. Egyes tanulmányok szerint a betegek több mint 90% – ánál azonosítható az expozíció története.

diagnózis

a betegek többsége kutyával vagy macskával rendelkezik, vagy annak van kitéve. Az anamnézis nélküli betegek valószínűleg tudatlanul érintkeztek szennyezett felületekkel, vagy szüleik geofágiaként jelentették őket. A betegek túlnyomó többsége egyoldalú csökkent látásról, valamint az uveitisre jellemző egyéb tünetekről, például fotofóbiáról számol be. Az esetek mintegy 10% – ában kétoldalú.

fizikai vizsgálat

az OLM az esetek 90% – ában egyoldalú. A szem toxocariasis általában posterior uveitisként jelentkezik 3 különböző altípusban

1. központi posterior granuloma (25-46%) akutan, a Toxocara retinochoroiditis ködös, rosszul meghatározott Fehér elváltozásként jelenik meg, felüljáró vitritisszel. Amint a gyulladás megszűnik, az elváltozást különálló, jól körülhatárolt, megemelkedett fehér tömegnek tekintik, amelynek mérete fél-négy korongátmérő.
2. perifériás granuloma (20-40%).
3. krónikus endophthalmitis (25%) – a beteg sűrű üvegtestgyulladással rendelkezik, amely utánozza az endophthalmitist

jelek

a szem toxocariasis leggyakoribb jele a vitritisz, mivel a beteg több mint 90% – ánál azonosítják. Egyéb bemutató jelek közé tartozik a leukocoria, a szeminjekció és a strabismus.

tünetek

csökkent látás, fájdalom, fotofóbia és úszók.

klinikai diagnózis

a klinikai diagnózis a jelen cikkben leírt anamnézisen és vizsgálaton alapul.

laboratóriumi vizsgálat

a VLM-től eltérően az OLM-betegek általában nem rendelkeznek jelentős eozinofíliával. A szem toxacariasis leghasznosabb tesztje egy ELISA.

a Toxocara excretory secretory (TES) antigénre vonatkozó ELISA a VLM 90% – os érzékenységével és specifikusságával rendelkezik. Az OLM nem olyan könnyen kimutatható a perifériás vérvizsgálatokban, ezért ez a teszt támogató, de nem a diagnózis arany standardja a szemészeti prezentációkban. A specifitás csökken a más helmintikus fertőzésekkel való keresztreakció miatt. Ezenkívül ennek a tesztnek az értéke másodlagos a Toxocara-val szembeni szeropozitivitás magas prevalenciája miatt tüneti fertőzés nélkül az általános populációban. Egy vizsgálatban az ELISA-t a betegek 50% – ánál találták pozitívnak, míg a betegek 36,4% – ánál negatívnak, és a betegek 13,6% – ánál ismeretlennek (N=22). Különösen ebben a vizsgálatban egy negatív szérum ELISA-val rendelkező betegről később kiderült, hogy pozitív vizes ELISA-val rendelkezik. Bizonyos esetekben az Elisa negatív lehet. A vizsgálat vizes vagy üveges mintákon történő elvégzése diagnosztikusnak bizonyulhat.

differenciáldiagnózis

• retinoblasztóma (ebben az esetben a B-vizsgálatok általában meszesedéseket találnak, amelyek rendkívül ritkák az OLM-ben. A szürkehályog nélküli, nem gyulladt szemek szintén Retinoblasztómára utalnak.)
• Coats betegség
• perzisztens magzati érrendszer
• koraszülött retinopathia
• familiáris exudatív Vitreoretinopathia
• idiopátiás perifériás Uveoretinitis
• toxoplazmózis
• Histoplasmosis
• optikai neuritis

kezelés

ennek a betegségnek a kezelése három fő pontra összpontosít:

• a gyulladás minimalizálása
• a jogsértő szervezet megszüntetése
• a fertőzés következtében fellépő vitrealis és retina szövődmények kezelése

orvosi terápia

gyulladáscsökkentő terápia

a helyi szteroidokat általában a gyulladás korlátozására használják, hogy megakadályozzák a vontatási membránok és az ebből eredő retina leválások kialakulását. Egyéb lehetőségek közé tartoznak a periokuláris injekciók és az orális kortikoszteroidok 0,5-1 mg/kg dózisban. Az elülső szegmens gyulladása esetén cikloplegikumokat is alkalmaznak a synechia kialakulásának megakadályozására.

parazitaellenes terápia

ezeknek a gyógyszereknek a használata okuláris toxocariasis esetén nem bizonyított. Van némi támogatás az Albendazol vagy a tiabendazol alkalmazására a szervezet felszámolására. Az albendazol egyes orvosok preferenciája, mivel fokozta a vér-agy gát behatolását.

orvosi nyomon követés

a szemészeti toxocariasisra jellemző orvosi nyomon követésre nincs szabványos protokoll. A betegeket általában úgy követik, mint az uveitikus betegség más formáit.

műtét

a CDC jelentése szerint az új okuláris toxocariasis esetekkel rendelkező betegek 25% – a műtétet igényel. A vitrectomia a szem toxocariasis leggyakoribb műtéti terápiája. A sebészeti beavatkozás leggyakoribb indikációi a tartós üveges opacifikáció, a vérzés, a retinális retinális leválás, az epiretinális membránok. A retina műtét egyéb indikációi közé tartozik a rhegmatogén retina leválás. A retinális retinális leválások gyakoribbak azokban az esetekben, amelyek magukban foglalják a perifériás retinában található granulomákat.

egyéb beavatkozások közé tartozik a lézeres fotokoaguláció és a krioterápia a lárva, illetve a granuloma kezelésére.

műtéti nyomon követés

a toxocariasis betegek műtéti nyomon követésére nincs megállapított protokoll. Egy vizsgálatban a műtétet igénylő betegek 87% – ánál a látásélesség 20/400-nál rosszabb volt, a műtét idején az átlagéletkor 8,1 év volt. Ezt a korlátozott funkcionális sikert annak ellenére találták meg, hogy minden műtétet anatómiai sikernek tekintettek ritka szövődményekkel.

következmények

a betegség következményeinek listája gyakrabban tartalmazza a cisztoid makula ödémát, a retinális leválást, az epiretinális membránokat és a szürkehályogot. Gyakrabban az OLM-et retrolentikuláris membránnal is társították, rhegmatogén retina leválás, elülső lencse kapszula membránés makula lyukak.

prognózis

a prognózis általában kiváló azoknak a betegeknek, akiknek nincs következménye. Ezek az esetek többnyire önkorlátozottak vagy orvosi irányítással szabályozottak. Megjegyezték, hogy a látásélesség bemutatása a leginkább előrejelzi a végső látásélességet. A medián látásélesség 20/50 összefüggésbe hozták a hátsó pólusú granulomákkal rendelkező betegek bemutatásával. A perifériás granulomákban szenvedő betegek látásélességének mediánértéke 20/70 volt, az endophthalmitises megjelenésekhez pedig 20/200 és 20/400 közötti medián látásélesség társult.

azok, akik sebészeti beavatkozást igényelnek, általában rosszabb prognózissal és látásélességgel rendelkeznek. In very rare cases ocular toxocara has been associated with no light perception vision. Potential complications that develop include cystoid macular edema and retinal detachment.

Additional Resources

• www.aao.org
• www.cdc.gov
• www.revophth.com

1. Brown DH. “Ocular toxocara canis.” J Pediatr Ophthalmol. 1970;7:182-91.
2. CDC. “Ocular toxocariasis – United States, 2009-2010.” MMWR. 2011;60:734-6. http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6022a2.htm November 28, 2011.
3. Good B, Holland CV, et al. “Ocular toxocariasis in school children.”Clin Infect Dis. 2004;39:173-8.
4. Gillespie SH, Dinning WJ, et al. “The spectrum of ocular toxocariasis.” Eye. 1993;7:415-8.
5. Gioliari GP, Ramirez G, et al. “Surgical treatment of ocular toxocariasis: anatomic and functional results in 45 patients.Eur J Ophthalmol. 2011;21:490-4.
6. Schneier AJ, Durand ML. “Ocular toxocariasis: advances in diagnosis and treatment.” Int Ophthalmol Clin. 2011;51:135-44.
7. Shields JA. “Ocular toxocariasis. A review.” Surv Opthalmol. 1984;28:361-81.
8. Stewart JM, Cubillan LDP, et al. “Prevalance, clincialis jellemzők és a látásvesztés okai a szem toxocariasisban szenvedő betegek mellett.”Retina-J Ret Vit Dis. 2005;25:1005-13.