Come gestire il dolore isolato della colonna laterale

La colonna laterale del piede comprende il calcagno, il cuboide, il quarto e il quinto metatarso, nonché le articolazioni calcaneocuboide (CC), cuboido-metatarsale e intermetatarsale. Le lesioni alle articolazioni midtarsali sono relativamente rare. Tuttavia, quando si verificano queste lesioni, c’è un dibattito sul modo migliore per affrontare il trattamento.1 Tradizionalmente, i pazienti con artrosi articolare CC in combinazione con dolore articolare midtarsale o subtalare hanno subito una tripla artrodesi. La nozione di esecuzione di fusioni isolate è stata precedentemente ignorata poiché la credenza generale è che le articolazioni circostanti si romperebbero nel tempo. Negli ultimi 20 anni, l’artrodesi di distrazione del blocco osseo dell’articolazione CC è stata resa popolare per la ricostruzione del piede piatto. C’è stato poco scritto in letteratura sull’affrontare il dolore isolato della colonna laterale. Nella mia esperienza, si può avere successo con la fusione dell’articolazione calcaneocuboide, ma di solito non è utile fondere le articolazioni quarto e quinto cuboido-metatarsale. Di conseguenza, diamo uno sguardo più da vicino a questi scenari clinici.

Una guida alle patologie della colonna laterale

I pazienti tipici che possono presentare al tuo ufficio dolore alla colonna laterale sono quelli che hanno un tipo di piede neutro a supinato. Questi pazienti generalmente applicano più peso alla colonna laterale durante il ciclo di andatura. I pazienti con un addotto dell’avampiede o del piede mediano solleciteranno anche la colonna laterale con pressioni meccaniche sulla porzione laterale del piede. Questo spesso colpisce la quarta e la quinta articolazione metatarsocuboide. Si può anche vedere un paziente con un tipo di piede significativamente pronato secondario all’instabilità della sua articolazione midtarsal. L’eccessiva instabilità comporterà anche l’ipermobilità dell’articolazione CC e la successiva patologia articolare. Una presentazione unica del dolore della colonna laterale è stata descritta come sindrome cuboide. La sindrome cuboide è un’interruzione o addirittura sublussazione della congruità strutturale dell’articolazione calcaneocuboide.2 L’articolazione talonavicolare insieme all’articolazione calcaneocuboide agisce per bloccare l’articolazione midtarsale in modo da consentire un piede rigido alla spinta e un piede flessibile al colpo del tallone. Il cuboide è fissato nella colonna laterale da molti legamenti dorsali e plantari che sono più forti dorsomediali che plantari lateralmente. Le considerazioni biomeccaniche del piede che contribuiscono a questa patologia sono ben documentate da Blackeslee e Morris.2 Ciò consente al giunto calcaneocuboide di ruotare attorno ad un asse posizionato medialmente. Dopo un trauma diretto o indiretto alla colonna laterale, l’aspetto prossimale del cuboide sul calcagno si everte medialmente, cade fuori posto e può parzialmente sublussare. È anche importante ricordare l’influenza del tendine peroneo lungo che viaggia all’interno del solco peroneo plantare al cuboide. Poiché il muscolo peroneo si contrae a metà della fase di midstance e nel periodo propulsivo tardivo, a seconda del suo corso e del grado di contrazione, questo può anche contribuire alla sindrome. Al contrario, la sublussazione ricorrente cronica del cuboide può portare irritazione al tendine peroneale, portando a una tendinite secondaria. Molti fattori concordanti possono portare alla comparsa della sindrome cuboide. Queste possono essere forze esterne e forze interne del tendine lungo peroneo e dell’anatomia dell’articolazione. Quando un giunto calcaneocuboide incongruente è accoppiato con eccessive forze di reazione al suolo, può portare a un sovraccarico dell’articolazione, dei suoi legamenti e della capsula, portando a una sublussazione. La sindrome cuboide è semplicemente un disturbo minore nella posizione dell’articolazione che porta all’infiammazione.2 Ci può essere dolore plantare acuto o cronico nell’area dell’articolazione calcaneocuboide. I pazienti avranno costantemente disagio con supinazione longitudinale dell’articolazione midtarsale.2 Spesso, i pazienti riferiscono dolore significativo con palpazione plantare diretta dell’articolazione calcaneocuboide. La palpazione della quarta e quinta base metatarsale-articolazioni cuboidali è anche importante nell’esame clinico. A volte, ci può essere dolore moderato con o senza crepitio durante la valutazione. Le radiografie semplici di solito non sono utili nella diagnosi in quanto spesso non si può apprezzare la dislocazione. La sublussazione pura o la dislocazione dell’articolazione sono molto rare. Mcharo e Ochsner hanno descritto solo un caso di dislocazione ricorrente bilaterale.4 La maggior parte sono in realtà dislocazioni di frattura da impatto diretto sull’articolazione calcaneocuboide. Quelle che sono fratture intraarticolari sono le più preoccupanti. Sono state riportate lesioni specifiche ai legamenti articolari calcaneocuboidi, sebbene rare.3 Questi di solito si verificano in lesioni di tipo supinazione. Andermahr, et. al., descrivere un sistema di classificazione per le lesioni del legamento articolare calcaneocuboide. Usano un sistema “a quattro stadi” che valuta il legamento specifico che viene interrotto e la presenza di un fiocco osseo o frattura. Leland, et. al., ha tentato di definire la normale stabilità dell’articolazione calcaneocuboide e dei contributi legamentosi usando radiografie da sforzo.1 Alcuni pazienti presenteranno dolore cronico alla colonna laterale che non può essere associato ad una specifica eziologia. Un paziente può soggettivamente lamentarsi di un dolore generalizzato, dolore alle articolazioni o dolore al tendine quando il tendine peroneale passa sotto il solco peroneale. In questi casi, è importante valutare la possibilità di un contributo biomeccanico. Un altro sottoinsieme di pazienti ha avuto ampi rilasci fasciali plantari con un rilascio completo di banda laterale. Questi pazienti possono presentare dolore alla colonna laterale. Questo di solito è secondario a uno stress eccessivo posto sulla colonna laterale dallo sforzo extra sull’articolazione calcaneocuboide in assenza di una fascia plantare di supporto. Anche se la fascia laterale della fascia viene lasciata intatta durante l’intervento chirurgico, si consiglia di scaricare l’estremità coinvolta per due o tre settimane prima di riprendere il peso. In caso contrario, la possibilità di dolore alla colonna laterale è drammaticamente aumentata a causa dello stress opprimente in questa posizione.

Approfondimenti chiave sulle opzioni di trattamento conservativo

Nel trattamento delle patologie della colonna laterale, un approccio conservativo è sempre preferibile rispetto all’intervento chirurgico. Il supporto dell’imbottitura sotto forma di un pad cuboide sembra alleviare lo sforzo sull’articolazione e supporta anche qualsiasi lieve dislocazione che possa esistere. Una tecnica consiste nell’applicare un pezzo circolare o rettangolare di imbottitura in feltro da 1/4 a 1/2 di pollice direttamente sotto il cuboide. Si può usare questo da solo o in combinazione con un ortesi stampato personalizzato ben costruito per togliere la pressione dalla colonna laterale e distribuire il peso più medialmente. Se c’è un carico eccessivo che si verifica lungo la colonna laterale biomeccanicamente, allora si può anche plantarflex leggermente la colonna laterale quando si prende l’impronta ortottica. Si può ottenere la manipolazione per riallineare l’articolazione calcaneocuboide in una posizione più normale a volte usando la manovra “black snake heel whip”.2 È possibile farlo posizionandosi dietro il paziente, che è in posizione con il ginocchio flesso a 90 gradi sull’arto interessato. Il paziente si stabilizza con le mani su un piano di lavoro o una sedia. Il medico tiene quindi l’avampiede con le dita e posiziona i pollici, uno sopra l’altro, sull’aspetto mediale plantare del cuboide. Il paziente deve essere in uno stato completamente rilassato con l’estremità inferiore interessata. In un singolo movimento rapido verso il basso, manipolare il piede come una frusta. Il medico vorrà spostare il cuboide in una direzione più dorsale e laterale rispetto al calcagno. Spesso, si sente un “pop” udibile o il medico può sentire il movimento sottile del cuboide. Un delicato massaggio del piede con distrazione dell’avampiede per uno o due minuti prima di eseguire questa manovra può rivelarsi utile per rilassare lo splintaggio della muscolatura intrinseca ed estrinseca. In seguito, i medici possono utilizzare un buon tipo di reggiatura a basso colorante per aiutare a mantenere l’allineamento seguendo la procedura. Manipolazioni multiple possono essere utili. Nei casi di sublussazioni ricorrenti croniche, i medici possono ottenere il rafforzamento dei legamenti e della capsula dell’articolazione con la terapia proliferante. Indicato anche come proloterapia, questa soluzione di solito contiene anestetico, destrosio e, raramente, fenolo. Questo è un piccolo volume, spesso inferiore a 1 cc. Dopo una preparazione sterile, si inietterebbe questa soluzione direttamente nella capsula articolare dell’articolazione calcaneocuboide nel tentativo di causare la sclerosi interna della capsula e stringerla. L’idea è di sclerosare e irritare l’area per aumentare il flusso sanguigno nell’area. Il risultato finale è una forma di pseudoartrosi che riduce al minimo l’eccessiva mobilità e la sublussazione dell’articolazione.

Perle pertinenti sull’esecuzione di fusione calcaneocuboide isolata

Quando le misure conservative hanno fallito, la fusione del sito può essere giustificata. Utilizzare tecniche di fusione standard utilizzando viti o graffette. Ho eseguito la fusione isolata dell’articolazione calcaneocuboide negli ultimi 10 anni con successo prevedibile. L’approccio standard prevede la distrazione articolare e il curettage nel tentativo di evitare un eccessivo accorciamento della colonna laterale. Poiché questi pazienti hanno spesso un tipo di piede da neutro a supinato, per questa procedura non viene utilizzato alcun innesto. I chirurghi possono prendere in considerazione l’innesto se notano il collasso del piede posteriore nello scenario preoperatorio. I pazienti non continuano mai a sublussare il loro cuboide dopo questa procedura né sembra influenzare la funzione del paziente in modo negativo. Alcuni pazienti esporranno alcuni abduzione del piede interessato dopo una fusione a causa della” chiusura ” di un’articolazione sulla colonna laterale. Questo rapimento non sembra influenzare l’articolazione talonavicolare adiacente e i pazienti sembrano accogliere facilmente il rapimento senza alcuna sequela clinica nota. Ho eseguito oltre 25 fusioni calcaneocuboidi isolate, oltre cinque fusioni cuboidali isolate di quarta e quinta base metatarsale e alcune fusioni laterali complete della colonna. Delle fusioni isolate del quarto e quinto metatarso cuboide, alcuni dei pazienti hanno dolore residuo nell’articolazione calcaneocuboide dopo l’intervento chirurgico. Tuttavia quei pazienti con fusioni articolari calcaneocuboidi isolate non hanno avuto problemi all’articolazione più distale.

Uno sguardo più da vicino alle considerazioni biomeccaniche essenziali

Ci sono stati diversi studi biomeccanici che misurano il moto triplanare dall’articolazione di Lisfranc. Ouzounian e Shereff hanno mostrato statisticamente più movimento sagittale e frontale lungo la colonna laterale rispetto alle tre articolazioni mediali.5 Nester, et. al., ha anche dimostrato un significativo movimento triplanare fuori dall’area laterale di Lisfranc, specialmente nel piano sagittale.6 Dati questi risultati, l’articolazione laterale distale è la principale fonte di movimento triplanare lungo la colonna laterale. Questo è ora riconosciuto come un giunto “essenziale” per mantenere la mobilità. Di conseguenza, i chirurghi dovrebbero lasciare questa articolazione aperta piuttosto che fonderla quando è presente l’artrosi allo stadio terminale. Per quanto riguarda l’approccio chirurgico per questo scenario clinico, si farebbe solitamente un’incisione lineare per l’accesso laterale dorsale alle articolazioni del quarto e quinto metatarsocuboide. I chirurghi dovrebbero preservare il nervo surale quando possibile. Lasciare l’attacco del peroneus brevis da solo sul processo stiloideo lateralmente. Dopo aver facilitato l’esposizione delle due articolazioni, resettare circa 1 cm della base metatarsale. Ho trovato utile preservare l’osso subcondrale del cuboide. Ciò fornirà una maggiore stabilità dell’articolazione e impedirà la subsidenza degli impianti. Shawan e Anderson hanno descritto sia un’interposizione” tendine estensore acciuga”, così come l’ortosfera (Wright Medical). Quest’ultimo è un distanziatore ceramico inerte che è stato progettato per aiutare a mantenere la spaziatura e il movimento del giunto al giunto. L’unica eccezione a questo può essere per l’artropatia di Charcot. Il principio di base nella chirurgia di Charcot è quello di fornire stabilità quando possibile. Poiché la maggior parte di questi pazienti è neuropatica, raccomando di lasciare queste due articolazioni da sole quando possibile. Finché la colonna mediale è stabile, la colonna laterale non dovrebbe rappresentare un problema. Nella rara situazione in cui una fusione distale è preferita o richiesta, si dovrebbe anche considerare la valutazione dell’equino posteriore. L’Achille può diventare una forza significativa lungo la colonna laterale su questi pazienti e dovrebbe essere allungato quando necessario.

Considerazioni finali Sulla fusione distale della colonna Laterale

È ben noto che l’instabilità di un’articolazione prossimale può influenzare le articolazioni distali. Nei pazienti con dolore articolare calcaneocuboide cronico, può esserci anche dolore alla quarta e quinta base metatarsale-articolazione cuboide. Spesso quando il paziente presenta dolore isolato della colonna laterale, eseguire un’iniezione diagnostica in una di queste due articolazioni della colonna laterale è utile per isolare il dolore. Un focus sul giunto che è più sintomatico è garantito. Abbiamo visto nel corso degli anni che i pazienti con dislocazioni di Lisfranc sembrano avere un risultato funzionale migliore quando le tre articolazioni mediali sono fuse rispetto ad un’artrodesi completa dei metatarsi da uno a cinque. A causa del contorno anatomico dell’articolazione laterale di Lisfranc, avrebbe senso che una fusione isolata di questa articolazione possa essere problematica. Ciò è dovuto al fatto che l’articolazione calcaneocuboide più prossimale è un’articolazione a forma di sella che non consente il movimento triplanare. Affidarsi a questo giunto nella colonna laterale per assorbire tutto il movimento nella colonna è difficile.La maggior parte del movimento laterale della colonna esce dal quarto e quinto metatarsocuboid giunto nel piano sagittale, molto più che l’articolazione calcaneocuboidea prossimale. Alcuni letteratura ortopedica discute quarto e quinto metatarso base resezione artroplastica per l’artrosi stadio finale del metatarso giunto cuboide. Dal 2001, ho eseguito solo l’artroplastica resettiva di questa articolazione con buoni risultati precoci. I pazienti sono chiaramente molto più funzionali in una fase iniziale poiché non deve verificarsi alcuna guarigione ossea. Dopo un follow-up più lungo e una migliore valutazione, possiamo riportare studi prospettici che valutano gli esiti dell’artroplastica resettiva per l’artrosi isolata del quarto e quinto metatarso-cuboide. Esiste una notevole quantità di letteratura sul trattamento della colonna mediale. La colonna laterale a volte è altrettanto difficile e può anche rappresentare sfide biomeccaniche. La distinzione del dolore della colonna mediale o laterale dipende dal tipo di piede del paziente. Abbiamo osservato che il dolore alla colonna laterale è molto più diffuso in un piede neutro a supinato. I medici possono trattare con successo il dolore cronico e l’artrosi terminale delle articolazioni della colonna laterale con gli approcci sopra menzionati. Poiché il tendine di Achille è importante nel collasso della colonna mediale, si dovrebbe anche considerare il suo contributo alla patologia della colonna laterale. Dr. Chang è il capo del Dipartimento di Medicina Podiatrica e Chirurgia presso il Sutter Medical Center di Santa Rosa, Ca. È professore clinico presso la California School of Podiatric Medicine al Samuel Merritt College. Il Dott. Chang è un Fellow dell’American College of Foot and Ankle Surgeons ed è un membro della facoltà dell’Istituto di Podologia.