MM rappresenta l ‘ 1% di tutti i tumori e il 10% di tutte le neoplasie ematologiche . L’amiloidosi è una complicanza rara associata a MM. Gli organi più comunemente colpiti sono i reni, il cuore, la milza, i linfonodi e il fegato . Polmonare è un sito non comune di coinvolgimento extramidollare in MM. L’amiloidosi parenchimale diffusa come manifestazione polmonare di MM è ancora più rara; sono stati riportati solo pochi casi .
L’amiloidosi parenchimale diffusa è caratterizzata dalla presenza di depositi amiloidi nei setti alveolari e nelle pareti dei vasi. L’esame patologico dell’amiloidosi polmonare parenchimale diffusa mostra la deposizione di amiloide eosinofila amorfa nei setti alveolari, specialmente intorno ai vasi capillari . Pertanto, i risultati della HRCT in tali pazienti comprendono principalmente GGO, ispessimento del setto interlobulare, opacità reticolare intralobulare e noduli . L’amiloidosi diffusa è talvolta accompagnata da linfoadenopatia mediastinica. Il versamento pleurico può essere presente e occasionalmente dominare il decorso clinico. Sono state descritte cisti multiple e calcificazioni probabilmente derivanti da fragili pareti alveolari come conseguenza della deposizione di amiloide sia sulle pareti alveolari che intorno ai capillari . Le considerazioni differenziali sull’amiloidosi polmonare parenchimale diffusa sono piuttosto ampie e comprendono polmonite, pneumoconiosi, malattia polmonare interstiziale e carcinomatosi linfangitica.
L’amiloidosi polmonare parenchimale diffusa ha una presentazione notevolmente diversa e più clinica. Tali pazienti possono sviluppare sintomi di tosse e mancanza di respiro secondari ai depositi di amiloide. È caratterizzato da una diffusa deposizione di amiloide che coinvolge piccoli vasi e l’interstizio . Ciò è dimostrato dai test di funzionalità polmonare che mostrano un pattern restrittivo con ridotta capacità di diffusione di monossido di carbonio e ipossiemia durante lo sforzo . Gli individui affetti hanno maggiori probabilità di progredire verso l’ipertensione polmonare e l’insufficienza respiratoria .
La biopsia tissutale è il gold standard per la diagnosi e la tipizzazione dell’amiloidosi. La diagnosi di amiloidosi è confermata dalla presenza di birifrangenza verde mela sotto luce polarizzata di una biopsia tissutale macchiata di rosso Congo . La diagnosi di amiloidosi polmonare è estremamente importante e richiede un’analisi istologica per differenziarla da altre malattie polmonari interstiziali. La diagnosi di amiloide polmonare può essere fatta mediante broncoscopia fiberottica, VATLB e toracotomia aperta. Sebbene la biopsia polmonare transbronchiale (TBLB) sia utile in alcuni casi di amiloidosi, può essere di minore efficacia nello stabilire la diagnosi a causa del limite della quantità di campionamento bioptico. Il VATLB polmonare è altamente specifico e sensibile. La biopsia di un organo clinicamente sospettato è una procedura invasiva e può essere associata a complicazioni tra cui emorragia. Poiché l’amiloidosi è una malattia sistemica, le biopsie di routine da siti non sintomatici tra cui la mucosa rettale, il cuscinetto di grasso addominale e le ghiandole salivari labiali sono più comunemente utilizzate . Ma le manifestazioni cliniche e radiologiche dell’amiloidosi sottocutanea sono molto rare. Nel nostro caso, l’infiltrazione diffusa dei tessuti molli dello strato di grasso sottocutaneo con rigonfiamento asimmetrico del torace e della parete addominale è stata dimostrata su TC. La biopsia chirurgica della pelle compreso il cuscinetto grasso sottocutaneo può essere eseguita sicuro ed è utile per la diagnosi dell’amiloidosi .
Una volta che la diagnosi è chiara, l’amiloidosi polmonare parenchimale diffusa richiede un intervento. L’obiettivo terapeutico per i pazienti con amiloidosi polmonare concomitante e MM è la soppressione della produzione di proteina amiloide comprendente catena leggera immunoglobulina . Anticorpi monoclonali come daratumumab (Dara, anti-CD38 human1 umano) hanno mostrato un’efficacia promettente per il trattamento di MM recidivato e refrattario e amiloidosi fortemente pretrattata . La terapia è stata ben tollerata. Sono necessari studi prospettici su daratumumab da solo o in associazione con chemioterapia. Il trattamento dell’amiloidosi sistemica mira a ridurre le popolazioni di cellule clonali che producono immunoglobuline amiloidogene, utilizzando chemioterapia ad alte dosi seguita da trapianto di cellule staminali autologhe in pazienti accuratamente selezionati. La sua efficienza nel trattamento dell’amiloidosi polmonare diffusa non è stata stabilita. È stato riportato trapianto polmonare per amiloidosi polmonare isolata . L’AL amiloide ha poi contribuito all’ipertensione polmonare (PH) con sintomi gravi che richiedono il trapianto polmonare. Ellender et al. descritto un caso con PH da amiloidosi secondaria al lupus eritematoso sistemico e alla sindrome di Sjögren, il paziente ha ricevuto un trapianto polmonare bilaterale ed è rimasto stabile dopo 7 anni dopo il trapianto polmonare . Il trapianto polmonare per amiloidosi polmonare isolata o combinato con PH può essere eseguito in pazienti altamente selezionati con un buon esito a lungo termine.
L’amiloidosi parenchimale diffusa è solitamente un fenomeno sistemico con prognosi infausta. Una sopravvivenza mediana per i pazienti non trattati è di 13 mesi e con lo sviluppo di insufficienza cardiaca la durata della sopravvivenza diminuisce a meno di 4 mesi . Rispetto all’amiloidosi polmonare nodulare, i pazienti con amiloidosi polmonare parenchimale diffusa hanno una prognosi molto peggiore . Il peggioramento graduale della funzione polmonare e dei sintomi è tipico.
In conclusione, l’amiloidosi polmonare parenchimale diffusa è un disturbo fatale raro e spesso non diagnosticato. Radiologi e medici dovrebbero prendere in considerazione l’amiloide nei pazienti cronici clinicamente perplessi, in particolare quelli con discrasie plasmacellulari o stati infiammatori cronici. La biopsia tissutale è il gold standard. Con l’uso di tampone grasso sottocutaneo e biopsia polmonare, è possibile effettuare una diagnosi precoce.