Introduzione
La malattia veno-occlusiva/sindrome da ostruzione sinusoidale (VOD/SOS), una potenziale complicanza pericolosa per la vita dei regimi di condizionamento eseguiti per HSCT, è dovuta ad un’attivazione/danno delle cellule endoteliali e ad una condizione protrombotica-iper-fibrinolitica. La diagnosi clinica e la classificazione di VOD / SOS si basano sui criteri di Seattle, Baltimora e EBMT.
Obiettivi
Lo scopo del nostro lavoro è stato quello di stabilire l’incidenza di VOD/SOS nella nostra serie di pazienti, il tempo di diagnosi clinica, le migliori opzioni di trattamento in relazione alla gravità della malattia, l’efficacia di defibrotide trattamento per grave/forme molto gravi, e l’incidenza di insufficienza multiorgano (MOF).
Metodi
Pazienti
Nel periodo gennaio 2016-giugno 2019, 146 HSCT allogenico sono stati eseguiti presso la nostra Istituzione. L’età media dei pazienti era di 57 anni (intervallo 25-72) e il 52% di essi erano maschi. La malattia primaria era AML in 82 (56.1%), MDS in 33 (22,6%), ALL in 16 (10,9%), MM in 5 (3,4%), Mielofibrosi primaria o secondaria in 10 (6,8%). Lo stato di prestazione è stato buono (punteggio di Karnofsky ≥90) nell ‘ 80% di HSCT. Alla HSCT, 31 pazienti (21,2%) avevano avuto una precedente malattia epatica o un aumento dei livelli di alanina transaminasi (ALT) e 36 (24,6%) avevano alterato i test funzionali polmonari. Trentacinque HSCT provenivano da fratelli identici HLA, 55 da MUD e 35 da donatori di famiglia haplo-identici. Il regime di condizionamento era mieloablativo o RIC a seconda dell’età e delle comorbilità dei pazienti. La fonte di cellule staminali era BM in 36 (24.6%) pazienti, cellule staminali ematopoietiche periferiche in 109 (74,6%) e sangue cordonale in uno. La prophyaxis acuta standard di GVHD ha consistito di Cylosporine A (CsA) e breve methotrexate o CsA e micofenolate mofetyl in haplo-trapianti.
Definizione, classificazione e trattamento di VOD
La diagnosi e la classificazione di VOD/SOS erano basate sui criteri di Seattle, Baltimora e EBMT. La disfunzione renale è stata definita come valore sierico di creatinina ≥3x al basale, clearance della creatinina o velocità di filtrazione glomerulare diminuita a ≤40% del basale o dipendenza da dialisi a causa di VOD/SOS. La disfunzione polmonare è stata definita come saturazione di ossigeno ≤90% nell’aria ambiente, requisito per l’ossigeno supplementare per mantenere la saturazione di ossigeno ≥90% o dipendenza del ventilatore non dovuta all’infezione. L’eco-tomografia dell’addome è stata eseguita in tutti i pazienti per valutare la presenza di ascite. I pazienti che hanno una malattia epatica pre-trapianto o un aumento dei livelli di ALT hanno ricevuto acido ursodesossicolico (UDCA) come profilassi farmacologica
Risultati
Nella nostra serie VOD/SOS si sono verificati in 22/146 pazienti (15,0%) secondo i criteri di Seattle e in 13 (8.9%) secondo i criteri di Baltimora e la recente scala EBMT. Il tempo mediano allo sviluppo di VOD / SOS è stato di 7 giorni dopo l’HSCT (intervallo 0-18). Sulla base della scala EBMT proposta per la classificazione, 9 pazienti sono stati classificati come lievi VOD / SOS, uno come moderato, 11 come grave e uno come molto grave. Gli organi bersaglio VOD / SOS erano il fegato in 6 pazienti, il fegato e il polmone in 6 e il polmone in uno. Il trattamento con defibrotide (6,25/kg/die per 21 giorni) è stato prontamente iniziato in 12 pazienti incluso il caso con forma moderata di VOD / SOS e ritardato di 23 giorni in un paziente. Progressione VOD / SOS si è verificata in 7 pazienti: uno si è evoluto da una forma lieve a una grave e 6 da una grave a una forma molto grave. Il trattamento con defibrotide ha indotto una risposta in 10 pazienti: 8 hanno ottenuto una risposta completa e 2 una risposta parziale. Tuttavia, questi ultimi due pazienti sono morti per una sindrome da microangiopatia trombotica tre e quattro mesi dopo il trapianto. I restanti 3 pazienti, incluso il caso con un avvio ritardato del defibrotide, hanno manifestato un’insufficienza multiorgano (MOF) che era stata preceduta da un fegato (un caso) e da un polmone VOD/SOS (due casi). È interessante notare che il paziente con un VOD/SOS epatico aveva mostrato una grave disfunzione epatica durante il work-up pre-trapianto e i restanti due con un VOD/SOS polmonare una grave disfunzione polmonare durante il work-up pre-trapianto.
Conclusioni
Nella nostra serie l’incidenza di VOD/SOS è simile a quella riportata dalla letteratura; il coinvolgimento di due organi predice un alto rischio di evoluzione di MOF; UDCA è la terapia di scelta per VOD/SOS lievi; il defibrotide, specialmente se prontamente avviato, è molto efficace nell’indurre la risoluzione di VOD/SOS.
Nessun conflitto di interessi rilevante da dichiarare.