Peri Cuffing in Malattie Infiammatorie Intestinali: Mistero a Stelle e Strisce

Per l’Editor:

colangite sclerosante primitiva (PSC), pericholangitis, calcoli biliari, e di epatite cronica sono comuni patologie epatobiliari osservato in associazione con malattia infiammatoria intestinale (IBD). Il polsino periportale ricco di eco (ErPC) costituisce un raro fenomeno ultrasonografico caratterizzato da un rivestimento periportale del fegato, noto anche come “fenomeno del cielo stellato fisso” a causa del suo aspetto distintivo simile a “stelle” e “strisce.”1 Casi di ErPC sono stati descritti in una varietà di condizioni come epatite, IBD e trapianti di fegato.1 In precedenza, abbiamo valutato 10.500 esami ecografici per il polsino periportale e valutato le diagnosi cliniche associate. Sorprendentemente, l’ErPC si è verificato più frequentemente nei pazienti con malattia di Crohn (CD) e colite ulcerosa (UC).2 Sorprendentemente, l’eziopatogenesi di ErPC è del tutto sconosciuta in IBD e il fenomeno ecografico non è stato analizzato da altre modalità di imaging prima. Un’ipotesi attuale è che l’ErPC si verifichi a causa dell’aumento relativo dei riflettori dell’eco causato dal fluido linfatico che ostruisce il tessuto areolare periportale, come osservato nei trapianti di fegato o nell’epatite grave; tuttavia, l’ErPC può anche essere il risultato di un’infiammazione epatica extraintestinale in IBD con conseguente zone periportali di maggiore ecogenicità. Figura 1 visualizza l’aspetto ecografico tipico di ErPC in IBD.

Qui abbiamo analizzato sistematicamente per la prima volta 4 pazienti con IBD (2 CD, 2 UC, 2 maschi, 2 femmine; età media: 41 anni) e ErPC mediante risonanza magnetica (MRI) / colangiopancreatografia a risonanza magnetica( MRCP), ecografia a contrasto (CEUS) e test sierologici per far luce su questo raro fenomeno ecografico. Inizialmente, ErPC è stato scoperto mediante ecografia addominale di routine nella nostra clinica ambulatoriale IBD. In tutti i pazienti, i test di funzionalità epatica hanno mostrato risultati normali e sono state escluse epatite A, B e C, epatite autoimmune e cirrosi biliare primaria (PBC). Al momento dell’imaging addominale, l’ErPC non era associato a riacutizzazioni acute dell’infiammazione intestinale, come evidenziato dai punteggi CDAI (Low and Medium Crohn’s Disease Activity Index) (media: 140). Dopo la rilevazione ecografica dell’ErPC, i pazienti sono stati valutati mediante RM/MRCP. Per il PSC, i tipici risultati morfologici sull’MRCP includono irregolarità luminali segmentali multiple, con stenosi alternate a dilatazioni (“bordatura”) e attenuazioni del dotto biliare periferico (“potatura”). Al contrario, le lesioni periportali a bassa intensità del segnale (“segno di alone periportale”) su MRI/MRCP ponderati per T2 sono causate da edema periportale o accumulo di liquido linfatico periportale e sono state recentemente riportate in pazienti con PBC e altre condizioni epatobiliari.3 È interessante notare che i risultati di MRI / MRCP di tutti e 4 i pazienti con ErPC confermato all’ecografia non hanno mostrato caratteristiche patologiche dell’albero biliare intraepatico ed extraepatico, escludendo così il PSC attivo e l’accumulo di liquido periportale. CEUS con mezzo di contrasto microbolle (Sonovue, Bracco, Milano, Italia) ha mostrato un miglioramento del contrasto ipoecogeno aspecifico sia nella fase arteriosa (5-30 secondi) che nella fase parenchimale (3-5 minuti), sostenendo ulteriormente l’assenza di raccolta del liquido periportale. Sorprendentemente, gli anticorpi citoplasmatici antineutrofili perinucleari (p-ANCA) ma non l’ANCA citoplasmatica (c-ANCA) erano marcatamente elevati in tutti e 4 i pazienti (titoli compresi tra 1:40-1:600), suggerendo un possibile ruolo dell’ErPC nello sviluppo di disturbi infiammatori epatici autoimmuni/immuno-mediati. Curiosamente, gli esami di follow-up ecografici nei nostri pazienti 4 hanno rivelato che l’ErPC è completamente scomparso dopo poche settimane per riapparire dopo diverse settimane. Questa natura “on-and-off” di ErPC, titoli positivi di p-ANCA, e il fatto che l’edema periportale e l’ostruzione del fluido linfatico potrebbero essere esclusi da MRI/MRCP e CEUS ci ha spinto a ipotizzare che l’ErPC derivi da un traffico aberrante di linfociti della mucosa al tratto portale del fegato attraverso la circolazione enteroepatica. Sebbene vi sia ancora una scarsità di dati sperimentali, il ruolo di tale via linfocitaria enteroepatica è molto dibattuto nella patogenesi delle complicanze extraintestinali nella IBD.4 Per PSC, che è associato con IBD in fino a 85%, l’ipotesi è stata formulata che la distruzione dei dotti biliari è mediata da cellule T di memoria longeva originariamente attivate nell’intestino e reclutate nel fegato a causa dell’espressione indotta dall’infiammazione di chemochine e molecole di adesione. La prima evidenza di tale paradigma è fornita da dati recenti che mostrano che l’indirizzo mucoso dell’intestino-homing nell’adesione cellulare molecule-1 (MAdCAM-1) e CCL25 sono rilevati nell’endotelio epatico di PSC, mentre in circostanze normali l’espressione di queste molecole è limitata all’intestino.5,6 Inoltre, diversi modelli murini di IBD come il topo SAMP-1/Yit e il topo carente di IL-2ra (CD25) hanno recentemente dimostrato di sviluppare non solo colite ma anche infiammazione biliare che assomiglia molto alle caratteristiche istologiche della cirrosi biliare primaria.7,8

Per concludere, ErPC è un fenomeno ecografico raro che è frequentemente associato con IBD. Qui abbiamo analizzato sistematicamente per la prima volta 4 pazienti con ErPC e IBD e identificato una periportite non colestatica, p-ANCA positiva, “on-and-off” che è rilevabile solo mediante ecografia addominale. Suggeriamo l’homing dei linfociti attraverso l’asse intestino-fegato come patomeccanismo per il fenomeno osservato. Tuttavia, a causa dei normali test di funzionalità epatica e dei risultati di risonanza magnetica/MRCP senza incidenti, le biopsie epatiche non erano giustificate. Pertanto, solo il follow-up a lungo termine e le analisi istologiche e molecolari dettagliate dei campioni di biopsia epatica sveleranno completamente il “mistero di stelle e strisce” nella IBD.